jueves, 29 de noviembre de 2012
Catalina Zapata C y Yuly Ximena Correa G. Estudiantes de Química Farmacéutica Universidad Nacional de Colombia
Las Estudiantes de Química Farmacéutica de la Universidad Nacional nos envían hicieron este resumen (referenciado) acerca de la estabilidad de la morfina e hidromorfona.
MORFINA
Estructura química:
Propiedades físicas: (1)
• Intervalo de Fusión: 254-256°C; fase metaestable con un punto de fusión 197°C.
• Solubilidad: 1 g de morfina disuelve en 5 Litros de agua a 25°C; 1g en 1075 mL de agua en ebullición; libremente soluble en soluciones alcalinas y ácidas. La mayoría de sales de morfina son solubles 1g en 15 a 20mL de agua a 25°C; y son solubles libremente en agua en ebullición.
Estabilidad en preparaciones intravenosas: Soluciones de morfina sulfato o morfina clorhidrato son relativamente estables.
• Soluciones 40mg/mL y 400 μg/mL almacenadas a 4°C o 23°C por 7 días, si se protegen o no de la luz, tienen un remanente de más del 90% de la concentración inicial. Soluciones preparadas a partir de la inyección comercialmente disponible o a partir de polvo, en cloruro de sodio 0.9% o glucosa al 5%, almacenadas en bolsas PVC o botellas de vidrio, no difieren en estabilidad una de otra. (2)
• Soluciones de morfina sulfato 10 mg/mL o 5mg/mL en glucosa o cloruro de sodio, almacenadas en unas cintas de bomba de infusión portable, tienen un remanente de más del 95% de la concentración inicial cuando se mantienen a 23°C durante 30 días. (3)
• Una revisión concluyó que la degradación de las soluciones de morfina no se afecta por la luz, el oxígeno, el tipo de diluente, su forma como sal, o la concentración de morfina cuando se almacena bajo condiciones normales; se considera que las soluciones de morfina podrían ser almacenadas por al menos 3 meses sin problemas de estabilidad. (4)
• El perfil de pH muestra una disminución marcada en la velocidad de degradación a pH bajo. Se pueden preparar soluciones con pH óptimo 3.2; un pH menor a 3 si bien favorece la estabilidad, resulta muy agresivo para administración intravenosa. (1)
• Se ha visto que un factor que afecta la estabilidad de las soluciones de morfina es la calidad del vidrio en la cual las soluciones son contenidas. Vidrios no resistentes ceden material cáustico, incrementando el pH, y con esto la velocidad de degradación. Por ello almacenar las soluciones en vidrio neutral o resistente. (1)
Reacciones de degradación:
La reacción de degradación más importante de la morfina es la oxidación, los productos resultantes son principalmente pseudomorfina y morfina N-oxido. Los productos de degradación generan un color amarillo o café en la solución originalmente incolora. Las soluciones de cada uno de los productos por separado son incoloras; lo que sugiere que el color se debe a una descomposición adicional (probablemente polimerización) de los compuestos de degradación originales o posiblemente a la formación de 10-oxomorfina. (1)
Estabilizantes:
Pirosulfato de sodio, bisulfito sódico, sulfito sódico, ácido ascórbico, antipirina, edetato de sodio al 0.005%
HIDROMORFONA
Estructura química:
Propiedades físicas: (5)
• Intervalo de Fusión: HMF base: 266-267°C. HMF clorhidrato: 305-315°C
• Solubilidad: 1 g de hidromorfona clorhidrato disuelve en 3 g de agua o en 300 g de etanol (90%) y es prácticamente insoluble en éter y cloroformo.
Estabilidad en preparaciones intravenosas: Soluciones de hidromorfona clorhidrato son relativamente estables.
