Caso Clínico Diciembre 2 del 2008

ES IMPORTANTE QUE LEAN EL CASO CLÍNICO. IDENTIFIQUEN LOS PROBLEMAS E INVESTIGUEN EN LA LITERATURA LAS BASES QUE LES PERMITA RESOLVER O EXPLICAR DICHOS PROBLEMAS. SE ACEPTAN COMENTARIOS DEL BLOG.
LA ASISTENCIA ES OBLIGATORIA A TODOS LOS ESTUDIANTES DE LOS ANDES, INTERNOS Y RESIDENTES DE SALAS (EXCEPTO LOS ROTANTES EN NEUROANESTESIA Y UCI)

Andrés tiene 45 años y le diagnosticaron un adenocarcinoma de próstata que produjo metástasis a columna vertebral torácica y lumbar. Ha tenido dolor moderado a nivel lumbar, no irradiado y el lo califica como 4/10. Toma acetaminofen con codeína 500/30mg QID no necesita rescates. Refiere que desde hace unos 20 años ha sufrido de estreñimiento por lo que usa agarol.

Hoy consulta por que hace 5 días no presenta deposición. La ultima vez que lo hizo presento una deposición muy dura como piedras.

1. Cuál es el problema? Por que lo tiene ?
2. Cuál es el diagnóstico?
3. Que exámenes paraclínicos se deben solicitar?
4. Cuál es el manejo ideal para esta paciente?

Caso Clínico Noviembre 25 del 2008

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Pedro tiene 28 años, y hoy va a ser operado de una artroscopia de rodilla. Es la primera vez que es operado. No tiene ningún antecedente. Recibe anestesia general con fentanyl y sevofluorane y analgesia con diclofenaco y morfina 6 mg intraarticulares.

Adriana tiene 28 años es fumadora y hoy fue operada de corrección de hallux valgus con anestesia regional. Recibe analgesia con 100 mg de tramadol. En recuperación tenia náuseas y presentó 3 episodios de emesis.

Josefina tiene 35 años, siempre que la han operado ha vomitado. Hoy le van a realizar una laparoscopia ginecológica para manejar un quiste ovárico.

Rodolfo tiene 60 años, es sano y hoy se fracturó la cadera. Esta en urgencias y tiene un dolor 10/10. Le administran 15 mg de morfina.

Como se maneja la antiemesis en estos pacientes ? ?
A cuales se le debe administrar profilaxis ?

Caso Clínico Noviembre 18 del 2008

Este día no tendremos reunión por solicitud de los viajeros.

Caso Clínico Noviembre 11 del 2008

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Doña Clara es una ama de casa de 40 años de edad a quien hace 2 años le diagnosticaron un CA de seno izquierdo. Fue manejada con mastectomía, quimioterapia y radioterapia. Hace 6 meses en un examen prequirúrgico le encontraron metástasis pulmonares en ambos campos pulmonares. Una TAC mostró múltiples lesiones en parénquima sin compromiso del árbol bronquial ni de la tráquea. Tampoco hay derrames pleurales ni colecciones.
La paciente está hospitalizada por "asfixia", la refiere como severa. (9/10). Desde que le pusieron oxígeno en urgencias se siente menos asfixiada y si le abren la ventana de la habitación se siente aún un poco mejor. La paciente no esta cianótica, de hecho está rosada. Le tomaron unos gases arteriales con FiO2 al 28% que mostraron normoxemia, sin hipercapnia y ácido base normal. Un doctor propuso ponerle morfina.

Que tiene doña Clara ?
Necesitará una valoración por psiquiatría ?
Le quitamos el oxígeno ?

Caso Clínico Noviembre 4 del 2008

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Margarita tiene 30 años es natural y precedente Buenaventura y consulta por cuadro de 15 días de dolor abdominal difuso, tipo punzada, principalmente en epigastrio intensidad 8/10 acompañado de nauseas y emesis, es de predominio nocturno. Tiene astenia, estreñimiento y no tiene antecedentes quirurgicos de importancia.
Al examen físico tiene un abdomen blando, depresible pero con dolor a la palpación epigástrica sin signos clínicos de irritación peritoneal. Ruidos intestinales normales.
Tiene Un cuadro hemático con leucocitos 8.000 x mm, neutrófilos 60% - linfocitos 25% - hemoglobina 11 g/dl – hematocrito 30% - plaquetas 250.000 x mm. Amilasas en 105 U/L
AST 30 y ALT 45 U/L - Creatinina y electrólitos sericos normales.
Una endoscopia de vias digestivas altas es normal y se inicia manejo con omeprazol y meperidina

Usted es interconsultado y ante la NO mejoría del cuadro, reinterroga la paciente y se encuentra que previante había presentado un cuadro de iguales características durante un embarazo hace 5 años, hace 3 años luego de un cuadro gripal y hace un año sin causa aparente y con remisión espontánea.

