Martes 6 2011.

Se acabó el año y los martes de dolor .....

Sebastián tiene 56 años y tiene un Ca de colon que fue manejado con hemicolectomía y quimioterapia. Está hospitalizado hace una semana en la Fundación Santa Fe. Ingresó por dolor abdominal y emesis.

Fue manejado con dosis crecientes de Morfina hasta 10mg IV cada 4 horas con rescates. Con este manejo su dolor es 3/10.

El grupo de oncología le va a dar de alta y usted planea formularle con morfina oral 25 gotas cada 4 horas con rescates de 10 gotas.   Sebastián refiere que el sabor de la morfina lo hace vomitar y que cuando las diluye en agua no siente efecto analgésico.

1.  Cual es el problema de Sebastián ?

2.  Que otras alternativas de manejo se le ocurren ?

3.  Cual es la biodisponibilidad de la morfina por otra rutas de administración ?

4.  Explique la farmacología de la morfina por rutas diferentes a la IV

NOTICIA !!!!!!!

Ahora podrán tener acceso a una lista de artículos los cuales consideramos esenciales para la rotación por la Clinica de Dolor de la Fundación Santa Fe. 

http://dolorfsfb.blogspot.com/

Martes 29 de Noviembre 2011

Ahora sí ya casi se acaba el año.

Carolina tiene 35 años.  Tiene como antecedente importante una alergia al acetaminofén y al  ibuprofeno. Le fué diagnosticada hace 3 años  una fibromialgia la cual es manejada con Pregabalina 75mg BID y terapia física.   

Ayer  fué sometida a una herniorrafia inguinal derecha y como tiene dolor crónico el Dr Nassar solicita al grupo de dolor que se encargue del manejo analgésico de esta paciente. 

Refiere en recuperación,  luego de una analgesia de transición de 1mg de hidromorfona, un VAS de 8 mg.  Es titulada en total con 1,5mg de hidromorfona mas.  

Se le formula una PCA de hidromorfona  0,2mg por ml y se programa a 0,2 mg por dosis, 5 min de intervalo de seguridad y un a dosis máxima en 4 horas de 4mg. 

La paciente refiere que durante la noche logra un buen control del dolor al usar la PCA.  Realizó 25 inyecciones de 35 demandas.  Refiere que en la mañana la dejó de usar ya que  presentaba nauseas luego de cada inyección.  Refiere un VAS de 3 /10.

Usted recibe una llamada de la farmacia en la que refieren que por un error de ellos la bolsa de PCA solo tenía solución salina. 

1.  Cual es el problema ?

2.  Explique la prevalencia y el manejo de las alergias al acetaminofén y los AINES. 
3.  Como se puede explicar lo que le sucedió a la paciente ?
4.  Por que no se usa intervenciones así en la practica clínica ?
5. Cuales son las recomendaciones de su uso en investigación clínica  ?

Martes 22 de Noviembre

Ya casi se acaba el año.......


Jorge Mario tiene 72 años y jugando fútbol se fracturó el maléolo interno del pie derecho. Es sano y toma 100mg de ASA cada día. EL Dr Morales decide programarlo para una reducción abierta.  Almorzó hace 4 horas.  Jorge Mario dice que hace 2 años en otra cirugía ortopédica presentó un evento de causa desconocida que le produjo un paro cardiaco.  Jorge Mario no desea ser operado con anestesia general.

1. Los pacientes pueden decidir la técnica anestésica ?
2. Que conducta anestésica tomaría usted ? Cuando lo operaría ?
3. Si no es neuroaxial que bloqueos puede realizar ? Como afecta el ASA su decisión. ?
4. Deben conocer en detalle la inervación de los miembros inferiores. 

Martes 15 de Noviembre

Andrés tiene 52 años y desde hace tres años se le  diagnosticó un Ca de recto. Fue manejado con resección quirúrgica, radioterapia y varios ciclos de quimioterapia. 

Hace 6 Meses se le  documento extensión local y una netas tasas pulmonar. 

El manejo analgésico ha seguido la escalera analgésica de la OMS. Se ha caracterizado por una alta tolerancia requiriendo dosis de fentanyl cercanas a los 1200 mcg por día. 

Hace 6 meses le fue colocada una bomba de de infusión intratecal de morfina que le administra 0,6mg de morfina cada día. Con lo que tenía muy buen control del dolor. 

Andrés tiene hace 3 meses un dolor neuropático por compresión tumoral de la raíz S1. El dolor es progresivo hasta 10/10. 

Andrés no responde a diferentes estrategias analgésicas como anticonvulsivantes, antidepresivos, lidocaina y dosis altas de metadona, morfina, hidromorfona y fentanyl. No esta miotico, ni sedado, no tiene estreñimiento ni prurito. 

Cual es el problema ? 
Que es la escalera analgésica ? 
Que es una bomba intratecal ? Que indicaciones tiene ? Como funciona ? 
Que mecanismo explica la situación clinica de Andrés ? 