• Preparaciones extemporáneas de 10 y 50 mg/mL almacenadas en viales de vidrio o bolsas PVC no presentan pérdida de ingrediente activo tras 42 días a 4 y 23°C. (6)
• Soluciones 1.5 y 80 mg/mL SSN almacenadas en jeringas plásticas a 4°C o 23°C por 60 días y -20°C o 37°C por dos días, tienen un remanente mayor al 95% de la concentración inicial. Para la muestra a -20°C se encontró presencia de micropartículas que no redisuelven, por lo cual la congelación debe ser evitada. (7)
• Soluciones de hidromorfona almacenadas por 4 meses e incubadas a 37°C en sistemas de infusión implantables exhibieron concentraciones superiores al 95% del contenido inicial, por lo que se demuestra su compatibilidad y estabilidad bajo el uso de estas bombas en condiciones fisiológicas. (8)
• Se estudió la estabilidad de hidromorfona (0.2 mg/mL SSN) almacenada en bombas de PCA en condiciones variadas (5°C dentro de una nevera, 20°C protegida y expuesta a la luz, 35°C y 50°C en la oscuridad), encontrando que no hay muestras de inestabilidad física ni química tras 34 semanas de observación.(9)
• Soluciones de 1 mg/mL en DAD 5% o SSN almacenadas en bombas de infusión con reservorio elastomérico son estables durante 7 días a temperatura ambiente o por 32 días bajo refrigeración seguida de 3 días en condiciones ambientales, según lo reportado por el fabricante de dichos dispositivos. (10)
Reacciones de degradación:
La hidromorfona es susceptible de sufrir reacciones de oxidación, por lo cual se recomienda almacenar bajo condiciones controladas de temperatura y protegida de la luz. Si es sometida a calentamiento fuerte, se presenta descomposición del fármaco con producción de humos tóxicos como monóxido de carbono, dióxido de carbono y óxidos de azufre, nitrógeno y sodio. Adicionalmente, las soluciones de HMF pueden adquirir un leve color amarillo que no se relaciona con pérdida de eficacia ni con reacciones de polimerización. (11), (12)
Estabilizantes:
Citrato de sodio, ácido cítrico, edetato disódico. (12)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Connors, KA. Amidon, GL. Stella, VJ. Chemical Stability of Pharmaceuticals: A Handbook for Pharmacists. 2° Edición, 1986. John Wiley & Sons. pp 604-610.
2. Vecchio M, et al. The stability of morphine intravenous infusion solutions. Can J Hosp Pharm 1988; 41: 5-9, 43.
3. Walker SE, et al. Hydromorphone and morphine stability in portable infusion pump cassettes and minibags. Can J Hosp Pharm 1988; 41: 177-82.
4. Vermeire A, Remon JP. Stability and compatibility of morphine. Int J Pharm 1999; 187: 17-51. (PubMed id:10502612)
5. Purdue Pharma. Product monograph: Hydromorph CONTIN®. Diciembre 2, 2010. En línea. [Fecha de consulta: Noviembre 11 de 2012]
6. Walker SE, Coons C, Matte D, et al. Hydromorphone and morphine stability in portable infusion pump casettes and minibags. Can J Hosp Pharm. 1988; 41:177–82.
7. Trissel LA, Xu QA. Physical and Chemical Stability of Hydromorphone Hydrochloride 1.5 and 80 mg/mL Packaged in Plastic Syringes. Int J Pharm Compound 2002; 6: 74-76.
8. Hildebrand KR, Elsberry DE, Anderson VC. Stability and compatibility of hydromorphone hydrochloride in an implantable infusion system. J Pain Symptom Manage. 2001 Dec; 22(6):1042-7.
9. Khondkar D, Chopra P, McArter JP, Rosen JA, Li SK. Chemical stability of hydromorphone hydrochloride in patient-controlled analgesia injector. Int J Pharm Compound 2010; 14, 2: 160-164
10. Bing CM. Extended stability for parenteral drugs. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2001
11. Akorn. MSDS: Hydromorphone HCl High Potency Injection, USP (High Potency Formulation) 10 mg/mL: Section 6, Stability and reactivity data. En línea. [Fecha de consulta: Noviembre 11 de 2012]
12. Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs, 13th Edition. October 2004, American Society of Health-System Pharmacists, Inc.
Presentado por:
Catalina Zapata C.
Yuly Ximena Correa G.
Estudiantes de Química Farmacéutica
Universidad Nacional de Colombia
MORFINA
Estructura química:
Propiedades físicas: (1)
• Intervalo de Fusión: 254-256°C; fase metaestable con un punto de fusión 197°C.
