Martes 13 de diciembre 2016

Hola   Hoy es el último PBL del año 2016.

Les deseo a todos una muy feliz navidad y mucha alegría, salud y prosperidad en el año 2017.

Martha tiene 68 años y está en su tercer día postoperatorio de un reemplazo total de cadera derecha,  como antecedente sufre de insomnio, es hipertensa controlada con losartan. Es hipotiroidea.  Además es obesa.  Hace 10 años tuvo una depresión mayor luego del fallecimiento de su esposo.

El manejo analgésico de esta cirugía ha sido difícil. Ha estado con una PCA de MORFINA la cual usa en forma adecuada. Ha consumido entre 13 a 15 mg por día. Además recibe acetaminofen 3 gramos por día. No ha dormido bien desde el día anterior a la cirugía ya que no le ha sido formulado el zolpidem que toma con regularidad.

Hoy al visitarla me dijo que anoche estuvo muy intranquila, manifiesta haber visto a su esposo en la habitación. La enfermera manifiesta que intentó arrancarse la veniclisis. De esto último la paciente no se acuerda.

1. Cual es el problema y cual su impacto en la paciente
2. Como se debe evaluar
3. Como se debe manejar ?
4. Que propuestas tiene para el manejo analgésico desde ese momento ?

Martes 6 de diciembre 2016

Las diferentes guías de manejo de dolor neuropático (americanas, europeas, canadienses, etc etc) identifican como primera línea de manejo a los llamados "Gabapentinoides" haciendo referencia a 2 medicamentos : gabapentina y pregabalina.

Sin embargo son dos medicamentos diferentes con propiedades farmacológicas diferentes.

Hoy vamos a revisar los aspectos farmacológicos de estos medicamentos y su papel en la guía de manejo de dolor neuropático americana.

El análisis debe hacerse comparativo entre esos dos Medicamentos.

Nos vemos.

Martes 29 de Noviembre

Hoy no tendremos PBL 

MARTES 22 DE NOVIEMBRE 2016.

MARCELA ES UNA PACIENTE DE 61 AÑOS QUIEN PRESENTA UN  CUADRO DE DOLOR DE 20 DIAS DE EVOLUCION POR LO CUAL SE ENCUENTRA HOSPITALIZADA POR MEDICINA INTERNA. 

TIENEN UN ANTECEDENTE DE LINFOMA NO HODKING EN EL 2013 Y COLON IRRITABLE. NIEGA OTROS ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA. 

EL DOLOR ES TIPO QUEMADURA Y CORRIENTAZO LOCALIZADO EN HEMICARA DERECHA EN REGION TEMPORAL, PABELLON AURICULAR DERECHO, REGION OCULAR Y PERIOCULAR CON EPIFORA Y FOTOFOBIA, PRESENTA ALODINEA EN CUERO CABELLUDO EN REGION TEMPOROPARIETAL DERECHO. 

EL DOLOR ES FLUCTIANTE Y SE ASOCIADO A HIPOESTESIA CON INTENSIDAD MAXIMA DE 9/10

ESTE CUADRO SE ACOMPAÑO DE UNAS LESIONES VESICULARES EN LA REGION MALAR.   MANIFIESTA QUE UN COMPONENTE QUE DESENCADENA LAS CRISIS DE DOLOR ES LA LUZ.   SUS CRISIS DE DOLOR SON DE PREDOMINIO NOCTURNO.  NO MANIFIESTA ALTERACIONES EN LA AGUDEZA VISUAL. 

1. CUAL ES EL PROBLEMA

2. CUAL ES LA FISIOPATOLOGIA DE ESTE CUADRO

3.  CUAL ES SU MANEJO FARMACOLOGICO. 

Noviembre 15

Muchas gracias a todos mis estudiantes, a Carlos Morales y Glorita por tantas atenciones en mi cumpleaños 

Martes 8 de noviembre 2016

Isaura es una paciente de 76 años quien hoy fue sometida a una  osteosíntesis de la cadera derecha por una fractura al caerse hoy en su casa.

Tiene como antecedentes de importancia hipertensión, hipotiroidismo y dolor crónico. 

Hace 12 años tuvo una fractura de húmero y por lo cual fue intervenida en tres oportunidades el manejo analgésico inicial fue muy difícil y requería dosis altas de opioides. A la paciente se le prescribió acetaminofén hidrocodona 500/5 mg para ser tomado cada seis horas sin embargo en forma repetida la paciente incrementaba la dosis pese a informarse que el componente acetaminofén podría ser tóxico para su hígado. Esta conducta persistió por varios meses. Una vez fue llevada a urgencias por sus hijas que informaron que la paciente se había tomado 10 tabletas de este medicamento asociado a acetaminofén. La paciente no presentó toxicidad y sólo tuvo efectos adversos atribuibles al opioide. 

Se solicitó valoración por psiquiatría y se decidió iniciar manejo con Oxicodona 10 mg cada 12 horas con el objeto de disminuir la carga de acetaminofén. Posteriormente se incrementó la dosis a 20 mg cada 12 horas. La paciente fue manejado durante cerca de tres años por otro grupo de Clinica De Dolor.  En una nueva consulta se encontró que la paciente estaba tomando 20 mg cada cuatro a seis horas. Esta formulación no fue realizada por sus médicos y sus hijas compraban parte del medicamento en el mercado negro. 

Para el presente la paciente estaba tomando 20 mg de oxicodona cada seis horas. 

Usted es llamado para realizar el manejo anestésico y analgésico de esta paciente. 

  1. Cuál es el problema.

1. Busca las definiciones que describan el trastorno que la paciente.
2. Cuál podría ser el manejo anestésico y analgésico óptimo ese tipo de pacientes ?
3. Cuál es la capacidad adictiva de la oxicodona ? Que otros opioides podría ser una opción en esta paciente? 

Primero de noviembre 2016

Como parte de la preparación para la reunión del departamento de Anestesia de mañana vamos a revisar los aspectos farmacológicos de los analgésicos en la paciente en lactancia. 

Nos enfocaremos en analgesia post cesárea. 

Nos vemos 

Martes 25 de Octubre 2016

YSAngela es una paciente de 67 años quien hoy fue sometida a un reemplazo total de cadera derecha por una artrosis sintomática. 

Tiene como antecedente de importancia hipotiroidismo y náuseas y vómito en 4 antecedentes quirúrgicos ortopédicos. En uno de esos episodios presentó efectos adversos a el ondasetrón consistentes en cefalea malestar e incremento de las náuseas. 

