SE ACABÓ EL AÑO.

LES QUIERO DESEAR UNA FELIZ NAVIDAD, Y QUE EL 2020 SEA EL MEJOR DE TODOS LOS AÑOS.

GRACIAS POR ACOMPAÑARNOS Y AYUDARNOS EN ESTE AÑO.  SIN USTEDES LA CLINICA DE DOLOR SIMPLEMENTE NO EXISTIRÍA

NOS VEMOS EN EL 2020

Martes 10 de Dicieimbre 2019

Martha tiene 68 años y está en su tercer día postoperatorio de un reemplazo total de cadera derecha,  como antecedente sufre de insomnio, es hipertensa controlada con losartan. Es hipotiroidea.  Además es obesa.  Hace 10 años tuvo una depresión mayor luego del fallecimiento de su esposo.

El manejo analgésico de esta cirugía ha sido difícil. Ha estado con una PCA de MORFINA la cual usa en forma adecuada. Ha consumido entre 13 a 15 mg por día. Además recibe acetaminofen 3 gramos por día. No ha dormido bien desde el día anterior a la cirugía ya que no le ha sido formulado el zolpidem que toma con regularidad.

Hoy al visitarla me dijo que anoche estuvo muy intranquila, manifiesta haber visto a su esposo en la habitación. La enfermera manifiesta que intentó arrancarse la veniclisis. De esto último la paciente no se acuerda.

1. Cual es el problema y cual su impacto en la paciente
2. Como se debe evaluar
3. Como se debe manejar ?
4. Que propuestas tiene para el manejo analgésico desde ese momento ?

Martes 26 del 2019.

Hola.  He decidido cancelar la reunion de mañana.  

Entiendo las dificultades de movilidad de estos días y que están saliendo muy tarde del hospital. 

Espero en 8 días que todo este mas tranquilo y hacemos nuestra reunion de cannabis medicinal. 

Nos vemos. 

Martes 26 Noviembre 2019

.NOV 20 2019  Pueden bajarlo acá

EVIDENCIA

Martes 19 de Noviembre 2019

Hola Fabricio es un paciente de 60 años.  Es hipertenso controlado con losartán.  Sufre de depresión por lo que ha sido hospitalizado en 2 oportunidades, la última vez hace 5 años.  Actualmente su psiquiatra lo maneja con Venlafaxine 150mg al día. 

Tiene una artrosis de rodillas y caderas y tiene indicación quirúrgica en las cuatro extremidades.  Ha sido manejado con hidrocodona y meloxicam con beneficio analgésico pero no se adhiere al tratamiento por que hace estreñimiento y epigastralgia. 

Hace 2 meses su ortopedista le formuló un aceite de marihuana el cual debe tomar 4 veces al día.   Fabricio manifiesta tener algo de alivio analgésico con ese manejo. No manifiesta efectos adversos.

  

No se ha operado ya que la depresión está peor y tiene ideas suicidas. 

 

VAMOS A PARTIR ESTE CASO CLINICO EN 2 SESIONES. 19 DE NOVIEMBRE Y 26 DE NOVIEMBRE 

El 19 vamos a analizar el caso, identificar los problemas y vamos a hablar del SISTEMA ENDOCANABINOIDE. 

El 26 vamos a hablar el manejo con marihuana medicinal. 

Nos vemos  ]

Martes 5 de Noviembre 2019

Hola.   Este día no tendremos martes de dolor. 

Buen fin de semana 

Martes 29 de Noviembre

Hola.  Debido un problema técnico el blog de este martes se borró y se cargó uno que realizamos en Agosto. 

Cómo ya estamos sobre el tiempo desarrollaremos ese mismo pbl.   

Lo siento 

Verónica tiene 32 años, es deportista y no tiene antecedentes médicos de importancia. .   Ingresa a urgencias luego de ser atropellada por un automotor.  Presenta un trauma craneoencefálico leve y un trauma cerrado de tórax.    No tiene otras lesiones de importancia. 

Una tomografía muestra la fractura de 5 arcos costales del 2 al 6o, los tres primeros son fracturas en los arcos posteriores y los últimos 2 son anteriores, también tiene un neumotórax menor al 10%. 

Verónica tiene dolor severo pese a tener una prescipción de hidromorfona en PCA  y Ketorolaco. 

En vista del pobre control analgésico se le coloco un catéter en el plano del músculo elevador de la espina a nivel de T3. 

1.  Cuáles son los problemas ?

2.  Que otras estrategias de manejo intervencionista se hubiera podido utilizar en esta paciente ?

3.. Que es el plano del músculo elevador de la espina ?

4.  Describa la técnica.

5. Algún estudio justifica su uso en pacientes con fracturas costales ?

Nos vemos. 