• Solubilidad: 1 g de morfina disuelve en 5 Litros de agua a 25°C; 1g en 1075 mL de agua en ebullición; libremente soluble en soluciones alcalinas y ácidas. La mayoría de sales de morfina son solubles 1g en 15 a 20mL de agua a 25°C; y son solubles libremente en agua en ebullición.
Estabilidad en preparaciones intravenosas: Soluciones de morfina sulfato o morfina clorhidrato son relativamente estables.
• Soluciones 40mg/mL y 400 μg/mL almacenadas a 4°C o 23°C por 7 días, si se protegen o no de la luz, tienen un remanente de más del 90% de la concentración inicial. Soluciones preparadas a partir de la inyección comercialmente disponible o a partir de polvo, en cloruro de sodio 0.9% o glucosa al 5%, almacenadas en bolsas PVC o botellas de vidrio, no difieren en estabilidad una de otra. (2)
• Soluciones de morfina sulfato 10 mg/mL o 5mg/mL en glucosa o cloruro de sodio, almacenadas en unas cintas de bomba de infusión portable, tienen un remanente de más del 95% de la concentración inicial cuando se mantienen a 23°C durante 30 días. (3)
• Una revisión concluyó que la degradación de las soluciones de morfina no se afecta por la luz, el oxígeno, el tipo de diluente, su forma como sal, o la concentración de morfina cuando se almacena bajo condiciones normales; se considera que las soluciones de morfina podrían ser almacenadas por al menos 3 meses sin problemas de estabilidad. (4)
• El perfil de pH muestra una disminución marcada en la velocidad de degradación a pH bajo. Se pueden preparar soluciones con pH óptimo 3.2; un pH menor a 3 si bien favorece la estabilidad, resulta muy agresivo para administración intravenosa. (1)
• Se ha visto que un factor que afecta la estabilidad de las soluciones de morfina es la calidad del vidrio en la cual las soluciones son contenidas. Vidrios no resistentes ceden material cáustico, incrementando el pH, y con esto la velocidad de degradación. Por ello almacenar las soluciones en vidrio neutral o resistente. (1)
Reacciones de degradación:
La reacción de degradación más importante de la morfina es la oxidación, los productos resultantes son principalmente pseudomorfina y morfina N-oxido. Los productos de degradación generan un color amarillo o café en la solución originalmente incolora. Las soluciones de cada uno de los productos por separado son incoloras; lo que sugiere que el color se debe a una descomposición adicional (probablemente polimerización) de los compuestos de degradación originales o posiblemente a la formación de 10-oxomorfina. (1)
Estabilizantes:
Pirosulfato de sodio, bisulfito sódico, sulfito sódico, ácido ascórbico, antipirina, edetato de sodio al 0.005%
HIDROMORFONA
Estructura química:
Propiedades físicas: (5)
• Intervalo de Fusión: HMF base: 266-267°C. HMF clorhidrato: 305-315°C
• Solubilidad: 1 g de hidromorfona clorhidrato disuelve en 3 g de agua o en 300 g de etanol (90%) y es prácticamente insoluble en éter y cloroformo.
Estabilidad en preparaciones intravenosas: Soluciones de hidromorfona clorhidrato son relativamente estables.