Hoy recibió anestesia general balanceada con sevofluorano y remifentanil. Tuvo una dosis de 20 mg de ketamine y 1,6 mg de hidromorfona como transición. Recibió 8 mg de dexametasona.

Se encuentra en recuperación.  

1. Cuál es problema ? 
2. Que técnica anestésica podría ser considerada la mejor !   Que estudio justifica esta respuesta 
3. Manejo analgésico 
4. Profilaxis antiemética
5. Manejo de emesis ya establecida.

Lectura recomendad https://app.box.com/s/z0qwpzyf476wbuu5phpwg48uw1ne2sli

Martes 18 de octubre 2016

Julia  tiene 65 años y fue sometida a una apendicectomía laparoscópica. Es una diabética tipo II y además tiene una enfermedad acidopéptica la cual no requiere manejo en la actualidad. Niega algún otro antecedente de importancia. Fue operada en otra institución en donde el manejo analgésico está protocolizado. Todos los pacientes en el post-operatorio reciben 5 mg de morfina y 2 gramos de dipirona cada 6 horas.  Los pacientes pueden solicitar dosis extras de 1 mg de Morfina.  Con este manejo analgésico Julia obtiene adecuado control del dolor, no presenta efectos secundarios. 

1. Qué opina acerca del manejo analgésico ? 

2. Con qué otros nombres se conoce a la Dipirona ? 

3. Porque razón no está aprobado para su uso por la FDA ? 

4. Según el Invima  como se debe utilizar en Colombia? 

5. Cuál es su mecanismo de acción ? Aspectos farmacológicos de importancia. 

6. Cuál es su seguridad cardiovascular, gástrica, hepática, renal y hematológica ? 

7. Sustente sus respuestas. 

Martes 11 de octubre 2016

Hola,  en este martes vamos a revisar la farmacología y usos clínicos de la Brupenorfina. 

Al final de la reunión debemos saber cuales son sus mecanismos de acción

Que pasa cuando se administra en combinación con Morfina ? 

Que pasa si se le agrega naloxona ? 

Que estudios clínicos justifican su uso ? 

Nos vemos 

Iasp yokohama Japan 2016

Martes 20 de Septiembre

Aprovechando que hemos tenido en estas 3 semanas 2 pacientes femeninas que cumplen los criterios diagnósticos de Budapest para Síndrome Doloroso Regional Complejo tipo I,  vamos a revisar las estrategias de manejo basadas en la mejor evidencia disponible para el manejo INTERVERNCIONISTA  de esta entidad. 

Nos vemos 

MARTES 13 DE SEPTIEMBRE 2016

HOLA.  EN ESTA FECHA NO TENDREMOS REUNION.

PARA EL 20 VAMOS A HABLAR DE ANALGESIA PERIDURAL POSTOPERATORIA

SALUDOS

Martes 6 de septiembre del 2016

Aprovechando que hemos tenido en estas 3 semanas 2 pacientes femeninas que cumplen los criterios diagnósticos de Budapest para Síndrome Doloroso Regional Complejo tipo I,  vamos a revisar las estrategias de manejo basadas en la mejor evidencia disponible para el manejo FARMACOLÓGICO de esta entidad. 

Nos vemos 

Martes 30 de Agosto 2016

Vamos a continuar con el caso clínico de la semana pasada sobre Andrés el paciente con la neoplasia pancreática. Luego de una junta médica hemos decidido realizarle unas neurolisis guiada por tomografía del plejo celiaco. 

1. Cuáles son las bases anatómicas que se deben tener cuando se va a realizar este tipo de procedimiento. 

2.  Qué tipo de técnicas están descritas cuáles son sus ventajas y desventajas.

4.  Que debe esperar Andrés una vez se le realice este procedimiento.

Imágenes que pueden ayudar. 

Martes 23 de Agosto 2016

Andrés es un médico de 56 años.  Tiene antecedente de hipotiroidosmo y de una pancreatitis hace 20 años.   Desde hace 2 meses ha presentado dolor lumbar alto. El dolor es tipo presión no irradia y lo considera como tolerable.  Hace  2 semanas nota que su abdomen esta globoso, no doloroso, pero con un malestar epigástrico. 

Consulta a un gastroenterólogo quien solicita imágenes diagnósticas.  Tiene una masa de cabeza de páncreas, un compromiso importante ganglionar y unas metástasis hepaticas. No le han realizado una biopsia. 

Asiste a su consulta ya que siendo médico conoce de la asociación de esta patología con dolor severo. Desea iniciar un tratamiento lo antes posible. 

1. Cuál es el problema ? 

2. De qué tipo de patología estamos hablando ? 

3. Cuál es el curso natural de la enfermedad y de sus síntomas ? 

4. Que s ele puede ofrecer como plan de manejo analgésico ? 

Lunes 16 de Agosto 2016

Felipe tiene 40 años. Hace 2 días fue arrollado por un automotor cuando intentaba cruzar una autopista.  Presentó un trauma cráneo encefálico severo, trauma cerrado de tórax y abdomen. Tiene múltiples fracturas: clavícula derecha, húmero derecho, 6 arcos costales derechos. Fémur izquierdo. Ha sido pasado a cirugía en 4 oportunidades  para el manejo ortopédico de las fracturas.   Se encuentra con soporte inotropica con noradrenalina, soporte ventilatorio con bajos requerimientos. Sedado con dexmedetomidina y fentanyl.

Está en plan de extubacion, sin embargo siempre que disminuyen la sedación se agita y no presenta una mecánica ventilatorio adecuada. Si Glasgow es de 9. 

Clinica de dolor le pone una peridural torácica alta en T6 para proporcionar analgesia regional que favorezca su extubación.  Sin embargo, esta estrategia no ha modificado su conducta. 

1. Identifique los problemas 

2. Cuál es la utilidad y seguridad  de una peridural en este contexto. Como establecer que si está en el espacio peridural y que su funcionamiento es adecuado ? 

3. Como se puede medir la cantidad de dolor que tiene este paciente ? 

4. Hay alguna escala fisiológica, paraclínica u observacional que se utilice en estos pacientes para evaluar eficazmente el dolor?

Estos son los dos documentos que mencione en el PBL. Se los recomiendo. Obligatoriamente habrá un cambio en la forma como se evaluará el dolor en los pacientes crónicos.

