Martes 3 de Agosto 2021

Jorge es un paciente de 82 años.   Hoy fue sometido a un reemplazo total de la cadera derecha en la Fundacion Santa Fe por una artrosis degenerativa que le produjo 3 años de dolor crónico y limitación funcional. Fué manejado con con acetaminofen + hidrocodona hasta 60 mg por día.   Es hipertenso y tiene un EPOC leve. 

Recibe anestesia espinal  con fentanyl y desfluorane.  Recibe un gramo de acetaminofén y 60 microgramos de dexmedetomidina. 

El cirujano realiza una infiltración periarticular con una mezcla realizada así: Bupivacaina con epinefrina 1:200000 30 mililitros, ketotolaco 30 mg y solución salína hasta completar 100 mililitros. 

El paciente está en recuperación manifiesta dolor 2/10. Está tranquilo y no tiene efectos secundarios 

Es manejado con acetaminofén 1 gramos 3 veces por día y una PCA de morfina a 0,5mg/5 min/5 mg.  Se le da de alta al tercer día postoperatorio con hidrocodona 15 mg al día. Pudo realizar la terapia física. 

1. Que opina del manejo analgésico  

3. Que evidencia soporta el uso de la infiltración periarticular en reemplazo articular de cadera ?  Cómo y cuando  se realiza ?

4.  Referencie sus respuestas 

6 de JULIO 2021

Vamos a tener la reunión que habíamos aplazado. 

Paula es una mujer de 32 años G2P1V1,  tiene actualmente un embarazo de 20 semanas, sin complicaciones. Tiene antecedentes de gastritis y urolitiasis.  Se le ha realizado 2 litotripsias.  

Hace 2 dias presenta dolor en la region lumbar derecha, asociada a nauseas y sudoración . El dolor es severo y no la deja respirar.   Urología la evalúa, descartan una infección de vías urinarias y dejan en manejo conservador. 

Identifique los problemas 

Culpas son las vías nociceptivas implicadas ?

Cual es el mejor  manejo analgésico  para esta paciente 

Nos vemos. ZOOM 310-7857490. (propofol)

CANCELADA !!!!! LO SIENTO. 

Martes 25 de Mayo 2021

Paula tiene 31 años.  Hace 3 días fue sometida a una cesárea sin ninguna complicación.  Inicialmente se le había colocado un catéter peridural en L2L3 con una punción única con una aguja Touhy 17 para un trabajo de parto que no progresó.  El nivel anestésico fue inadecuado ya que tenía un importante bloqueo motor en el miembro inferior derecho y a nivel abdominal el nivel sensitivo era solo derecho.   

La paciente es pasada a cesárea de urgencia por una sospecha de sufrimiento fetal, por lo que se decide retirar el catéter y al mismo nivel hacer una punción subaracnoidea con una aguja pencilpoint 25. También fue una punción técnicamente fácil.  El nivel anestésico logrado fue T6 y no presento ninguna complicación. 

Había estado asintomática hasta esta mañana, cuando al pararse refiere que presentó una cefalea pulsátil, occipital y frontal que califica como 10/10.  Refiere que ademas se asoció a hipoacusia bilateral. 

La paciente decide acostarse con lo que la cefalea disminuye sustancialmente. De hecho la cefalea solo es severa al pararse y leve al recostarse. Se ha asociado a tinnitus.  Decide acudir a urgencias ya que cada vez que se levanta presenta la misma sintomatología. 

Usted es llamado de urgencias para que le coloque un parche hemático. 

1. Cual es la causa de la sintomatología ?

2. Que mecanismo fisiopatológico explica estos síntomas ?

3. Que intervenciones pudieron haber evitado esta cefalea ?

4. Cómo se debe evaluar esta paciente ?

5. Cual debe ser el manejo ?

6. Cual es el curso natural y pronóstico de esta entidad ?

Por favor responda estas preguntas usando la mejor evidencia disponible.