• Preparaciones extemporáneas de 10 y 50 mg/mL almacenadas en viales de vidrio o bolsas PVC no presentan pérdida de ingrediente activo tras 42 días a 4 y 23°C. (6)
• Soluciones 1.5 y 80 mg/mL SSN almacenadas en jeringas plásticas a 4°C o 23°C por 60 días y -20°C o 37°C por dos días, tienen un remanente mayor al 95% de la concentración inicial. Para la muestra a -20°C se encontró presencia de micropartículas que no redisuelven, por lo cual la congelación debe ser evitada. (7)
• Soluciones de hidromorfona almacenadas por 4 meses e incubadas a 37°C en sistemas de infusión implantables exhibieron concentraciones superiores al 95% del contenido inicial, por lo que se demuestra su compatibilidad y estabilidad bajo el uso de estas bombas en condiciones fisiológicas. (8)
• Se estudió la estabilidad de hidromorfona (0.2 mg/mL SSN) almacenada en bombas de PCA en condiciones variadas (5°C dentro de una nevera, 20°C protegida y expuesta a la luz, 35°C y 50°C en la oscuridad), encontrando que no hay muestras de inestabilidad física ni química tras 34 semanas de observación.(9)
• Soluciones de 1 mg/mL en DAD 5% o SSN almacenadas en bombas de infusión con reservorio elastomérico son estables durante 7 días a temperatura ambiente o por 32 días bajo refrigeración seguida de 3 días en condiciones ambientales, según lo reportado por el fabricante de dichos dispositivos. (10)
Reacciones de degradación:
La hidromorfona es susceptible de sufrir reacciones de oxidación, por lo cual se recomienda almacenar bajo condiciones controladas de temperatura y protegida de la luz. Si es sometida a calentamiento fuerte, se presenta descomposición del fármaco con producción de humos tóxicos como monóxido de carbono, dióxido de carbono y óxidos de azufre, nitrógeno y sodio. Adicionalmente, las soluciones de HMF pueden adquirir un leve color amarillo que no se relaciona con pérdida de eficacia ni con reacciones de polimerización. (11), (12)
Estabilizantes:
Citrato de sodio, ácido cítrico, edetato disódico. (12)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Connors, KA. Amidon, GL. Stella, VJ. Chemical Stability of Pharmaceuticals: A Handbook for Pharmacists. 2° Edición, 1986. John Wiley & Sons. pp 604-610.
2. Vecchio M, et al. The stability of morphine intravenous infusion solutions. Can J Hosp Pharm 1988; 41: 5-9, 43.
3. Walker SE, et al. Hydromorphone and morphine stability in portable infusion pump cassettes and minibags. Can J Hosp Pharm 1988; 41: 177-82.
4. Vermeire A, Remon JP. Stability and compatibility of morphine. Int J Pharm 1999; 187: 17-51. (PubMed id:10502612)
5. Purdue Pharma. Product monograph: Hydromorph CONTIN®. Diciembre 2, 2010. En línea. [Fecha de consulta: Noviembre 11 de 2012]
6. Walker SE, Coons C, Matte D, et al. Hydromorphone and morphine stability in portable infusion pump casettes and minibags. Can J Hosp Pharm. 1988; 41:177–82.
7. Trissel LA, Xu QA. Physical and Chemical Stability of Hydromorphone Hydrochloride 1.5 and 80 mg/mL Packaged in Plastic Syringes. Int J Pharm Compound 2002; 6: 74-76.
8. Hildebrand KR, Elsberry DE, Anderson VC. Stability and compatibility of hydromorphone hydrochloride in an implantable infusion system. J Pain Symptom Manage. 2001 Dec; 22(6):1042-7.
9. Khondkar D, Chopra P, McArter JP, Rosen JA, Li SK. Chemical stability of hydromorphone hydrochloride in patient-controlled analgesia injector. Int J Pharm Compound 2010; 14, 2: 160-164
10. Bing CM. Extended stability for parenteral drugs. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2001
11. Akorn. MSDS: Hydromorphone HCl High Potency Injection, USP (High Potency Formulation) 10 mg/mL: Section 6, Stability and reactivity data. En línea. [Fecha de consulta: Noviembre 11 de 2012]
12. Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs, 13th Edition. October 2004, American Society of Health-System Pharmacists, Inc.
Presentado por:
Catalina Zapata C.
Yuly Ximena Correa G.
Estudiantes de Química Farmacéutica
Universidad Nacional de Colombia
Medscape. Acerca de los casos de meningitis asociadas a inyección de esteroides.
Changing Clinical Picture of Meningitis Outbreak
Megan Brooks
More than 2 months after the 3 lots of injectable methylprednisolone acetate (MPA) produced by the New England Compounding Center (NECC) were implicated in the fungal meningitis outbreak and recalled, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) continues to receive reports of fungal meningitis and other infections in exposed patients, the CDC said today.
"As of November 26, a total of 510 cases, including 36 deaths, have been reported in 19 states," reported Melissa K. Schaefer, MD, medical officer, Division of Healthcare Quality Promotion, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, CDC, during a Clinician Outreach and Communication Activity (COCA) call, the fourth COCA call since the outbreak began.