Campbell, The fifth vital sign revisited. PAIN 2016

Sullivan and Ballantyne Must we reduce pain intensity to treat chronic pain? PAIN 2016

Martes 19 2016

Hola. 

Este día no me encuentro en la ciudad, por este motivo no habrá martes de dolor. 

Nos vemos en 8 días cuando vamos a continuar y terminar las vías de dolor 

Así va. Martes de dolor.

De Mayo del 2010 a Mayo del 2016 así se han distribuido geográficamente las visitas a este blog 

Martes 12 de Julio 2016

Hola.

Vamos a revisar las vías del dolor de una forma muy detallada.  Se revisará de periférico a central. Solo vías ascendentes hasta la primera sinapsis (incluida). 

Este tema lo hemos desarrollado  varias veces. 

Utilicen  ayudas audiovisuales, 

Por ejemplo pueden ver las entradas de una de las reuniones pasadas:  

martesdedolor vías de dolor

Martes de dolor. Martes 5 de Julio 2016

Jose es un paciente de 48 años. Arquitecto. Es deportista y no tiene antecedentes médicos de importancia. 

Hace 3 meses empezó a tener una cefalea temporal izquierda no pulsátil. Por este motivo asistió en 2 oportunidades a urgencias en donde luego de evidenciar un examen neurologico normal, lo manejaron con diclofenaco 75mg con lo que resuelve los síntomas por un periodo limitado de tiempo. 

Consulta a un neurólogo quien solicita una resonancia magnética nuclear que mostró un glioblastoma temporal izquierdo.   

Esta mañana fue llevado a cirugía, una craneotomía temporal izquierda.    Recibió anestesia general total endovenosa con dexmedetomidina (TRIVA). 

Posterior a la inducción fue sometido a una bloqueo de cuero cabelludo con levobupiovacaina al 0,375% y lidocaina al 1% CE. 

Recibió 1 gramo intravenoso de acetaminofén.   

La cirugía sigue un curso normal, sin alteraciones hemodinámicas, con un sangrado controlado. El tiempo quirúrgico fue 6 horas. 

Al finalizar la cirugía se administró 75mg de diclofenaco. 

Recibió ondasetrón 4 mg y omeprazol 40mg. 

Es extubado en salas de cirugía.  

Es trasladado a la UCI quirúrgica en donde llega manifestando dolor severo 9/10.  Su tensión arterial está en 170/100 su frecuencia cardiaca es 108 por minuto. 

Una bienvenida al grupo de Neuoanestesia quienes enriquecerán con su presencia este PBL. 

1. Identifique los problemas del paciente. 

2. Cuales son las fuentes de nocicepción en este tipo de cirugía

3. Cuál es el papel de las técnicas regionales en el manejo analgésico. Cuál es la técnica recomendada para este bloqueo. 

4. Cuál es el nivel de recomendación del uso de AINES en ese tipo de pacientes

5. Cuál es el estado de recomendación del uso de opioides intra y postoperatorios. 

Por favor, referencia sus respuestas . 

No traiga presentaciones en Power Point. No es una charla magistral.

Si piensa que un diagrama, gráfico o fotografía  facilita su explicación por favor envíemelo al correo.  

CARLOSGUERREROMD@ME.COM

Martes 28 de Junio 2016

Adriana es una paciente de 40 años.  Es ama de casa y no tiene antecedentes médicos diferentes al que motiva esta visita a su consultorio. 

Manifiesta que desde que es adolescente generalmente en la época del año cercana a Semana Santa presenta dolor de cabeza severos. Ha tenido años en los que no los presenta. 

En este momento se encuentra sin dolor, pero manifiesta que está en la época en la que la mayoría de las noches presenta crisis de dolor severo hemicraneal derecho, que tiene un énfasis en la región periorbitaria. El examen físico neurológico es normal. 

Estas crisis duran cerca de media hora, son severas 10/10.  Dice que el ojo se hincha y se pone rojo. 

Las crisis de dolor la ponen muy nerviosa e intranquila.   De hecho ha tenido ataques de pánico asociados. 

En el pasado ha tenido muchos analgésicos pero recuerda especialmente amitriptilina, pregabalina, verapamilo, cortisona y sumatriptian.   Nunca le han hecho un bloqueo. 

Está siendo manejada con Litio 600mg al día y para las crisis usa un medicamento llamado Cafergot y se pone una cánula de oxígeno lo cual no está sirviendo. Muchas veces se inyecta diferentes AINES. 

Esta deprimida y asiste a su consulta solicitando ayuda. Ha pensado en quitarse la vida. 

1. Cuál es el problema. 

2. Como se clasifica este tipo de cefalea. Que sistema de clasificación propone

3. Que esquema de tratamiento estructurado, basado en la evidencia propone. 

Why Should I Take the FIPP Examination?

Philippe Mavrocordatos MD, FIPP WIP Honorary Secretary Lausanne, Switzerland

Dear Friends, I was recently asked what I would say to someone who was considering taking the FIPP Examination.  When I took my FIPP exam in 2007, I already had 10 years of interventional pain practice, excellent training, and felt quite confident in my daily routine.  By chance, I met some colleagues who suggested me to take the FIPP exam. I did not feel I really needed it, but found the idea interesting.  Well, I didn't know how much this exam would change my professional life.

Locally, my daily practice improved significantly. The FIPP certification made me feel more confident, I was up to date with my readings and also with my techniques.. Interestingly, it also had an important impact on my referrals, as local physicians knew they had a real specialist to talk to and not just another anesthesiologist doing pain. Nationally, it helped me build up our interventional pain society, and I based our post-graduate education on clear and validated criteria to set up and develop the pain specialty. I also knew I could count on the support of my FIPP peers for questions and exchanges. Internationally, it was probably for me the biggest surprise. I got invited to teach, and to examine colleagues who now are close friends, people with whom I have frequent exchanges. We have common projects and learn from each other. For me, the FIPP exam and the WIP organization in general changed my understanding of pain and made me a part of a worldwide network; I now feel part of this professional family! I hope these words will encourage you to study for and take the FIPP Examination in the near future. It changed my life, and will change yours as well! Cheers, philippe For more details about the examination, including sample MCQs and recommended references, please review the FIPP Information Bulletin, available in PDF format at http://bit.ly/fippinfo16.  To apply for the examination, please visit the online application system at http://bit.ly/fippapp.