Martes 8 de Noviembre

Sebastián tiene 48 años y hace 3 meses le diagnosticaron un adenocarcinoma de estómago. Fue sometido a una gastrectomía y desde hace 1 semana está recibiendo 5-fluorouracilo.

Desde hace 24 horas Sebastián refiere dolor severo 10/10 en los bordes de su lengua y en su garganta que le impiden ingerir líquidos y sólidos. Su mucosa aparece eritematosa y tiene membranas blancas.

1. Cual es el problema
2. Cual es el mecanismo del dolor ?
3. Cual es su manejo analgésico ?

Martes 1o de Noviembre

Ya casi se acaba el año. 

Este Martes vamos a seguir utilizando el caso clínico del 18 de Octubre.   Continuaremos aprendiendo los procesos físico patológicos que tiene lugar luego de que ocurre la primera sinápsis en el asta dorsal de la medula espinal.  Vías ascendentes, tálamo, corteza y vías descendentes. 


Nos vemos. 


Carlos Guerrero MD

Martes 25 de Octubre

Vamos a volver a trabajar sobre el caso clínico de la semana pasada. Deseo que revisemos en detalle los nociceptores, sus sinapsis, mediadores y la organización y físico-patología del asta dorsal de la médula. Aclaren los conceptos de hiperalgesia primaria, secundaria, alodinea, wind up, sensibilización central. Nos vemos.

Martes 18 de Octubre

Federico de 18 años se cortó con una lata en su talón izquierdo.  Refiere que inicialmente sintió un dolor tipo ardor  10/10 muy localizado no irradiado que dura solo unos segundos.  Posteriormente refiere que el dolor cambia de características siendo ahora de 5/10 pobremente localizado, tipo presión  pulsátil en toda la zona del talón. Federico refiere que ahora nota signos de inflamación, que le duele 2/10 y que si se toca cualquier zona del talón, siente dolor 7/10 tipo presión. El "sobarse" no le sirve de nada, incluso incrementa su dolor. Hoy Federico nota que al mover la articulación presenta dolor severo y no puede caminar.  Hoy se tropezó sobre ese pie y refiere que el dolor fue tan intenso como para hacerlo desmayar y que cuando volvió en sí esta lleno de sudor. Que mecanismos fisiológicos explican este proceso ?    Utilicen gráficos que faciliten esta explicación.   Centre sus respuestas en mecanismos periféricos y centrales solo hasta nivel medular.

Martes 11 Octubre

Hola. Levántense tarde. Hoy no hay Martes de Dolor. Nos vemos en 8 días.

MARTES 4 DE OCTUBRE

Hector es un paciente de 54 años, que presenta un dolor lumbar crónico de  7 meses de evolución por una discopatía multiple, se le dio la indicación de tomar 1 tableta de sinalgen cada 6 horas con la posibilidad de una tableta adicional interdosis. Además se e formula un  ciclo corto de Ibuprofeno y terapia física. Va a control clínica de dolor y reporta no tomarse los medicamentos porque siente que no le sirve de nada, sigue teniendo las mismas crisis dolorosas que aumentan los finales de cada mes y cuando pelea con su familia, menciona que su  trabajo como contador se complica y empieza a ver su vida aburridora y triste, hasta el punto que no quiere llegar al final del otro mes. 

Jaime es un paciente de 44 años quien se encuentra en su tercer día postoperatorio de osteosíntesis de fémur, se está manejando con una PCA de hidromorfona a 0,2/5/4. Esta recibiendo profilaxis antiembólica.  Su consumo de las últimas 24 horas fue de 34/107, reporta que su dolor es incontrolable y que de no aplicarse el medicamento en esa frecuencia nada pondría controlarlo; de parte de clínica de dolor se hacen en diferentes y repetidas ocasiones explicaciones acerca del manejo de  la pca y se le ofrece otras alternativas analgésicas diferentes, a lo que el paciente responde con llanto y angustia sobre el descontrol que pudiera tener sobre su dolor.

Teniendo en cuenta que el manejo farmacológico que tienen los dos es el más adecuado, de que forma se abordaría estos pacientes?

Que es la terapia cognitivo conductual y como se enfoca en el manejo de dolor crónico y agudo?

27 de Septiembre 2011

Margarita tiene 46 años, está anticoagulada con warfarina 5mg al día por un antecedente de trombosis venosa profunda. 

Fernando tiene 56 años toma clopidogrel 75mg al día  debido a que tiene un stent medicado.

Doña Felicia tiene 68 años y tiene una FA crónica. Toma Pradaxa 110mg al día  desde hace 2 meses. 

Juan Pablo de 30 años decidió desde hace 6 meses tomar ginkgo biloba y vitamina E 800 UI para mejorar su memoria. 

Sofía tiene 48 años y se administra 60mg subcutáneos de enoxaparina cada día como profilaxis por antecedente de una trombosis venosa yugular  derecha de origen paraneoplásico. 

Maritza tiene 62 años y toma 500mg de ASA al día para "licuar la sangre" y prevenir infartos

Juan Fernando es hemofílico de 26 años, tiene una actividad del factor VIII del 40%. 