Cual es el problema ?

Que tiene Margarita ?
Que proceso fisio patológico puede explicar el cuadro doloroso ?
Como se maneja ?

Caso Clínico Octubre 28 del 2008

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Janeth es una paciente de 26 años, administradora de empresas, estudiante de postgrado. Acude a consulta con un cuadro de 4 meses de evolucion, consistente en dolor moderado generalizado, de predominio matutino, con rigidez articular en las manos. Se autoformulo con diclofenaco, con poca mejoria. El ultimo mes el dolor se ha incrementado, haciendose incapacitante. Y se acompaña de insomnio. Refiere que desde hace 15 dias presenta dolor severo en articulacion temporomandibular derecha, con limitación de la apertura oral. En su casa tomo 2 tabletas de Sinalgen, sin mejoría.

1. Cuál es el problema?

2. Cuál es el diagnóstico?

3. Que exámenes paraclínicos se deben solicitar?

4. Cuál es el manejo ideal para esta paciente?

Caso Clínico Octubre 21 del 2008

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Juan Carlos es un paciente de 40 años sin antecedentes de importancia. Ayer mientras jugaba fútbol recibió una patada en la región anterior de la pierna izquierda. Refiere que presentó inicialmente un dolor tipo picada intensa y corrientazo 10/10 que dura unos segundos y que posteriormente se sigue de un dolor tipo presión y ardor en la misma región en donde recibe el puntapié, este dolor es 4/10 aumenta a 7/10 al caminar y es constante, a veces pulsátil. Hoy asiste a urgencias con edema, rubor, una equimosis. Refiere dolor 8/10 tipo picada al caminar. Tiene una marcha antálgica y le encuentra hiperalegesia a la palpación superficial de toda la cara anterior de la pierna desde la rodilla hasta la altura del tobillo. No ha recibido ningún manejo.

Cual es el problema ?
Cual es el proceso o procesos fisiopatológicos que explique los síntomas Juan Carlos ?
Como debe manejarse ?

Caso Clínico Octubre 14 del 2008

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Andrés es un paciente de 50 años sano, sinantecedentes médicos ni quirúrgicos de importancia. Asiste a su consultorio ya que desde hace 15 días ha presentado unos episodios muy cortos de dolor intermitente tipo punzada en el lado izquierdo de su mandíbula, garganta y oído. Estos episodios son muy intensos (8/10), pero muy ocasionales uno a dos episodios por día. Desde hace 5 días este dolor se presenta al ingerir sólidos y al tomar líquidos, tanto fríos como calientes. No ha tenido fiebre ni malestar general y realmente entre los episodios está totalmente asintomático. Se puede afeitar sin problema y ha ido a trabajar.
Hoy está muy preocupado ya que esta mañana uno de estos episodios de dolor se asoció a una caída y pérdida del conocimiento que duro unos minutos y que se le pasó camino a urgencias.

1. Cual es el problema ?
2. Diagnóstico diferenciales ?
3. Manejo.

Caso Clínico Octubre 7 del 2008

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María es una paciente de 50 años que vive en Chicago , tiene una historia de artrosis de cadera diagnosticada hace 5 años. Ha tomado desde esa época varios analgésicos aintiinflamatorios y opioides débiles. No tiene antecedentes de importancia.
Desde hace 2 años está tomado hidrocodona en tabletas de 5 miligramos a una dosis de 15 miligramos cada 4 a 6 horas. Con este manejo encuentra una analgesia aceptable y le permite movilizarse sin mayor dificultad.
Ella decidió venir a Colombia a hacerse un reemplazo total de cadera. Para tal motivo decidió viajar hace 1 mes.
Pregunto en la droguería y se dio cuenta que en Colombia no hay ese medicamento. Pregunto a un médico de la familia y le dijo que aquí podría conseguir sinalgen y que puede reemplazar su tratamiento con este medicamento. Así, María llego a la consulta de anestesia tomando desde hace 1 mes 3 tabletas de sinalgen cada 4 a 6 horas.
Usted está haciendo la consulta pre anestésica.