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Martes 21 de JUNIO 2016

Como han podido notar, hay una avalancha de información sobre lo que es llamado la epidemia de opioides. ( previamente, varias entradas de este blog han hecho referencia a este tema) .    

La situación es tan compleja en los Estados Unidos,  que su gobierno reconoce que hay más muertes por sobredosis de opioides que por accidentes de tránsito.  Desafortunadamente no tenemos datos de la situación en Colombia. 

Esta situación favorece el desarrollo e impulso de todas las intervenciones analgésicas que son ahorradoras o "reemplazadoras"  de opioides.   Una de estas intervenciones es el desarrollo de nuevos medicamentos como por ejemplo los anestésicos locales de depósito con vidas medias más largas. 

1. Identifique el problema que está detrás de las afirmaciones anteriores. 

2. Que estrategias de ahorro de opioides conoce ? 

3. Explique la farmacología de la bupivacaina liposomal. Que estudios justifican su uso ? En qué situaciones está indicado ? 

MEDSCAPE. America we have a Problem. Solving the opioid overdose epidemic

Alex Cahana, MD | Disclosures

The Current State of the Opioid Abuse Epidemic

Two Princeton economists startled Americans recently when they reported that between 1999 and 2013, white middle-aged men and women in the United States, especially those with a high school education, were dying at an increasing rate from prescription and illegal drug overdose, alcohol and liver-related disease, and suicide.[1] Such results are not news to those engaged in day-to-day patient care; to those patients who continue to endure debilitating pain and chronic disease; or to those who have buried a loved one from a drug or alcohol overdose. Fortunately, there is the impression that finally the government and media are paying attention to this national epidemic.[2] 

Presidential candidates are sharing personal stories of pain and loss and thus diminishing the stigma associated with pain, depression, posttraumatic stress, and addiction. The President's first mention of healthcare in his final State of the Union Address was about the crushing problem of drug abuse. In February 2016, Obama announced his plans to invest over $1.1 billion in the next 2 years to expand access to treatment for prescription drug abuse and heroin use, improve access to the overdose-reversal drug naloxone for first responders, and support targeted enforcement activities.[3] 

The Princeton study also forces us to recognize that drug abuse is not a malady afflicting only poor, minority, inner-city communities but rather is an across-the-country phenomenon, affecting rural white adults in particular.[1] Of note, this mortality trend countering the declining death rates from other chronic diseases demonstrates that the undertreatment of pain among minorities has inadvertently "protected" them from overdose, thus reducing a decades-long death rate gap between white and nonwhite patients. These realizations are driving bipartisan support in Washington that is reflected in the Comprehensive Addiction and Recovery Act (CARA), intended to revise punitive drug policies, promote best medical practices, and strengthen data sharing among states' prescription drug monitoring programs.[4] 

But are these laudable and necessary efforts the right way to go? Will increased access to care for those already harmed by addiction, addressing the enduring shortfalls in prescriber education, and research into alternative abuse-deterrent medications actually reverse this deadly epidemic?

The short answer is maybe but probably not without more initiative. Why so?

A Social Problem, Not Just a Medical Issue

First, researchers are struggling to understand why white individuals, in particular, are doing so poorly with drug abuse. Although there are no definite answers, many speculate that this cohort of patients suffers, in addition to social and economic isolation, from acute job loss. It is known that poverty, stress, and lack of social support are independent risk factors for opioid abuse. Similarly, job loss per se has been found to increase the risk for cardiovascular disease (CVD) and death.[5] Of note, recession alone does not increase CVD mortality; however, when recession is associated with job loss, heart attacks, strokes, and deaths rise. This suggests that increases in stress, despair, and possibly time spent engaging in related unhealthy behaviors often seen with financial insecurity (eg, physical inactivity, smoking, drinking, and drug abuse) may be culprits.

Second, and even more surprising, is that although awareness of the harms of opioid abuse is rising, the overwhelming majority of patients who survived an overdose continue to be prescribed high-dose opioids, often by the same prescriber.[6] It is easy to attribute these results to poor care, bad decisions, or sloppy prescribing, but it might be possible that many of the prescribers simply do not know that their patients are overdosing. Given the fact that there are no widespread systems in place to notify prescribers when overdoses occur, it is highly unlikely that prescribers will suddenly increase the level of medical supervision and care for these patients.

Third, the notion that there is a small group of prolific prescribers who are driving the opioid overdose epidemic is not accurate. The bulk of prescriptions are written by general practitioners trying to help patients with a broad array of health conditions. In fact, the distribution patterns of prescribing opioids among Medicare and Medicaid patients are no different from other drugs given for chronic diseases, where 10% of all drug prescribers account for 60% of all drug prescriptions.[7] These statistics would suggest that focusing on law enforcement, albeit merited, does not warrant significant additional resources to address improper prescribing at large.

Fourth, and most disappointing, is that despite a plethora of local, regional, state, and federal efforts to curb the overdose epidemic, things are actually getting worse. More people died from prescription and illicit drug overdoses over the past year than during any previous year on record.[8] Clearly, there is a need to do a better job in prescribing and intervening before prescription drug misuse or other substance use progresses to addiction. But are these responses a big enough step in the right direction?

Underassessment: The Overlooked Problem

The 18th century French philosopher Voltaire had many amusing quotes about medicine, such as: "common sense is not so common" and "the Art of Medicine consists of amusing the patient, while nature cures the disease." However, there is one quote in particular that is worth mentioning that might provide an overlooked solution for the overdose epidemic. Voltaire said (most probably after a dissatisfying encounter with his physician): "Doctors are men who prescribe medicines of which they know little, to cure diseases of which they know less, in human beings [of whom] they know nothing."[9] This statement is still relevant for current medical practice 250 years later, but is it still accurate?

Clearly the understanding of diseases and pharmacology have infinitely increased since Voltaire's era, a time when the concepts of infections and antibiotics were unimaginable, let alone unknown. Obviously we know much more about how to prescribe medicines and how to cure diseases, but what about knowing our patients? How well do healthcare providers know their patients nowadays; and how does this intimate, context-sensitive, and unbiased knowledge contribute to the decision to prescribe (or not) drugs? When was the last time a healthcare professional used an online multidimensional, patient-reported outcome tool during a routine office visit incorporating data on sleep, movement, and diet based on a wearable FitBit-like device? When was the last time a prescriber was able to show a patient a longitudinal treatment outcome on a dashboard in real time to justify continuing or stopping treatment?