Estos pacientes están programados para una reconstrucción de ligamento cruzado por artroscopia. Esta cirugía se realizará en 2 semanas.   Ninguno de estos pacientes desea recibir anestesia general.

1. Es mejor convencerlos de que es mas seguro recibir Anestesia General ?  Que argumentos le darían ?
2. Si su opción en anestesia regional periférica que recomendaciones les darían?
3. Si la mejor opción es neuroaxial, usted piensa que se podría realizar ? Cual sería la forma mas segura?  

MARTES 20 DE SEPTIEMBRE

Felipe es un paciente de 44 años quien tiene un CA de origen desconocido, metastásico a hueso y pulmón. Se encuentra en manejo paliativo. Su dolor se encuentra controlado con Morfina Clorhidrato 30 gotas cada 4 horas. Generalmente no usa rescates.

Refiere desde hace 3 semanas sensación de asfixia. Esta asfixia es severa por lo que su médico le solicitó un tac de tórax en el que además del compromiso metastásico bilateral, NO presenta obstrucción de la vía aérea, no tiene colecciones.  Le tomaron unos gases arteriales en los que se evidencia normoxemia.

Cuando se le evalúa se ve en mal estado general pero No tiene ningún signo de dificultad respiratoria, su frecuencia cardiaca es de 12 por minuto y a la auscultación no se oyen ruidos agregados.

El especialista de la clínica de dolor, decide nebulizarle  10 mg de morfina con lo que el paciente refiere que la asfixia disminuye en un 60%.  Felipe además refirió que el dolor costal también había disminuido.

Que es lo que tiene ?

Como se puede manejar ?

Debemos hacerle mas estudios?
Tiene alguna función nebulizarle la morfina ? Hay estudios ?
Hay algún método para nebulizarla ?

Martes 13 septiembre 2011

Margarita tiene 34 años y se encuentra embarazada por primera vez. Tiene 25 semanas de embarazo. Tiene como antecedente de importancia el haber desarrollado un Síndrome Doloroso Regional Complejo Tipo 2, luego de una amputación traumática de su pie derecho que ocurrió hace 5 años.
Ha sido manejada desde esa época con Pregabana 300 mg BID, Oxicodona 40mg BID y bloqueos simpáticos seriados, con lo que desde hace 1 año ha tenido limitado control de su dolor. Ella esta satisfecha con el manejo.
Su ginecólogo se ha hecho cargo de su manejo analgésico y debido a que está controlada no ha modificado ninguno de sus medicamentos. El embarazo esta controlado sin alteraciones y Planea un parto normal.

1. Esta deacuerdo con el manejo analgésico ?
2. Que implicaciones tiene este manejo sobre el producto de su embarazo ?

Martes 13 septiembre 2011

Margarita tiene 34 años y se encuentra embarazada por primera vez. Tiene 25 semanas de embarazo. Tiene como antecedente de importancia el haber desarrollado un Síndrome Doloroso Regional Comolejo Tipo 2, luego de una amputación traumática de su pie derecho que ocurrió hace 5 años.
Ha sido manejada desde esa época con Pregabana 300 mg BID, Oxicodona 40mg BID y bloqueos simpáticos seriados, con lo que desde hace 1 año ha tenido limitado control de su dolor. Ella esta satisfecha con el manejo.
Su ginecólogo se ha hecho cargo de su manejo analgésico y debido a que está controlada no ha modificado ninguno de sus medicamentos. El embarazo esta controlado sin alteraciones y Planea un parto normal.

1. Esta deacuerdo con el manejo analgésico ?
2. Que implicaciones tiene este manejo sobre el producto de su embarazo ?

Martes 6 de Spetiembre

Andrea tiene 46 años y asiste a su consulta por una cervicalgia de 4 años de evolución.  No recuerda ningún desencadenante importante. El dolor es fluctuante en el tiempo, tiene características de presión y ardor y afecta su sueño.  Esta localizado en región de los trapecios y en la parte occipital baja.  La califica como 4/10 con algunos episodios de 7/10.  Empeora con situaciones de estrés laboral. 

Hace 2 años fue vista por un especialista de columna quien le ordeno hacer fisioterapia sin impacto analgésico.  Le han hecho infiltraciones.  Tiene una resonancia que muestra cambios espondilosicos sin compromiso del canal ni de las raíces nerviosas. No tolera los analgésicos que tiene opioides ya que aún en dosis muy bajas le producen nauseas y somnolencia.  Tiene una gastritis activa. 

Refiere que lo único que le ha ayudado son unas sesiones de acupuntura que le hacen hace 2 meses. Estas sesiones disminuyen el dolor y permiten dormir mejor. 

Se puede aplicar el método científico para medir intervenciones como la acupuntura ? Si es así hay alguna evidencia que soporte el uso regular de esta terapia en pacientes con dolor ?

Que es la acupuntura ? Sus principios ?
Sus riesgos ?
Si quiero someterme a un tratamiento a donde voy en Bogotá ?