Martes 22 Octubre 2019

A solicitud del departamento de Anestesia, desarrollaremos una guía técnica para la realización del bloqueo esfenopalatino por vía nasal para cefalea post punción dural. 

Debemos establecer,  si se debe hacer uno o bilateral, dosis, tiempo de aplicación, tipo de medicamento, etc.

Cómo hacerlo ? 

Solo se aceptan propuestas de técnicas que hayan sido publicadas.  

Nos vemos ! 

Martes 15 de Octubre

Hola. Cada vez con más frecuencia estamos oyendo acerca del uso del bloqueo del ganglio esfenopalatino para el manejo de las cefaleas post punción. 

Incluso mis fellows me han propuesto el realizarlo en una de nuestras pacientes. 

Antes de implementarlo como una opción de manejo en nuestros pacientes me parece importante establecer: 

1.  Mecanismo de acción si se conoce 

2.  Anatomía, fisiología y fisiopatología de esta estructura

3.  Qué estudios clínicos apoyan esta intervención. 

4. Efectos adversos o posibles complicaciones 

Nos vemos. 

Fellows 🙏 estudien !!! 

MARTES 8 DE OCTUBRE 2019.

Rodrigo tiene 44 años.  Es abogado, con sobrepeso y juega golf con frecuencia.  Hace 1 año manifiesta tener dolor lumbar bajo.   Este dolor aparece con frecuencia, muchas veces después de jugar golf o trabajar. No le duele mientras juega. 

El dolor está localizado a la altura de la unión lumbosacra derecha, a veces siente que se irradia al glúteo y muslo. Cuando se agacha el dolor se le quita y se empeora al hacer dorsiflexión.   Solo una vez tuvo dolor severo que no lo dejo moverse, dice que se había bloqueado y que requirió un tratamiento con un medicamento intramuscular.   Generalmente lo maneja con ibuprofeno o acetaminofén. 

Al examen físico tiene una marcha normal. La flexion de la columna es completamente de hecho se toca la punta de los pies con las manos sin doblar las rodillas.  Sus reflejos están normales y no tiene déficit motor ni sensitivo.   Tiene hiperalgesia cuando uno le palpa la región para vertebral o cuando le hace dorsiflexión. 

No le han hecho imágenes.  En este momento el dolor lo califica como 4/10. 

Basándose en este cuadro clínico, cual es el diagnóstico mas probable ?

Que estructura anatómica puede explicar este cuadro ?

Como es la anatomía detallada de esta estructura ? 

Cual es el manejo de este cuadro ?

Martes primero de octubre 2019

Paula tiene 31 años.  Hace 3 días fue sometida a una cesárea sin ninguna complicación.  Inicialmente se le había colocado un catéter peridural en L2L3 con una punción única con una aguja Touhy 17 para un trabajo de parto que no prosperó.  El nivel anestésico fue inadecuado ya que tenía un importante bloqueo motor en el miembro inferior derecho y a nivel abdominal el nivel sensitivo era solo derecho.   

La paciente es pasada a cesárea de urgencia por una sospecha de sufrimiento fetal, por lo que se decide retirar el catéter y al mismo nivel hacer una punción subaracnoidea con una aguja pencilpoint 25. También fue una punción técnicamente fácil.  El nivel anestésico logrado fue T6 y no presento ninguna complicación. 

Había estado asintomática hasta esta mañana, cuando al pararse refiere que presentó una cefalea pulsátil, occipital y frontal que califica como 10/10.  Refiere que ademas se asoció a hipoacusia bilateral. 

La paciente decide acostarse con lo que la cefalea disminuye sustancialmente. De hecho la cefalea solo es severa al pararse y leve al recostarse. 

Decide acudir a urgencias ya que cada vez que se levanta presenta la misma sintomatología. 

Usted es llamado de urgencias para que le coloque un parche hemático. 

1. Cual es la causa de la sintomatología ?

2. Que mecanismo fisiopatológico explica estos síntomas ?

3. Que intervenciones pudieron haber evitado esta cefalea ?

4. Cómo se debe evaluar esta paciente ?

5. Cual debe ser el manejo ?

6. Cual es el curso natural y pronóstico de esta entidad ?

Por favor responda estas preguntas usando la mejor evidencia disponible.

24 septiembre 2019.

Hola.  

Cesar tiene 76 años. Es diabético, hipertenso e hipotiroidismos.  desde hace 2 años tiene dolor que se presenta al levantarse o al caminar. Se localiza en la unión lumbosacra, glúteo, región posterior de muslos, piernas.   Este dolor es bilateral pero no simétrico. A veces se asocia a calambres. 

El examen físico es normal en el consultorio. 

Al estar quiero y al estar acostado no le duele.