If your answer is never, you probably understand that the problem of medicine in general, and pain medicine in particular, is not the over- or underprescription of opioids, or over- or undertreatment of anything, but rather a fundamental underassessment of complex physical conditions and nuanced life narratives.

So yes, $1 billion funding of appropriate, cost-effective treatments can be expected to help with the current epidemic, but in order to reduce and not just halt rising death rates, prescribers really need to get to know their patients, like Voltaire said. Beyond human contact, professionals need to start quantifying human social traits (ie, phenotypes) at every clinical encounter in addition to their routine use of lab tests and imaging. Insurance companies need to pay for this, so that lack of time will not be an excuse for not measuring behavior, and patients need to have this actionable information (ie, health data) available. Not measuring pain interference, mood, diet, activity, exercise, and sleep limits the understanding of the effects of any therapy and makes prescribers incapable of guiding patients and their families to cope with, and remove, the obstacles that deny them the health and wellbeing they seek.[10] 

References

Martes 14 de Junio. 2016

Hola, este día como antesala a la reunión del departamento de anestesia  del miércoles 15, vamos a discutir las estrategias de manejo analgésico para los pacientes sometidos a hepatectomia.   Por favor, hacer una búsqueda de la literatura actual para por der hacer en la reunión recomendaciones basadas en la evidencia.   Nos vemos 

Junio 7 del 2016

Felipe es un paciente de 52 años quien hace 4 días fue sometido a un reemplazo total de cadera.  Es un paciente con antecedente de obesidad y trastorno de ansiedad. 

Recibió anestesia general sin complicaciones y en el postoperatorio fue manejado por 72 horas con un sistema de analgesia controlado por el paciente de hidromorfona a dosis bajas. Como parte de el protocolo de analgesia multimodal recibió inicialmente acetaminofén 3 gramos por día  y en el último día acetaminofén con hidrocodona (20 mg- día). 

Hoy va a ser dado de alta del hospital, sin embargo el paciente le manifiesta que tiene dolor abdominal y sensación de ¨plenitud¨ abdominal.  Desde hace 5 días no presenta deposición pese a haberlo intentado en múltiples oportunidades.  Su abdomen es blando y depresible. Y manifiesta que en algunos viajes y situaciones de estrés laboral había tenido una situación similar. 

 La rehabilitación quirúrgica es adecuada. 

1. Cuál es el problema. 

2. Que definición aceptada explica este problema 

3. Cuál es la razón fisiopatológica de esta condición (llevar ilustraciones para explicarlos)

4. Que intervenciones profilácticas debieron haberse tenido en cuenta con este paciente. 

5. Cuál es el manejo mas adecuado 

6. Hacer un cuadro comparativo de los diferentes fármacos aprobados para esta condición que explique su farmacología. (Enviar a mi correo para subirlos al blog)

7. Cómo va a manejarlo (basado en el punto 6)

Saludos 

Nicolás Dussan hizo esta tabla : 

Andrés Obando mandó esta gráfica 

 

31 de Mayo 2016

Mañana no habrá reunión ya que el auditorio va hacer utilizado para los exámenes de los residentes de anestesia. Nos vemos en ocho días

Martes 16 de Mayo

Hola. Mañana vamos a revisar la nueva base de datos de la clínica del dolor y su funcionamiento. 

Los internos y estudiantes no deben asistir. 

Gracias 

Martes 10 de Mayo

Este día vamos a revisar los 2 proyectos de investigación que tiene los Fellows Ximena Beltran y Nicolás Dussan. 

Los residentes deben asistir. 

Los internos y estudiantes estan libres ! 

Nos vemos 

Martes 3 de Mayo.

Felipe tiene 27 años, es un médico que practica varios deportes.  Dese hace 6 meses ha tenido dolor en la cara anterior de su hombro derecho.  El dolor es intermitente. Se exacerba con el ejercicio y en las noches al dormir.   Su ortopedista le formuló terapia física y un AINE tópico. 

Un ultrasonido mostró una ruptura del manguito rotador.  

Hoy va a a ser operado por vía artroscópica y usted es el Anestesiólogo. 

1.Cual es su plan anestésico ? 

2. Cuales son las ventajas de una técnica regional ? 

3. Que técnica regional es la más apropiada ? 

4. Explique la técnica. 

Martes 26 de Abril 2016.

BAlberto es un paciente de 66 años.   Es Psicólogo y hace 8 años fue diagnosticado como diabético tipo 2.  Tiene antecedente de un infarto agudo del miocardio hace 15 años, hipertensión arterial de difícil manejo y depresión. 

Alberto es manejado crónicamente con amnlodipino, metoprolol , hidroclorotiazida,  metformina/ sitagliptina y aspirina. 

Aunque los síntomas depresivos son altos no acepta un tratamiento farmacológico. 

Desde hace 2 años decide ingresar en un programa en donde no sólo le controlan la dieta sino que hace actividad cardiovascular por más de  5 horas por semana.  Esto ha hecho que el control de las cifras de glicemia sean mucho mejores.  Su hemoblobina glicosilada es 6 y nunca ha requerido insulina. La depresión ha mejorado. 

Desde hace 3 meses, sin embargo, manifiesta que este programa no lo puede cumplir ya que presenta un dolor tipo punzadas ( como si lo chuzaran con agujas) en ambos pies. Desde los tobillos, en forma simétrica hacia distal. 

Este dolor es constante, incidental de predominio diurno y lo califica como 5/10. Ha incrementado su peso en 4 kilogramos. 

1. Cuál es el problema

2. En que pacientes se presenta

3. Que intervención preventiva hay descrita en la literatura ? 

4. Manejo basado en la evidencia. 

5. Cuál es su propuesta de manejo para Alberto. 

Martes 19 de abril

Cada día es más común que llegue a mi consultorio pacientes con dolor crónico que me solicitan que les formule marihuana ya sea en gotas cremas pastillas o incluso fumada. Los medios de comunicación han bombardeado a los pacientes sobre la posible legalización de su uso con fines medicinales. Hace menos de una semana el Invima autorizó el uso del Sativex  en Colombia. 

Revisaremos esta mañana las bases fisiológicas del canabis en el ámbito medicinal,  su mecanismo de acción analgésica. 

El miércoles en el desayuno del departamento hablaremos de la evidencia que soporta su uso. Haremos además  un recuento del marco legal en Colombia. 