Martes 30 de Agosto

Felipe es un paciente de 65 años. Fué sometido a una artroplastia total de cadera, es diabético tipo 2, hipertenso, tiene una enfermedad coronaria.  Recibió anestesia general con Desfluorane 5%  y remifentanil el cual se mantuvo en 0,4mcg/kg/min manteniendo estabilidad hemodinámica.

1.  Cual es su estrategia de manejo analgésico ? y cuando la debe recibir ?
2.  Hay alguna alternativa Regional como técnica anestésica y analgésica ?
3.  Felipe reportará mas dolor que los otros pacientes por haber recibido remifentani ?
4.  Felipe requerirá mas dosis de opioides para el manejo del dolor debido al uso del remifentanil ?

Martes 23 de Agosto

Enrique de 55 años está en el postoperatorio inmediato de una hepatectomía por un tumor. No tiene antecedentes médicos ni quirúrgicos de importancia. Recibió anestesia general con remifentanil, sevofluorane y 2 mg de hidromorfona de transición. Se tituló en recuperación con 2mg mas de hidromorfona alcanzando un VAS de 4.
Fernando tiene 55 años y esta en el postoperatorio inmediato de una hepatectomía por un tumor. No tiene antecedentes patológicos ni quirúrgicos de importancia. Recibió anestesia general con remifentanil, sevofluorane y 10mg de morfina de transición. Se titulo en recuperación con 10mg mas de Morfina alcanzando un VAS de 4.

Si usamos dosis equianalgésicas de estos 2 opioides, se puede afirmar que el efecto analgésico es el mismo ? Alguna diferencia en efectos adversos ?

Cuales son las diferencias farmacológicas de estos 2 medicamentos.

Martes 23 de Agosto

Enrique de 55 años está en el postoperatorio inmediato de una hepatectomía por un tumor. No tiene antecedentes médicos ni quirúrgicos de importancia. Recibió anestesia general con remifentanil, sevofluorane y 2 mg de hidromorfona de transición. Se tituló en recuperación con 2mg mas de hidromorfona alcanzando un VAS de 4.
Fernando tiene 55 años y esta en el postoperatorio inmediato de una hepatectomía por un tumor. No tiene antecedentes patológicos ni quirúrgicos de importancia. Recibió anestesia general con remifentanil, sevofluoraney 10mg de morfina de transición. Se titulo en recuperación con 10mg mas de Morfina alcanzando un VAS de 4.

Si usamos dosis equianalgésicas de estos 2 opioides, se puede afirmar que el efecto analgésico es el mismo ? Alguna diferencia en efectos adversos ?

Cuales son las diferencias farmacológicas de estos 2 medicamentos.

Martes 16 2011

Paciente de 41 años sin antecedentes de importancia. Fue sometido a una apéndicectomía laparoscópica. Refiere que en primer día postoperatorio presenta dolor tipo presión en el hombro derecho. Este dolor se exacerba al levantarse. Lo califica como 7/10 desaparece 24 horas después.

1. Cual es la causa de este dolor ?
2. Que tan frecuente es y como se trata ?
3. Hay alguna estrategia para prevenirlo ?
4. Como se maneja ?

Martes 9 de Agosto 2011

Los modelos animales de dolor han permitido que la investigación básica haya generado una gran cantidad de información en lo referente al conocimiento del sistema nociceptivo. Debido a la complejidad del dolor en el ser humano, es muy difícil elaborar un modelo que pueda valorar sus diferentes aspectos. Por ello, los modelos suelen estudiar aspectos concretos y muy específicos en una gran variedad de condiciones experimentales. También hay que tener en cuenta que nuestra incapacidad para conocer las sensaciones del animal de experimentación nos lleva a estudiar sus reacciones a diversos tipos de estimulación nociceptiva. Es por ello que Zimmerman1 adaptó la definición de dolor de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) (disponible en: http://www.iasp-pain.org) para que se pudiera aplicar a los animales. Así, el dolor en animales sería "una experiencia sensorial aversiva causada por una lesión real o potencial que produce reacciones motoras y vegetativas progresivas, desencadena un comportamiento aprendido de evitación y puede modificar comportamientos específicos de la especie, incluyendo los sociales".

1. Como se hacen los estudios de dolor en animales ?
2. Que tipos de animales se usan ? De que genero ?
3. Que tipo de modelos de dolor en animales hay en la literatura ?
4. Quien y como reglamenta este tipo de estudios ?

Martes 2 de Agosto

No tendremos reunión. Saludos

Martes 26 de julio

Andrés tiene 40 años. tiene hace 6 meses dolor lumbar bajo no irradiado. Se exacerba con los movimientos.    El ortopedista le recomendó asistir a terapia física, en donde lo han manejado con terapia sedativa, calor, frío y TENS con lo que refiere ha mejorado. No ha tomado analgésicos.