Exserohilum rostratum continues to be the predominant fungus identified in patients and confirmed by the CDC laboratory. Previously, the majority of cases reported to CDC were of patients with fungal meningitis after injection with contaminated MPA, noted John Jernigan, MD, who is also a medical officer in the Division of Healthcare Quality Promotion, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases at CDC.
And although cases of fungal meningitis continue to be reported, CDC is "seeing a transition in the clinical presentation of the cases that are being reported," he said.
"We have recently observed an increase in the number of patients presenting with evidence of epidural abscess, phlegmon, discitis, vertebral osteomyelitis, or arachnoiditis at or near the site of injection and we see these complications occurring in patients both with and without evidence of fungal meningitis," Dr. Jernigan said.
A Transition in Clinical Presentation
According to CDC, of the 91 cases reported to CDC since November 4, 26 (29%) were classified as meningitis, 61 (67%) had spinal or paraspinal epidural abscess or osteomyelitis, 2 (2%) had peripheral joint infection, and 2 (2%) had more than 1 condition.
"It's important to note that the overall trend in the number of cases being reported is still going down; it's just that a larger proportion of those that are being recently reported are some of these paraspinal or spinal infections," Dr. Jernigan said.
Patients with these localized infections frequently have new or worsening back pain. Yet, it's "important to note that the symptoms may in fact be quite mild or very clinically difficult to distinguish from the patient's baseline chronic pain that called for the injection in the first place," Dr. Jernigan said.
He said the CDC's current diagnostic and treatment guidance addresses management of patients with epidural abscess or other complications at or near the injection site.
On the basis of current information, the CDC recommends the following diagnostic protocol:
In patients with new or worsening symptoms at or near the injection site, physicians should obtain an MRI with contrast of the symptomatic areas, if not contraindicated. This recommendation also applies to patients being treated for meningitis. In some cases, radiologic evidence of abscess or phlegmon has become apparent on repeat MRI studies performed after an initially normal imaging procedure. Clinicians should therefore have a low threshold for repeat MRI studies in patients who continue to have symptoms localizing to the site of injection, even after a normal study result. However, the optimal duration between MRI studies is unknown.
CDC has received reports of patients being treated for fungal meningitis who had no previous evidence of localized infection at the site of injection but who were subsequently found to have evidence of localized infection (eg, epidural abscess, phlegmon, discitis, vertebral osteomyelitis, or arachnoiditis) on imaging studies. Therefore, in patients being treated for meningitis, even in the absence of new or worsening symptoms at or near the injection site, clinicians should strongly consider obtaining an MRI of the injection site approximately 2 to 3 weeks after diagnosis of meningitis. Early identification of new disease may facilitate additional specific interventions (eg, drainage) and provide information for measuring effectiveness of therapy thereafter.
For patients demonstrated to have epidural abscess, phlegmon, discitis, vertebral osteomyelitis, or arachnoiditis, early consultation with a neurosurgeon to discuss whether surgical management, including debridement, is warranted in addition to antifungal therapy. For information about antifungal therapy, see Interim Treatment Guidance for Central System and Parameningeal Infections Associated with Injection of Contaminated Steroid Products.
Clinician Consultation Network
The CDC has set up a Clinician Consultation Network to assist clinicians managing patients with fungal meningitis and other infections associated with contaminated MPA injection.
This is a "network of infectious disease experts who have special expertise in treating fungal infections who are being made available through the CDC to clinicians who are caring for patients involved in this outbreak if they need additional assistance or additional information on individual patient management," Dr. Jernigan said.
To access the Clinician Consultation Network and be put in touch with an expert, clinicians can call 1-800-CDC-INFO.
Medscape Medical News © 2012 WebMD, LLC
Send comments and news tips to news@medscape.net.
Cite this article: Changing Clinical Picture of Meningitis Outbreak. Medscape. Nov 27, 2012.
Megan Brooks
More than 2 months after the 3 lots of injectable methylprednisolone acetate (MPA) produced by the New England Compounding Center (NECC) were implicated in the fungal meningitis outbreak and recalled, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) continues to receive reports of fungal meningitis and other infections in exposed patients, the CDC said today.