Está tomando hidrocodona sin beneficio.   Se auto formula meloxicam, el cual produce analgesia 

1. Cual es el problema ?  

2.  Físiopatoligía

3. Esquemas de manejo ? 

4. Alguna Guía de manejo que se deba seguir ? 

MARTES 17 DE AGOSTO 2019.

FDA Drug Safety Communication: FDA strengthens warning that non-aspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) can cause heart attacks or strokes (2015)

Safety Announcement

The U.S. Food and Drug Administration (FDA) is strengthening an existing label warning that non-aspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) increase the chance of a heart attack or stroke. Based on our comprehensive review of new safety information, we are requiring updates to the drug labels of all prescription NSAIDs. As is the case with current prescription NSAID labels, the Drug Facts labels of over-the-counter (OTC) non-aspirin NSAIDs already contain information on heart attack and stroke risk. We will also request updates to the OTC non-aspirin NSAID Drug Facts labels.

Patients taking NSAIDs should seek medical attention immediately if they experience symptoms such as chest pain, shortness of breath or trouble breathing, weakness in one part or side of their body, or slurred speech.

NSAIDs are widely used to treat pain and fever from many different long- and short-term medical conditions such as arthritis, menstrual cramps, headaches, colds, and the flu. NSAIDs are available by prescription and OTC. Examples of NSAIDs include ibuprofen, naproxen, diclofenac, and celecoxib (see Table 1 for a list of NSAIDs).

The risk of heart attack and stroke with NSAIDs, either of which can lead to death, was first described in 2005 in the Boxed Warning and Warnings and Precautions sections of the prescription drug labels. Since then, we have reviewed a variety of new safety information on prescription and OTC NSAIDs, including observational studies,1 a large combined analysis of clinical trials,2 and other scientific publications.1 These studies were also discussed at a joint meeting of the Arthritis Advisory Committee and Drug Safety and Risk Management Advisory Committee held on February 10-11, 2014.

Based on our review and the advisory committees’ recommendations, the prescription NSAID labels will be revised to reflect the following information:

• The risk of heart attack or stroke can occur as early as the first weeks of using an NSAID. The risk may increase with longer use of the NSAID.
• The risk appears greater at higher doses.
• It was previously thought that all NSAIDs may have a similar risk. Newer information makes it less clear that the risk for heart attack or stroke is similar for all NSAIDs; however, this newer information is not sufficient for us to determine that the risk of any particular NSAID is definitely higher or lower than that of any other particular NSAID.
• NSAIDs can increase the risk of heart attack or stroke in patients with or without heart disease or risk factors for heart disease. A large number of studies support this finding, with varying estimates of how much the risk is increased, depending on the drugs and the doses studied.
• In general, patients with heart disease or risk factors for it have a greater likelihood of heart attack or stroke following NSAID use than patients without these risk factors because they have a higher risk at baseline.
• Patients treated with NSAIDs following a first heart attack were more likely to die in the first year after the heart attack compared to patients who were not treated with NSAIDs after their first heart attack.
• There is an increased risk of heart failure with NSAID use.

We will request similar updates to the existing heart attack and stroke risk information in the Drug Facts labels of OTC non-aspirin NSAIDs.

In addition, the format and language contained throughout the labels of prescription NSAIDs will be updated to reflect the newest information available about the NSAID class.

Patients and health care professionals should remain alert for heart-related side effects the entire time that NSAIDs are being taken. We urge you to report side effects involving NSAIDs to the FDA MedWatch program, using the information in the “Contact FDA” box at the bottom of the page

Hola, Este Tema lo habíamos revisado hace un año. 

Este es el comunicado emitido por la FDA en el 2015 (No era el primero) que buscaba socializar la preocupación de la comunidad médica, acerca de la toxicidad cardiovascular de los AINES.     Esta toxicidad se presenta con todos los AINES sin excepción, sin embargo su magnitud varía en forma importante según el medicamento específico y no su familia. 

El  diclofenaco es uno de los AINES más utilizados y como todos sus congéneres produce cardiotoxicidad,  sin embargo, diferentes estudios han demostrado que su nivel de cardiotoxicidad puede ser comparado con el de los COX-2 selectivos como el Rofecoxib (retirado del mercado) 

1.   Cual es el mecanismo por el cual un AINE produce cardiotoxicidad.

2.    Por que razón el diclofenaco es, según algunos estudios, mas cardiotóxico .

3.   Que población es más susceptible.  En quienes se puede utilizar ? 

4.  Que estrategia de manejo se recomienda en pacientes de alto riesgo ?

5.  Se modifica este riesgo cuando se administran por otra via  (IM, IV,  transdérmico) ? 

6.  Cual es el perfil de seguridad del PARECOXIB - Que estudios soportan su uso.

Nos vemos