Que es el TENS ?
Cuela es su mecanismo de acción.
Cual es su utilidad en el paciente con dolor ? En que tipos de dolor se puede utilizar ?
Que tipos de aparatos hay y con que parámetros se manejan cada uno ?
Como se receta ?

Martes 19 de Julio

Con frecuencia en nuestra revista encontramos pacientes en diferentes postoperatorios con analgesia peridural. Una buena técnica peridural es altamente efectiva, se asocia a pocos eventos adversos.
Por el otro lado hay un grupo no despreciable de pacientes en los cuales encontramos que el cubrimiento analgésico es inadecuado generando baja satisfacción en los usuarios.



1. Cuales son las razones por las cuales la analgesia peridural no funciona.
2. En que lugar se debe hacer la punción y en donde debe quedar el catéter en pacientes de cirugía de tórax, cirugía abdominal mayor, cirugía pélvica y cirugía de extremidades inferiores. Que anestésico se debe usar y cual su volumen de administración.
3. Que estrategias hay en la literatura para manejar los pacientes que tienen cubrimiento analgésico latera izado.
4. Que coadyuvantes se pueden administrar para mejorar la calidad analgésica
5. En que cirugías esta recomendada (Prospect) y en cuales no.

12 de Julio del 2011

Edna tiene 26 años y consulta por que a un tío le diagnosticaron un cáncer de pulmón. El paciente ha estado ansioso, con disnea y dolor que tiene características pleuríticas. Edna le formuló morfina 6 gotas QID y rescates de 3 gotas. El tío de Edna tiene en la fecha dolor con un VAS de 5/10, nauseas 6/10, ansiedad 7/10 insomnio 5/10.

Edna desea saber si puede administrador a su tío un poco de marihuana que le sobró de la fiesta de grado.




1. Mecanismo de ace ón de los canabinoides.
2. Sistema de receptores.
3. Usos Medicos aprobados en humanos.
4. Sierve inhalar el "porro" ? O requiere alguna preparación especial.

Martes 5 de Julio

Hoy revisaremos la farmacología de la lidocaína  aplicada en forma sistémica y los estudios que justifiquen su uso en el dolor agudo postoperatorio. 

Martes 27 junio 2011 Mañana de Ketamina....

Esta mañana vamos revisar la mejor evidencia que justifique el uso de la Ketamina en dolor agudo postoperatorio.

1. Mecanismo de acción
2. Interacciones
3. Receptor NMDA
4. En que tipo de procedimientos se justificaría su uso.

Reunión 21 de Junio 2011

Rafael  tiene 45 años, es hipertenso, controlado con nifedipino. No tiene otros antecedentes de importancia. Hace 2 meses presento un esguince de tobillo grado 1. Inicialmente fue manejado con Nimesulide x 3 días. Posteriormente le fue formulado con acetaminofen 1g PO QID con lo que se mantiene asintomático.

Rafael leyó en la revista Cromos que el acetaminofén era peligroso para el hígado.


1. Es peligroso el Acetaminofén para Rafael ? Que es y como actua ?
2. Cuales son los riesgos hepáticos y cual es el mecanismo ?
3. Hay otros órganos que pueden ser afectados por el Acetaminofén ?
4. Cual es la recomendación actual acerca de la posología en niños y Adultos ??
5. Por que es comercializado en asociación con opioides ?

Reunión 21 de Junio 2011

Rafael  tiene 45 años, es hipertenso, controlado con nifedipino. No tiene otros antecedentes de importancia. Hace 2 meses presento un esguince de tobillo grado 1. Inicialmente fue manejado con Nimesulide x 3 días. Posteriormente le fue formulado con acetaminofen 1g PO QID con lo que se mantiene asintomático.

Andrés leyó en la revista Cromos que el acetaminofén era peligroso para el hígado.


1. Es peligroso el Acetaminofén para Rafael ? Que es y como actua ?
2. Cuales son los riesgos hepáticos y cual es el mecanismo ?
3. Hay otros órganos que pueden ser afectados por el Acetaminofén ?
4. Cual es la recomendación actual acerca de la posología en niños y Adultos ??
5. Por que es comercializado en asociación con opioides ?

Martes 14 2011

Ana Raquel tiene 93 años y presentó una fractura intertrocanterica derecha al caerse por una escalera. Es hipertensa controlada con losartan. Tiene un Epoc por cocinar con humo de leña, usa oxígeno en las noches.
Fue sometida a una osteosíntesis con una anestesia regional subaracnoidea con bupivacaina pesada 10mg, 25mcg de fentanyl y 200 mcg de morfina.

Ustedes debe manejar el dolor postoperatorio,

Que recomienda la literatura al respecto ?
Explique la farmacología del fentanyl y de la morfina subaracnoideos.

martes 7 de Junio

Julia, tiene 56 años. Es diabética hace 5 años, hipertensa controlada. Hoy fue sometida a un reemplazo
Tricompartimental de rodilla por una artrosis severa que le produjo dolor crónico por 2 años.
Recibió una anestesia periraquidea y se le dejó un catéter en L3L4. No tuvo complicaciones.