Martes 12 de Abril 2016.

Andrea es una paciente de 52 años quien ingresa a Urgencias por presentar dolor lumbar de una semana de evolución con características de ardor y presión irradiado al gluteo derecho.  Niega irradiación a los miembros inferiores. El dolor es 8/10.  Se aumenta con el movimiento.  Es primer episodio.

La paciente refiere tambien que en los últimos días ha tenido un incremento muy importante de su sensación de tristeza. Tiene como antecedente de importancia una depresión mayor y un trastorno de ansiedad  que son manejados por psiquiatria con Venlafaxine y clonazepam desde hace 6 meses.  Tiene un trastorno del sueño por lo que su internista formuló trazodona antes de acostarse con muy buen resultado. Es hipotiroidea controlada. No tiene otros antecedentes médicos ni quirúrgicos de importancia.

 El medico de urgencias diagnostica una lumbagia mecánica y formula tramadol 50mg cada 6 horas con rescates de 30 mg.   La paciente presenta vómito con la primera dosis por lo que le formulan 10 mg de metoclopramida cada 8 horas, pero al no controlar el síntoma luego de una dosis le agregan 4mg de Ondasetron.   Finalmente el vómito se controla con 10 mg de haloperidol. 

Ud es llamado ya que la paciente presenta un cuadro de agitación y nerviosismo, escalofríos y temblor en las extremidades.  Llama la atención que su temperatura es 39 grados centígrados y que está diaforética. Su tensión fluctúa sin embargo tiende a la hipotensión. La paciente es trasladada a UCI intermedia. Durante su estadía no recibe ninguno de los medicamentos.   Los paraclínicos que les realizan descartan alguna alteración metabólica, infecciosa o endocrina .  A las 24 horas la paciente vuelve a estar asintomática. 

1.  Que le pasó a Andrea  ?
2.  Cuales Criterios diagnósticos utilizó ?
3. Como se maneja ?
4. Que  impacto potencial pudiera haber tenido sobre la paciente ?

Martes 5 de Abril 2016.

En 1994 Merck inicia los estudios en animales de una molécula llamada L748.731. Los resultados fueron tan buenos que era difícil de creerlo. En octubre de 1994 y comienzos de 1995 fue probada en humanos con el código MK 0966. El nombre comercial que se escogió fue Vioxx. 

En 1998, un año antes de que la FDA aprobara el uso en Estados Unidos del Vioxx (Rofecoxib), el Dr Gerome Groopman del colegio médico de Harvard, estaba convencido de que había encontrado una nueva clase "mágica" de súper aspirinas. De hecho posteriormente recibió los reconocimientos más altos que ofrece Harvard a sus médicos. Para ese momento era autor de 150 papeles científicos y además había ocupado altas posiciones en la FDA.  El mismo sufría de dolor Crónico secundario a una artritis y junto a Dorothy Hamill ( patinadora olímpica )  motivaron al público mediante a una brutal campaña publicitaria para fomentar el uso de estos medicamentos. (Ver http://youtu.be/MT-Knjo8Bn0) 

Merck con Vioxx y Pfizer con Celebrex comenzaron una batalla por un mercado que se sabe vendió 10 billones de dólares al año. 

Casi inmediatamente después del lanzamiento de Vioxx papeles científicos empezaron a reportar que estas "súper aspirinas" podían producir enfermedad cardiaca y muerte. En el 2004 Merck decide entonces retirar "voluntariamente" el Vioxx del mercado.  Ver vídeo 

1. Que es el Rofecoxib.  Que estudios preclinicos y clínicos antecedieron su lanzamiento. 

2. El patrón de toxicidad de este medicamento sobre el sistema cardiovascular es fisiopatológicamente causado por qué alteraciones ? 

3 Como eran demográficamente los pacientes que fueron víctima  de este medicamento ? A cuantos pacientes se cree que afectó y en que forma ? Que acciones legales se conocieron. 

4. Que estudios grandes debe mencionarse cuando se habla de Vioxx. 

5 En Colombia por cuánto tiempo se usó ? 

6 Que mensaje ético nos deja esta historia. 

Un vídeo para pensar....

Cualquier esfuerzo que haga para prevenir el abuso de opioides en mis pacientes vale la pena. 

Más personas mueren en Estados Unidos por una sobredosis de opioides que por accidentes de tránsito 

@healthforumnews

Martes 22 de Marzo 2016

Hola.  semana para meditar. 

No hay martes de dolor.  

Nos vemos en 8 días 

CDC Guideline for Prescribing opioids for chronic pain. 2016

Link:

 Dowell, D., Haegerich, T. M., & Chou, R. (2016). CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain—United States, 2016. Jama, 1–22. http://doi.org/10.1001/jama.2016.1464

Transcribo unas afirmaciones con las que inicia la guía. : 

1. El número de personas que experimentan dolor crónico es sustancial. La prevalencia estimada en Estados Unidos es del 11.2% de la población adulta. 

2. Los opioides son prescritos comúnmente para el manejo del dolor. Aproximadamente 3 al 4% de la población adulta en Estados Unidos fue prescrita para una terapia opioide prolongada. 

 3. Pocos estudios soportan la eficacia de los opioides a largo plazo.

4. Desde 1999 al 2014, más de 165000 personas fallecieron por una sobredosis asociada a un analgésico opioide en los Estados Unidos.

Hay más.......

Martes 15 de Marzo 2016

Federico es un paciente de 36 años previamente sano quien luego de un accidente automotor menor ( un taxi golpea su vehículo en lateral  derecho) presentó de inicio súbito un dolor 10/10 tipo quemonazo en la región anterior de su muslo izquierdo. 

El dolor es persistente y fluctúa de forma intermitente entre 6 y 10 cuando lo califica en una escala verbal análoga. 

Es llevado a urgencias en donde luego de canalizarlo lo manejan con 10 mg de oxicodona y 60 mg de lidocaina. 

Al examen se aprecia un paciente álgico, que no puede deambular por dolor.  Tiene alodinea dinámica en la cara anterior del muslo izquierdo. No parece tener un déficit motor. 

Se le realiza una radiografía de columna, pelvis y fémur los cuales son normales. 

Debido a la persistencia del dolor le realizan una resonancia magnética de muslo la cual es normal y posteriormente una resonancia magnética nuclear de columna que muestra una gran hernia L2L3 foraminal izquierda que presiona la raíz y el ganglio de la raíz dorsal. 