Cual es el problema ?
Cual es el plan anestésico ?
Como debe manejarla ?
Que paraclínicos se deben solicitar ?

Caso Clínico Septiembre 30 2008

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Dagoberto es un paciente de 58 años, quien se encuentra en el primer día postoperatorio de osateosíntesis de tibia derecha. Tiene antecedente de hipertensión de dificil manejo con enalapril y propanolol. Se encontró con una creatinina de 1,6 sin embargo refiere que este valor no se ha modificado en los ultimos 5 años. Habia recibido en el intraoperatorio anestesia raquidea con levobupivacaina pesada 2,5 mls y morfina 200mcg y no se presentó ninguna anormalidad durante el postoperatorio. En el postoperatorio inmediato ha tenido dolor en la zona periférica de la herida tipo quemadura y presión, y lo califica como 4/10. Es principalmente incidental. Se le dejó formulada una PCA de morfina a 1mg por ml. Se programó para administrar 0,5mg por dosis, con un intervalo de 5 minutos y una dosis de 5 mg en 4 horas. No se le formulo ningún AINE. En la ronda de la noche se encontró que estaba con buen control del dolor, con prurito en el tronco sin nauseas ni vómito, y que había utilizado durante el día 7 mg de la PCA.

A las 2 de la mañana llama enfermería, ya que don Dagoberto esta inconsciente, bradipnéico (FR 5 por minuto), no responde al llamado. Satura 60%. FC 120 x minuto y TA de 100/40. Pupílas mióticas y simétricas.

1. Cual es el problema del paciente. Que tan frecuente es ?
2. Cuales son las causas por las cuales de presentó este problema.
3. Como se debe manejar.
4. Que medidas se debe instaurar para que en el futuro no se vuelva a presentar este tipo de eventos ?

Caso Clínico Septiembre 23 2008

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Patricia es una paciente de 80 años quien consultó a esta institución hace 5 meses ya que por un dolor abdominal le fue encontrado por ultrasonografìa una masa en la cabeza del páncreas. Tiene historia de HTA y esta en estudio por un síndrome pilórico. Refería una pérdida de peso de aproximadamente 10kg en 3 meses. Presentaba un dolor tipo presión y vacío en región epigástrica que se irradiaba a región dorsal e interescapular. La paciente se opuso a que se le realizara ningún procedimiento diagnóstico de tipo invasivo como biopsias y no aceptó una propuesta quirúrgica hecha por el cirujano. El dolor progresó en intensidad y se manejó con morfina en dosis ascendentes y posteriormente con hidromorfona a dosis de 5mg q4h subcutáneos, dosis de rescate de 2,5mg SC 6 x día. La paciente refiere dolor con las mismas características ahora con un VAS de 10/10. Un TAC realizado recientemente no mostró lesiones metastásicas.
La hija acude a su consultorio buscando otras alternativas de manejo.



1. Que y por que le duele a Patricia ?
2. Que propuestas analgésicas le ofrece a la hija de la paciente ?
3. Referencie sus propuestas.

Caso Clínico Septiembre 16 2008

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Margarita es una paciente de 47 años, con antecedente de hipertensión arterial manejada con inhibidor de la ECA, una arritmia cuyo nombre no recuerda por lo que está betabloqueada. no tiene antecedentes quirúrgicos de importancia. Refiere de una semana de evolución, un cuadro de inicio súbito, consistente en dolor tipo quemadura (5/10) y rasquiña en la zona escapular derecha, refiere haber tenido al inicio malestar general, astenia, hiporexia. Hace 3 días refiere que siente como dormido el quinto dedo de la mano derecha y que se le caen las cosas que intenta agarrar con esa mano.
Asistió a urgencias el día de ayer. Refiere que el médico de urgencias encontró una lesión única tipo eritematosa al lado de la columna en la región del trapecio, y que cuando le pasaba la mano por la zona escapular alta le daba mucho fastidio. Le formularon acetaminofén y le dieron de alta.
Hoy asiste a su consulta por que refiere sentirse mucho peor. El VAS es 8/10 y tiene ahora corrientazos.

1. Cual es el problema ?
2. Diagnósticos Diferenciales ?
3. Etiología de la patología ?
4. Fisiopatología.
5. Manejo BASADO en la evidencia.