Usted es llamado para hacerle el manejo del dolor postoperatorio.

Que manejo analgésico propone ? ?
Por que ?
Conoce alguna revisión basada en la evidencia que haga una recomendación al respecto ? ?

31 de Mayo 2011

Carolina tiene 56 años y fue sometido ayer a un reemplazo total de cadera derecha.  Recibió anestesia genearal con Sevorane y Remifentanil y recibió como analgesia de transición 1 mg de hidromorfona.   Se dejó un manejo postoperatorio con una PCA de hidromorfona a 0,2mg mg, con un intervalo de 5 minutos y una dosis máxima en 4 horas de 3mg.  Acetaminofén 1 g PO QID. 
 
Armando tiene 45 años y ayer fue sometido un reemplazo total de cadera derecha.  Recibió anestesia genearal con Sevorane y Remifentanil y recibió como analgesia de transición 1 mg de hidromorfona.   Se dejó un manejo postoperatorio con hidromorfona 0,5mg IV Q4H, rescates de 0,3mg y acetaminofén 1 g PO QID.


1.  Piensa que hay alguna diferencia en la eficacia del manejo analgésico ?
2.  Cual de los 2 pacientes piensa que tendrá un mayor consumo
3.  Cual de los 2 pacientes piensa que tendrá mas efectos adversos. 
4. Es importante con este tipo de preguntas referenciar bien su opinión.

Martes 24 de Mayo

Volvemos a madrugar.



Jaime un paciente de 44 años sano, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de importancia. Asiste a su consultorio ya que desde hace 15 días ha presentado unos episodios muy cortos de dolor intermitente tipo punzada en el lado izquierdo de su mandíbula, garganta y oído. Estos episodios son muy intensos (8/10), pero muy ocasionales uno a dos episodios por día. Desde hace 5 días este dolor se presenta al ingerir sólidos y al tomar líquidos, tanto fríos como calientes. No ha tenido fiebre ni malestar general y realmente entre los episodios está totalmente asintomático. Se puede afeitar sin problema y ha ido a trabajar.


Hoy está muy preocupado ya que esta mañana uno de estos episodios de dolor se asoció a una caída y pérdida del conocimiento que duro unos minutos y que se le pasó camino a urgencias.

1. Cual es el problema ?
2. Diagnóstico diferenciales ?
3. Manejo.

Martes 26 de Abril 2011

Hola. Revisaremos en esta ocasión las guias de manejo de polineuropatía diabética. 

Análisis de los autores

Tipo de estudio y su utilidad
Como se clasifica el Nivel de Evidencia

Análisis estadístico

Conclusiones

Las pueden bajar en este link de Neurology

martes 19 2011

No habra reuniön por ser semana santa !!! A rezar !!!

El 30 de Septiembre del 2004, el laboratorio Merck decide retirar del mercado su medicamento estrella VIOXX. Este analgésico estuvo rodeado de controversias no solo por su seguridad cardiovascular, sino por las estrategias de mercadeo que utilizaron para su comercialización.

1. Que es VIOXX ?
2. Que fue lo que se conoció acerca de seguridad ? Y cuando ?
3. Cual era la situación de Merck en esa época ?
4. Que opinaba la FDA ?
5. Cuales eras sus ventajas teóricas ? Explique la teoría de los tipos de ciclooxigensas
6. Que medicamentos de ese tipo se comercializan en esta época y por que ?

Reunión Martes 5 de Abril 2011

Angela Maria tiene 52 años, es diabética tipo 2. Hace 1 semana presenta dolor en la región inguinal derecha. Refiere que inicialmente se asociaba a prurito y ardor. Posteriormente aumentó de intensidad por lo que acudió a urgencias. Allá s vista por cirugía quienes ante las dudas diagnosticas solicitan un Tac abdominal el cual fue reportado como normal, descartando enfermedad urológica o quirúrgica. Angela Maria continua con dolor tipo presión y ardor y ahora compromete su región lumbar izquierda. Sin diagnóstico es dada de alta con una prescipción de tramaron PRN.
Ud. Recibe una llamada de esta paciente ya que refiere que esta mañana tiene unas lesiones eritematosas y vesiculares en la zona en donde tenia el dolor.

1. Que problemas tiene la paciente ?
2. Su patología es contagiosa ?
3. Pudo haber sido contraído con una relación sexual ?
4. Cual es el manejo ? Etiológico y sintomático
5. Angela Maria le pregunta que cual es mejor método para prevenir el que se vuelva a infectar.
6. Algún manejo intervencionista ?
7. Se puede bañar ?
8. Puede tener oculto un cáncer ?
9. Si le pasa de la linea media se muere ?
10. Terapias alternativas, sirven ?