Con este diagnóstico se le inició manejo con betametasona intramuscular una dosis única y pregabalina 75 mg BID y tramadol 50 mg TID. Con este tratamiento a las 48 horas manifiesta una reducción de la intensidad del dolor en un 30%. 

Su ortopedista solicita a radiología que le realicen una inyección de esteroides foraminales en L2L3, el cual es realizado bajo TAC.  Durante el procedimiento que se realiza sin sedación al paciente se le inyecta 20 miligramos de metilprednisolona en 1 mililitro de bupivacaina. El paciente manifiesta súbitamente un dolor severo tipo corriente en ambos miembros inferiores. Posteriormente manifiesta que no siente nada desde la cintura para abajo.  No puede mover sus extremidades inferiores. 

1. Identifique el problema 

2. Que se debería hacer para prevenir este tipo de desenlaces. 

3. Como se maneja. 

5. Como les mencioné deben "dominar" la anatomía de la columna vertebral en especial de los forámenes (de cervical a sacro) 

Estas imágenes les pueden ayudar. 

BJM - Pubmed. 2016. TWO THIRDS OF CLINICAL TRIALS UNPUBLISHED TWO YEARS LATER

By Diana Swift 

Leading academic research centers are doing a poor and variable job of disseminating clinical trial results, according to a cross-sectional analysis published online February 17 in BMJ, and that is leading to serious information gaps and ethical lapses.

Despite there being moral and sometimes legal obligations to circulate results in the public domain, Ruijun Chen, MD, from the Department of Medicine, University of California, San Francisco, and colleagues found that just 29% of completed trials at 51 major research centers had been published 2 years after completion, and a mere 13% had submitted their results to ClinicalTrials.gov.

"There is no excuse for the fact that researchers are using resources and conducting experiments on humans, taking up their time and maybe exposing them to risk, and then failing to report the results. Why, is beyond me," corresponding author Harlan M. Krumholz, MD, a professor of medicine at Yale University, New Haven, Connecticut, told Medscape Medical News.

Delayed data dissemination denies healthcare providers and researchers crucial information. "If all the trial data had been made available in a timely way, then people would have realized the cardiovascular risks of Vioxx [Merck] 2 years before it was taken off the market in 2004," said Dr Krumholz, who coauthored a study of pooled trial data showing increased risk with the drug as early as 2000.

The researchers called for timely action to correct this lapse in commitment to the investigative mission and failure to follow through on the research process. "Additional tools and mechanisms are needed to rectify this lack of timely reporting and publication, as they impair the research enterprise and threaten to undermine evidence based clinical decision making," the authors write.

Identifying centers with at least 40 interventional trials registered on the national database ClinicalTrials.gov and having primary completion dates from October 2007 to September 2010, the investigators looked at the proportion of trials that either published results in peer-reviewed journals or reported them to ClinicalTrials.gov, both overall and within 24 months of completion.

They identified 4347 trials at the 51 centers, 23% of which enrolled more than 100 participants and 33.5% of which investigated cancers and other neoplasms. The studies varied widely in size, phase, design, masking, and randomization.

Overall, the results of 2892 (66.5%) of the trials had been disseminated (defined as published or reported on ClinicalTrials.gov) as of July 2014, with the findings of 1560 trials (35.9%) disseminated within 24 months of completion. In 25.7% of cases, more than 24 months had elapsed from completion to dissemination.

Across institutions, the proportion of trials that disseminated results within 24 months ranged from 16.2% (University of Nebraska) to 55.3% (University of Minnesota), and the proportion published within 24 months of completion extended from 10.8% (University of Nebraska) to 40.3% (Yale University). The overall range for results reported on ClinicalTrials.gov ran from 4.1% (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) to 55.4% (MD Anderson Cancer Center).

The overall rate of dissemination ran from 45.9% at the University of Nebraska to 76.7% at the universities of Minnesota and Rochester. There was also a more than twofold variation from 13.9 (University of California, Irvine) to 28.3 (Boston University) months in median time from study completion to publication or reporting.

Previous studies found similar suboptimal dissemination rates, with 25% to 50% of trials remaining unpublished several years after completion.

Dr Krumholz is at loss to understand the lapse in data sharing, which he considers immoral. "It's not hard to report your results. It only takes about an hour," he said. Nor does reporting to the national trial database jeopardize future publication in a peer-reviewed journal, he said. "Some studies are small, but you have to ask: If the results are not important enough to be reported, was the study important enough to be done? You should not have conducted the study if you can't provide timely results."

He noted that those with concerns about a drug could perhaps tap into trial results circuitously by checking relevant studies registered on ClinicalTrials.gov and asking the investigators directly to share their unreported data.

And although researchers do need adequate time to ensure accurate data, "some, inexplicably, never share their findings," Dr Krumholz said. In his view, less effort should be put into identifying reasons and more into rectifying the unjustifiable status quo: "We can spend our time understanding the causes, or we can just fix it."

Dr Krumholz and two coauthors are recipients of a research agreement from Johnson & Johnson (Janssen), through Yale University, to develop methods of clinical trial data sharing, and of contracts from the Centers for Medicare & Medicaid Services to develop and maintain performance measures that are used for public reporting. Dr Krumholz and one coauthor are recipients of a research agreement from Medtronic, through Yale University, to develop methods of clinical trial data sharing, and of a grant from the US Food and Drug Administration to develop methods for postmarket surveillance of medical devices. Dr Krumholz also chairs a cardiac scientific advisory board for UnitedHealth. The other authors have disclosed no relevant financial relationships. 

BMJ. Published online February 17, 2016

MUCHAS FOTOS DE LA CLINICA DE DOLOR

Pueden verlas haciendo click     Aquí

ASPECTOS FARMACOLOGICOS DE LOS ANALGESICOS EN LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA HEPATICA

v. 1.0. Marzo  2016

Desarrollado por los Doctores Luisa Aguirre, Julio Camelo y Felipe Arenas.
Fellows del programa de especialización en Manejo del Dolor y Cuidados Paliativos

Muchas gracias a los doctores por su colaboración.

Martes de dolor. Marzo 8 2016

Andrea tiene 47 años,  es deportista de alto rendimiento, campeona nacional de tiro  y entrenadora de la liga en modalidad pistola y rifle. Está separada hace 6 años, no tiene hijos y vive sola con su perro.