"As of November 26, a total of 510 cases, including 36 deaths, have been reported in 19 states," reported Melissa K. Schaefer, MD, medical officer, Division of Healthcare Quality Promotion, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, CDC, during a Clinician Outreach and Communication Activity (COCA) call, the fourth COCA call since the outbreak began.
Exserohilum rostratum continues to be the predominant fungus identified in patients and confirmed by the CDC laboratory. Previously, the majority of cases reported to CDC were of patients with fungal meningitis after injection with contaminated MPA, noted John Jernigan, MD, who is also a medical officer in the Division of Healthcare Quality Promotion, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases at CDC.
And although cases of fungal meningitis continue to be reported, CDC is "seeing a transition in the clinical presentation of the cases that are being reported," he said.
"We have recently observed an increase in the number of patients presenting with evidence of epidural abscess, phlegmon, discitis, vertebral osteomyelitis, or arachnoiditis at or near the site of injection and we see these complications occurring in patients both with and without evidence of fungal meningitis," Dr. Jernigan said.
A Transition in Clinical Presentation
According to CDC, of the 91 cases reported to CDC since November 4, 26 (29%) were classified as meningitis, 61 (67%) had spinal or paraspinal epidural abscess or osteomyelitis, 2 (2%) had peripheral joint infection, and 2 (2%) had more than 1 condition.
"It's important to note that the overall trend in the number of cases being reported is still going down; it's just that a larger proportion of those that are being recently reported are some of these paraspinal or spinal infections," Dr. Jernigan said.
Patients with these localized infections frequently have new or worsening back pain. Yet, it's "important to note that the symptoms may in fact be quite mild or very clinically difficult to distinguish from the patient's baseline chronic pain that called for the injection in the first place," Dr. Jernigan said.
He said the CDC's current diagnostic and treatment guidance addresses management of patients with epidural abscess or other complications at or near the injection site.
On the basis of current information, the CDC recommends the following diagnostic protocol:
In patients with new or worsening symptoms at or near the injection site, physicians should obtain an MRI with contrast of the symptomatic areas, if not contraindicated. This recommendation also applies to patients being treated for meningitis. In some cases, radiologic evidence of abscess or phlegmon has become apparent on repeat MRI studies performed after an initially normal imaging procedure. Clinicians should therefore have a low threshold for repeat MRI studies in patients who continue to have symptoms localizing to the site of injection, even after a normal study result. However, the optimal duration between MRI studies is unknown.
CDC has received reports of patients being treated for fungal meningitis who had no previous evidence of localized infection at the site of injection but who were subsequently found to have evidence of localized infection (eg, epidural abscess, phlegmon, discitis, vertebral osteomyelitis, or arachnoiditis) on imaging studies. Therefore, in patients being treated for meningitis, even in the absence of new or worsening symptoms at or near the injection site, clinicians should strongly consider obtaining an MRI of the injection site approximately 2 to 3 weeks after diagnosis of meningitis. Early identification of new disease may facilitate additional specific interventions (eg, drainage) and provide information for measuring effectiveness of therapy thereafter.
For patients demonstrated to have epidural abscess, phlegmon, discitis, vertebral osteomyelitis, or arachnoiditis, early consultation with a neurosurgeon to discuss whether surgical management, including debridement, is warranted in addition to antifungal therapy. For information about antifungal therapy, see Interim Treatment Guidance for Central System and Parameningeal Infections Associated with Injection of Contaminated Steroid Products.
Clinician Consultation Network
The CDC has set up a Clinician Consultation Network to assist clinicians managing patients with fungal meningitis and other infections associated with contaminated MPA injection.
This is a "network of infectious disease experts who have special expertise in treating fungal infections who are being made available through the CDC to clinicians who are caring for patients involved in this outbreak if they need additional assistance or additional information on individual patient management," Dr. Jernigan said.
To access the Clinician Consultation Network and be put in touch with an expert, clinicians can call 1-800-CDC-INFO.
Medscape Medical News © 2012 WebMD, LLC
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Cite this article: Changing Clinical Picture of Meningitis Outbreak. Medscape. Nov 27, 2012.
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