Reunión Martes 5 de Abril 2011

Angela Maria tiene 52 años, es diabética tipo 2. Hace 1 semana presenta dolor en la región inguinal derecha. Refiere que inicialmente se asociaba a prurito y ardor. Posteriormente aumentó de intensidad por lo que acudió a urgencias. Allá s vista por cirugía quienes ante las dudas diagnosticas solicitan un Tac abdominal el cual fue reportado como normal, descartando enfermedad urológica o quirúrgica. Angela Maria continua con dolor tipo presión y ardor y ahora compromete su región lumbar izquierda. Sin diagnóstico es dada de alta con una prescipción de tramaron PRN.
Ud. Recibe una llamada de esta paciente ya que refiere que esta mañana tiene unas lesiones eritematosas y vesiculares en la zona en donde tenia el dolor.

1. Que problemas tiene la paciente ?
2. Su patología es contagiosa ?
3. Pudo haber sido contraído con una relación sexual ?
4. Cual es el manejo ? Etnológico y sintomático
5. Angela Maria le pregunta que cual es mejor método para prevenir el que se vuelva a infectar.
6. Algún manejo intervencionista ?
7. Se puede bañar ?
8. Puede tener oculto un cáncer ?
9. Si le pasa de la linea media se muere ?
10. Terapias alternativas, sirven ?

martes 29 de Marzo

Jose tiene 68 años, es diabético hace 15 años. Tiene una hemoglobina glicosilada en 11.
Recibe múltiples manejos. Desde hace 5 años tiene sensación de quemadura en los miembros inferiores, esta sensación a veces se acompaña con corrientazos. Hace 8 días tiene dolor en la cara posterior del muslo izquierdo. Dice q este dolor es tipo tirón y a veces compromete el glúteo.

1. Cual es el problema ?
2. Como se maneja ?
3. Como se debe estudiar ?

Martes 22 de Marzo

Mañana No Madrugamosssss 

Martes 15 de Marzo

Jorge de 28 años está programado para la realización de una artroscopia de rodilla con reparación de una ruptura del ligamento cruzado anterior.  Es deportista y hace 2 meses jugando fútbol recibe un trauma que le produjo dicha lesión. No tiene ningún antecedente de importancia. Nunca lo han operado. 

El Dr Zayed, realiza la cirugía y usted le administra una Anestesia General con Midazolam, Propofol, Remifentanil y Sevofluorane. 

El Dr Zayed muy gentilmente le solicita a usted que le haga una formula de Morfina ya que quiere administrarle 6mg intra-articulares de Morfina. 

1.  Que opina al respecto ?

2.  Hay receptores opioides en la rodilla ? En que lugares del cuerpo se encuentran receptores opioides ?

3. Cual es la mejor alternativa analgésica basada en la mejor evidencia disponible para este tipo de cirugía. 

Reunión Martes 8 de Marzo 2011

Don Eugenio tiene 84 años y fue programado para una amputación infracondilea del miembro derecho por una extensa lesión isquemica producida por una embolizacion de un objeto utilizado durante un cateterismo. Este evento ocurrió hace 3 días y desde entonces Don Eugenio ha tenido dolor severo tipo quemadura que ha calificado como 8/10 y que ha sido manejado con Morfina en promedio 50mg por día.
Don Eugenio es llevado a cirugía y el Anestesiólogo decide administrar una anestesia neuroaxial subaracnoidea con bupivacaina pesada y fentanyl.
El intraoperatorio ocurre sin inconvenientes.
El paciente es manejado con una PCA de Morfina programada a 1/5/10. No ha tenido picos de dolor y su vas promedio ha estado por debajo de 5/10. El dolor inicial se localiza debajo del vendaje.
Don Eugenio refiere que desde ayer siente que el pie amputado esta encogido y que a veces le rasca.
Esta mañana refiere que siente en el grueso artejo del pie amputado un dolor tipo quemadura similar al que tuvo al iniciar el cuadro.

1. Explique los problemas del paciente
2. Explique la teoría de la neuromatriz. Es esta la mas aceptada ? Que otras explicaciones encuentra a lo que ha sentido el paciente.
3. Que intervenciones pre, intra y postoperatorias describe la literatura y cuales están mejor soportadas por estudios de buena calidad.

Reunión Martes primero de Marzo.

Hernando es un paciente de 42 años quien fue sometido a una toracotomia derecha por una adenocarcinoma. Recibió anestesia general y se le colocó un catéter epidural a nivel de T10 - T11. Por este catéter se le administró inicialmente una dosis de 25 mg de bupivacaina al 0,25% y 100mcg de Fentanyl. En el postoperatorio se le administró 3mg de morfina peridural y se dejó con una PCA epidural de bupivacaina al 0,125% a una infusión basáltica de 4ml/hora con bolos de 3mls cada 20 min sin dosis límite.