Pertenece al IDRD (Instituto Distrital de Recreación y Deporte), desde  hace 5 años y recibe beneficios médicos, nutricionales,  fisioterapéuticos y psicológicos gratis mientras tenga un desempeño alto en el deporte. 

Hace menos de 3 semanas comenzó con dolores agudos en su hombro derecho con el que sostiene la pistola. Reporta sentir dolor en sus entrenamientos cuando sube y baja el brazo. Le diagnostican tendinosis de supraespinoso y cambios artrósicos glenohumerales, el campeonato nacional se realizara en un mes en Cali Colombia. . 

Se mantiene diariamente con fisioterapia y entrenamiento exhaustivo. No toma analgésicos por temor a ser calificada como dopada.(doping) 

Al transcurrir el tiempo reporta aumento de su dolor que no puede subir el brazo derecho a más de 30 grados, y su rendimiento ha bajado un 10%. 

Es muy competitiva y muestra una baja tolerancia a las frustraciones.

Faltando 9 días para viajar a Cali le comentan que tiene que operarse y que en lo posible no podrá ir a nacionales por las condiciones físicas en las que está. 

¿Qué problemas se logran identificar?

¿Qué método NO farmacológico se implementaría?

¿Qué tratamiento le puede ofrecer?

Ha muerto el Maestro, Padre y Fundador del WIP, Prithvi Raj

http://youtu.be/xj9FNqeXPbg

Ha muerto Prithvi Raj, y el mundo que lucha contra el dolor llora en su despedida y sabe que será inolvidable y por sus enseñanzas, "inmortal", por su seriedad profesional sus testimonios irrefutables y por su calidez humana para extrañar.  

Prithvi Raj ha sido una de las personas más queridas y respetadas del mundo del dolor, del mundo de las universidades, de las sociedades científicas, investigador, académico, maestro y líder ejemplar, que desarrolló muchas técnicas que quedarán como parte de su enorme legado, autor de muchos libros, cientos de papers, que impulso la Sociedad Americana de Anestesia Regional, el proceso más respetado de Certificación y el World Institute of Pain, que junto a David Neeve lucho por el derecho de las personas a vivir sin dolor y junto a su socio del alma Gabor Racz llevaron la medicina del dolor intervencionista al más alto escalón de reconocimiento como ciencia.

Llora el mundo del dolor, y muchos médicos se sentirán extraviados por algún tiempo, sufrirán no poder ir a abrazarlo o a preguntarle algo cuando visiten los talleres de Racz y Heavner en Budapest, pero en algún momento las lágrimas se secarán y recordaran sus enseñanzas y su calidez e inflaran el pecho al decirle a sus pacientes y colegas o a discípulos que conocieron a Prithvi Raj, extraordinaria persona y maestro inspirador, que aprendieron de él y que algunos tienen una foto con él.

Desde las 6 de la mañana que Kris Vissers (Presidente del WIP) envío la triste comunicación se sucedieron innumerables testimonios que indican el impacto mundial de semejante pérdida.

El Mundo del dolor esta de Luto y da sus condolencias a la bella familia de Prithvi Raj y a todos aquellos que aman la medicina gracias a la impronta de estos maestros que gracias a Dios todavía existen....

Juan Carlos Flores

Prof Doctor en Medicina FIPP

Director CAIDBA EPP Award

Chairman Latin American Section World Institute of Pain

BIOGRAFÍA 

World Institute of Pain :: P. Prithvi Raj, M.D. 

P. Prithvi Raj, M.D.

1950 B.Sc. Presidency College, Madras, India. 1958 M.B.B.S. Government Medical College Mysore, India Dr. Raj has done extensive postgraduate work. He has held many positions in the medical field from house surgeon to Orthopedic Registrar in India and England. Dr. Raj did Rotating Internship in Connecticut and his Residency in Anesthesiology in Texas. He has also held positions in Anesthesiology in Norway, England, Texas, California, Ohio and Georgia. His last position before retiring was Professor of Anesthesiology and Co-Director of the International Pain Institute at Texas Tech University Health Sciences Center. He is past president of the World Institute of Pain and an active member of many other professional organizations and committees. In his professional career he has received the following certificates, fellowships and diplomas. 2005     American Board of Interventional Pain Physicians 2000     Fellow of Interventional Pain Practice (FIPP)Added Qualification in Pain Management - (ABA) 2003     Rectification 1992     Diplomate American Board of Pain Medicine (DABP) 1971     Diplomate American Board of Anesthesiology (DABA) 1968     Fellow in the Faculty of Anesthetists of The Royal College of Surgeons of England F.F.A.R.C.S.  1966     Fellow - American College of Anesthesiologists (FACA) Dr. Raj has earned numerous awards and honors and is listed in the “Best Doctors in America” in Chronic Pain Management. He has contributed to over 138 articles, edited numerous editorials, and is presently Editor-in-Chief (Emeritus) of Pain Practice. To add to his credits are twelve books, movies, videotapes, models and exhibits. During his professional career he has received the following significant honors and awards. 1980     Ray Robertazzi Memorial Lecture             "Organization and Purpose of Multi-disciplinary Pain Clinic"             New York State Medical Society             Annual Scientific Session 1990     The Gaston Labat Award, ASRA 1995     Nils Lofgren Award             Astra Pharmaceuticals             For Outstanding Contributions to the Field of Regional Anesthesia  1995     Distinguished Academician             Academy of Medicine             Singapore 1996     Clinician of the Congress             7th International Congress             The Pain Clinic             Istanbul, Turkey  2000     Carl Koller Award - ESRA 2001     Outstanding achievements in Regional Anesthesia & Pain Medicine worldwide.             TTUHSC             Department of Anesthesiology & Pain Management             Budapest, Hungary 2001     Honorary Member              Catalan Pain Society              Barcelona, Spain  2002     Career Excellence in Pain Medicine              American Neuromodulation Society              Orlando, Florida  2002     Honorary Member              The Israel pain Association              Tel-Aviv, Israel  2003     Premio Guido Moricca Award              Sardinia, Italy  2003     Lifetime Achievement Award             Foundations of Interventional Pain Management             San Diego, California 2004     Honorary Member              Turkish Society of Algology             Istanbul, Turkey 2005     Distinguished Service Award             ASRA             Toronto, Canada 2007     Traweek Lecture             TTUHSC             Lubbock, Texas 2007     Recipient of Founding Father's Medal             ASRA             Vancouver, Canada