Martes 17 de Mayo 2021

ACÁ SUS COMENTARIOS

Leopoldo es un paciente de 81 años, con antecedente de hipertensión arterial controlado con losartan, enfermedad pulmonar obstructiva crónica por tabaquismo pesado, diabetes mellitus tipo II en manejo con dieta.   Tiene una artrosis severa de cadera derecha que genera importante dolor y limitación funcional. Este dolor se ha manejado con acetaminofén ya que manifiesta,  la 

hija del paciente,  que los medicamentos asociados a la morfina le producen pesadillas y lo confunden. Así mismo,  la hija del paciente,  manifiesta que tuvo un episodio de agitación  hace un año en el postoperatorio de  una colecistectomía y se cayo de la cama. 

El paciente se encuentra orientado en las tres esferas, hace sudokus y ve noticias. Sin embargo, la hija refiere que se le olvidan las cosas, especialmente lo que ha hecho recientemente. 

La próxima semana será sometido al reemplazo total de cadera. 

1. Identifique los problemas 
2. Que intervención perioperatoria propone ? 
3. Que intervención intraoperatoria podría prevenir que vuelva a presentar la “agitación” 
4. Que intervención postoperatorio y manejo del dolor recomienda 
5. Nos vemos  

Zoom 3107857490 (propofol). CÁMARAS PRENDIDAS. 

Martes 4 de Mayo 2021

Hola. esta noche vamos a revisar,  a propósito de los casos que hemos tenido últimamente, el bloqueo del ganglio estrellado en un contexto diferente al manejo del dolor.  Técnica, indicaciones y evidencia para su uso. 

Nos vemos 310-7857490 (propofol)

Martes 25 de Abril

Olvidé subir el caso a tiempo.   Lo siento.   

Hablaremos de estrategias para manejo de dolor de muñón ( post amputación) 

Nos vemos 

7:30 

Zoom 3107857490 ( propofol ) 

MARTES 20 DE ABRIL 2021

45 minutos para volvernos expertos en 

T R A M A D O L 

ZOOM 310 785 7490 (PROPOFOL) 

NOS VEMOS !!!!!

Martes 30 de Marzo 2021

Felipe tiene 46 años.  Tiene antecedente de depresión y ansiedad que maneja en forma irregular con una psiquiatra quien le formula clonazepam.  Montó a caballo y jugó polo en forma regular hasta hace 5 años.  No tiene otro antecedente de importancia. 

Manifiesta que hace 1 año presento un dolor inicialmente localizado en la region inguinal derecha. El dolor era tipo presíón.  Consulto a varios médicos quienes descartaron patología inguinal. Ese dolor posteriormente disminuye pero es reemplazado por un dolor en la región perianal  y escrotal que se exacerba cuando esta sentado, llega a ser severo.  Es quemadura, y ardor y hace episodios de crisis.  Se modifica cuando la vejiga esta muy llena.  No se modifica con la deposición .  Generalmente amanece bien y en el transcurso del dia empeora, algunas veces se acuesta para obtener alivio.  No tolera estar sentado en una silla por mas de 20 minutos.   Al examen le encontré una hiperalgesia a la palpación de la region medial de la tuberosidad isquiatica. en forma bilateral.  

Ha recibido muchos tratamientos farmacológicos los cuales suspende por que no le quitan el dolor.  Estos incluyen AINES,  acetaminofen, pregabalina y amitriptilina.  ninguno de esos tratamientos se ha hecho en forma regular. 

1. Identifique los problemas de Felipe
2. Explique la inervación del área afectada. 
3. Que patologías podrían asociarse a esta sintomatología. 
4. Como se diagnostica
5. Que estudios paraclínicos son útiles y por ende debemos solicitar ?
6. Cual es el manejo. ?    

Zoom 310-7857490 

Martes de Dolor - 16 de Marzo 2021

Fernando es un paciente de 55 años, hipertenso, hipotiroideo, quien hace dos días fue sometido a un reemplazo total de rodilla por una artrosis degenerativa. Pesa 60 kg y mide 1,68 cm. Recibió anestesia espinal, un bloqueo en el canal de los aductores y una infiltración periarticular con 100 ml de anestésico local, adrenalina y AINE.  En el posoperatorio fue manejado con una PCA de morfina 0,5/5/5, acetaminofén, y rescates de 1 g de dipirona.  Hoy manifiesta haber tenido un EVA promedio de 6/10, razón por la cual no realizó en forma adecuada la terapia física. Tampoco ha podido dormir y no desea ser dado de alta. 