Si se compara a Hernando con un paciente sometido a la misma cirugía, manejado con una pca de morfina endovenosa, uno puede concluir que hay diferencias en

1. Eficacia analgésica
2. Eventos adversos
3. Efectos secundarios
4. Morbilidad
5. Mortalidad.
6. Estancia hospitalaria
7. Satisfacción

Este caso busca reforzar los conocimientos necesarios para el desayuno del miércoles.
Es claro que deben buscar literatura que soporte sus opiniones.

martes 22 febrero 2011

Paciente masculino de 68 años refiere de 2 horas de evolución dolor en el brazo izquierdo tipo presión, no pulsátil 5/10. Posteriormente de diagnostican un infarto agudo del miocardio.
Paciente femenina de 50 años refiere dolo en el hombro derecho tipo presión 10/10. Hace 4 horas fue sometida a una colecistectomía laparoscópica.
Paciente masculino 48 años refiere hace 3 semanas dolor en la región dorsal baja e interescapular, el dolor es fluctuante 8/10. Se asocia a sudoración y náuseas. Le hacen una eco abdominal que muestra una masa en la cabeza del páncreas.
Paciente masculino de 32 años hace 12 horas tiene un dolor escrotal derecho 10/10 tipo punzada. Se asocia a 10 episodios eméticos.
Paciente 22 años. Consulta por dolor tipo quemadura en la cara lateral de la pierna derecha 6/10. Le encuentran una hernia foraminal L5/S1.

Explique las vías de transmisión de la nocicepción que explican cada uno de los anteriores casos.

Pueden llevar imágenes digitales que faciliten la explicación

No se contenten con explicaciones superficiales vayan mas profundo.

Reunión Martes 15 de Febrero

Ud. Recibe una llamada en su consultorio de la hija de un paciente que refiere que su padre que es un señor de 64 años y que tiene un Ca de pulmón metastasico a hueso, está con somnoliento, con nauseas y ha vomitado 5 veces. Desde hace cerca de una semana el dolor esta controlado.

Este paciente está siendo manejado por un médico que se encuentra fuera del país. La hija dice que desde hace 4 meses recibe manejo con un parche el cual cambia cada 3 días.

La hija no tiene el nombre del parche.
Ella desea saber si puede colocarle medio parche ya que le dijeron que muy probablemente la dosis estaba muy alta.


1. Que tipo de parches analgésicos se consiguen en el mercado Colombiano ?
2. Cuales de esos parches se utilizan en pacientes oncológicos ? Que dosis se usan ?
3 Investigue por que mecanismos estos parches liberan el medicamento.
4. Si se corta el parche se disminuye la dosis a la mitad ?
5. Que recomendaciones deben tener estos pacientes acerca de la colocación, mantenimiento y cambio de estos parches.

Martes 8 de Febrero

Sebastián tiene 32 años y ayer fue sometido a una nefrectomia derecha por un tumor benigno vía lumbotomía. Le fue colocado un catéter peridural con una punción única en L2L3. Recibió anestesia general endovenosa y 2 mg de hidromorfona de transición.
En recuperación el paciente refirió no tener dolor y no requirió ninguna dosis extra del opioide. Ud. Le deja una infusión de bupivacaina al 0,125 a6 ml/h
Hoy en la revista de dolor encuentra que Sebastian desde las 3am tiene un dolor tipo ardor en el extremo superior de la herida, no lo deja respirara. Ha recibido 3 rescates de hidromorfona de 0,4 mg con lo que el VAS llego a estar en 6/10.
Al examinaron tiene un nivel sensitivo en T8. refiere tener el miembro inferior izquierdo totalmente dormido.

1. Cual es el problema ?
2. Cuales son las ventajas de utilizar una analgesia peridural en estos pacientes.
3. Que estrategias existen para mejorar la analgesia proporcionada con la peridural ?
4. Cual es el impacto sobre la morbilidad y la mortalidad de las peridurales en cirugía abdominal mayor ?
5. Como se debe medir el nivel anestésico? Hay alguna prueba estándar o validada ?
6 . Cual es la inervacion del riñón ?

2011.... PRIMERO DE FEBRERO

Jorge tiene 45 años. No tiene antecedentes medicos de importancia. Hace 6 meses fue sometido a una Herniorrafia Inguinal Derecha abierta.  Refiere que presentó en el postoperatorio dolor tipo presión y picadas que se mantuvieron arriba de 8/10 por 2 días, motivo por lo cual estuvo hospitalizado recibiendo Morfina. Al quinto día postoperatorio refiere que apareció una equímosis de tamaño muy importante la cual fue desapareciendo sola. Una ecografía no mostro colecciones ni hematomas.
Jorge refiere que desde que lo operaron ha tenido dolor tipo presión y que cuando se hace presión sobre el pubis al lado derecho le duele 10/10. Hay una zona muy sensible que no le permite usar ropa apretada.
Desde hace 3 meses presenta corrientazos y sensación de quemadura que se originan en la zona operada y que llega hasta el escroto. Ha sido visto por muchos médicos pero ellos no le han respondido sus preguntas:

1.  Que es lo que tiene Jorge ?
2.  Por que esta presentando dolor, pese a que el proceso de cicatrización esta bien ?
3.  Será que le cogieron un nervio ? (Que nervios hay en esta zona)
4.  Se hubiera podido prevenir esta situación ?
5. Si se opera de otra condición, es probable que vuelva a tener el mismo cuadro ?
6. Cual es el manejo ? ?