Marta es una paciente de 55 años, hipertensa, hipotiroidea, quien hace dos días fue sometido a un reemplazo total de rodilla por una artrosis degenerativa. Pesa 60 kg y mide 1,68 cm. Recibió anestesia espinal, un bloqueo en el canal de los aductores y una infiltración periarticular con 100 ml de anestésico local, adrenalina y AINE.  En el posoperatorio fue manejada con una PCA de morfina 0,5/5/5, acetaminofén, y rescates de 1 g de dipirona.  Hoy manifiesta haber tenido un EVA promedio de 6/10, sin embargo manifiesta haber realizado la terapia física sin problema. Duerme bien y desea ser dada de alta 

1. Identifique los problemas. 
2. Cual cree que es la razón por la cual el desenlace es tan diferente. 
3. Mariana la “posible futura fellow”  manifiesta qué tal vez es por que los hombres somos mas “flojos”
4. Por qué cuando uno lee una revisión sistemática o metaanálisis de una intervención analgésica generalmente no dividen las recomendaciones según género para hombres y mujeres ?
5. En los modelos de estudios animales se incluyen machos y hembras en las muestras en forma indistinta ?  Hay alguna norma internacional para esto?
6. Hay literatura relevante en humanos acerca de los reportes de dolor y consumos de analgésicos en poblaciones masculinas y femeninas ?
7. Qué recomendaciones podemos dar acerca del manejo analgésico según género. 
8. Nos vemos, no olviden sustentar sus respuestas. 

ZOOM 310-7857490 (propofol) 

PBL MARTES 9 DE MARZO 2021.

Marta es una paciente de 36 años. Es obesa y le fue diagnosticado hace tres años un lupus eritematoso sistémico el cual es manejado con terapia biológica y con esteroides. 

Marta ha consultado desde hace tres meses en varias oportunidades al servicio de urgencias por un dolor que se presenta en su miembro inferior derecho. Este dolor cambia en intensidad en el tiempo,  teniendo momentos asintomáticos y momentos de dolor severo que ella califica como de 10/10. El dolor lo manifiesta como una presión constante que algunas veces se acompaña de sensación de quemadura. Le llama la atención que la zona dolorosa la mayoría del tiempo está dormida (se puede rascar con las uñas y no sentir ese estímulo). La localización del dolor es en la cara anterolateral del muslo desde la region inguinal hasta la rodilla. 

Hoy usted es interconsultado como especialista de Clinica De Dolor para evaluar a Marta. En esa oportunidad su ingreso a urgencias es motivado por un cambio en el cuadro clínico ya que desde hace dos días presenta fiebre 40ºC , malestar general, el dolor severo que ahora está referido en toda la cara anterior del mismo muslo, lo siente superficial y profundo, le cuesta trabajo caminar ya que siente que no puede flexionar el muslo y la pierna.  Los moviemientos pasivos del muslo le generan un dolor severo. 

1. Identifique los problemas.

2. Cómo explica la sintomatología que está presentando Marta. 

3. Explique la inervación sensitiva y motora de la zona que le duele a Marta. 

4. Cuáles son sus diagnósticos diferenciales. 

5. Cuál es su diagnóstico definitivo y por qué

        6. TODA RESPUESTA BIEN SUSTENTADA ES VÁLIDA Y POR ENDE ESTARÁ CORRECTA. 

Recuerde que estamos en un PBL, TODA la información que tienen del caso clínico está en el párrafo de presentación: si no está escrito es porque no lo tiene. 

Referencie sus respuestas

Como es una discusión hecha por primera vez en Zoom les pido que tengan la cámara prendida y va a estar disponible la pizarra para que comparten imágenes, cuadros, artículos (utilicen imágenes par explicar). 

Nos vemos. 

ZOOM 310-7857490 (protocol)

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