NANS 2014. Las Vegas

Vacaciones !!!!!!

Esta año ya no vamos a hacer más martes de dolor. 

Martes 2 de diciembre

Hoy no vamos a hacer la reunión, por cambio en el grupo de rotación 

Martes 25 de Noviembre 2014

Carlos tiene 42 años. Fue operado de una corrección de hallux valgus bilateral bajo anestesia general con Remifentanil y sevofluorane. Su anestesiólogo no administró un analgésico de transición por que pensó que el cirujano había colocado un bloqueo del cuello de pie al finalizar la cirugía.
Felipe reporta en recuperación un dolor de 10/10. Está ansioso y sudoroso. Su presión arterial esta en 190/110 y su frecuencia cardiaca en 120.
Ud. es llamado por que Felipe refiere presión en el pecho.

1. Cual es el problema
2. Que es analgesia de transición, cuando se utiliza ?  
3. Que opina del manejo analgésico
4. Explique la respuesta corporal al dolor no controlado. Divídalo por sistemas.

Martes 18 de Noviembre

No vamos a hacer caso clínico. Con los residentes vamos a revisar la presentación del miércoles sobre Anestesia y analgesia en paciente con Saos. 

Los internos no tienen que asistir. 

Martes 11 de Noviembre 2014

Margarita es una paciente de 30 años. Es primigestante, con un embarazo de 38 semanas.  No tiene antecedentes médicos diferentes a una cefalea migrañosa que maneja con AINES y sumatriptan.

Inicia trabajo de parto por lo que le solicitan una analgesia peridural.  Con una aguja touhy 18 el anestesiologo luego de 4 intentos logra posicionar el catéter  8 centímetros en el espacio peridural.  Luego de una dosis de 10 mililitros de bupivacaina al 0,25% con 25 microgramos de fentanyl la paciente obtiene una disminución importante del dolor permitiendo progresar el trabajo de parto.   3 horas después cuando la paciente inicia la fase activa del trabajo de parto, manifiesta dolor tipo presión 10/10 en la region retropública, este dolor es intermitente, no manifiesta dolor abdominal. 

Este dolor no se modifica con una nueva dosis bolo de anestésico local. 

En ese momento , el ginecólogo manifiesta que hay signos de  sufrimiento fetal.  A la paciente se le realiza una nueva punción con una aguja 25 pencilpoint. Y con 12,5 miligramos de bupivacaina pesada se obtiene una anestesia espinal con nivel sensitivo de T8. La cesárea ocurre sin complicaciones, 

3 días después, la paciente manifiesta cefalea frontal. Ortostática, calificada como 7/10. Tiene tinitus. El examen neurologico esta normal. 

1. Cual es el problema

2. Proponga un esquema de manejo 

3. Hay alguna intervención profiláctica que pueda ser utilizada ? 

Martes 4 de Noviembre 2014

La literatura médica ha mostrado avances en la identificación de características o situaciones  que predisponen a los pacientes a tener un pobre control del dolor.

Estos predictores son determinantes en el manejo del dolor agudo posoperatorio y por ende están implicados en el proceso fisiopatológico para el desarrollo del dolor crónico postoperatorio. 

Hay 2 predictores que quiero que revisen:  su significado, forma de modificarlos.

  

Son catastrofizacion y quinesiofobia. 

A continuación pueden ver la presentación realizada por Andres Montealegre del grupo de Psicología de la Clínica de Dolor 

Martes 28 de Octubre 2014

Fernando tiene 50 años. Es hipertenso controlado con amlodipino y diabético controlado con hipoglicemiantes orales. Ha sido operado de una apendicectomía hace 5 años, que requirió una re intervención por una peritonitis. 

Asiste a urgencias por presentar un cuadro de 24 horas de evolución de dolor abdominal tipo punzada y a veces cólico localizado en el hemiabdomen superior.  Se irradia a las región lumbar alta.  No tiene fiebre, no esta icterico. Su frecuencia cardiaca esta en 110 por minuto.  Esta pálido y diaforetico. 

Se le solicitó un cuadro hematico que tiene 8000 leucocitos. 70 por ciento son neutrófilos. No tiene bandas.   El parcial de orina esta normal.

Manifiesta un dolor de 8/10. Lo han manejado con 75 miligramos de diclofenaco, 100mg de tramadol. Con este manejo el dolor no se ha modificado. Hace una hora le administran 3 mg de morfina con una disminución del dolor de un 50 %. No presenta  efectos secundarios. 

Le hacen una ecografia la cual está normal. 

El cirujano de turno se comunica con usted, argumenta que con este cuadro clínico no sabe que tiene el paciente y que no desea que se le administre nuevamente morfina ya que la información clinica se perdió. 

1. Qué opina ? 

2. Hay estudios que refuercen la posición del cirujano ? 

3. Cual es el manejo mas aprobado para este paciente ? 

Martes 21 de Octubre 2014.

Este dias vamos a revisar las Guías Consenso para el manejo de las nauseas y vómito postoperatorios de Tong Gan.

La pueden bajar aquí

Propongo que sea presentado por los residentes rotantes en la Clínica de Dolor.



Para los últimos 15 minutos de la reunión :


Que es Change Pain ?

Para que fue creado ?

Como nos puede servir ?

Martes 30 de septiembre 2014

Natalia tiene 40 años tiene una neuralgia del trigémino diagnosticada hace 2 años. Es manejada por su neurólogo con carbamazepina 800 mg al día. Ingresa a urgencias por una exacerbación del dolor   de 6 horas de evolución . Son corrientazos 10/10 con distribución de la segunda rama del nervio trigémino. El médico de urgencias controla la crisis con 60 miligramos de lidocaina endovenosa. 

A Jorge de 60 años le realizaron una colectomia laparoscópica el día de ayer. Esta manejado con una PCA de hidromorfona, acetaminofén iv y una infusión de lidocaina a 1,2 mg/Kg/hora. 

A Martin lo atropelló un vehículo hace 2 días. Tiene una fractura de fémur y tibia. Le realizaron una osteosíntesis sin complicaciones. Esta en manejo con  Morfina 8 mg cada 4 horas. Ketorolaco 30mg cada 12 horas. Lidocaina iv 40mg cada 4 horas. 

Cual es el macanismo de acción de la lidocaina en estos tipos de patologías ? 

Qué estudios soportan su uso ? 

Martes 23 de Septiembre 2014.

Andrés tiene 54 años.  Es hipertenso y tiene una dislipidemia que ha sido divicil de controlar.  Se maneja con Losartan, hidroclorotiazida y lovastatina.
Consulto esta mañana a urgencias por que presento en la mañana un dolor opresivo precordial 6/10 que se irradiaba al brazo izquierdo.

Margarita tiene 35 años.  Tiene un trastorno del metabolismo del calcio. Consulta esta mañana a urgencias por un dolor severo 9/10  localizado en la región lumbar izquierda que se irradia a región inguinal y genital del mismo lado.   Tiene hematuria.

José tiene 60 años y hace 2 meses le dijeron que tenía una masa en la cabeza del páncreas.  No ha iniciado sus estudios ya que no ha conseguido cita con su eps.  Desde hace 3 días tiene dolor tipo presión en la región epigástrica que se irradia posterior  hacia la  región dorsal.

Alfredo tiene 20 años, esta mañana estaba jugando con uno cuchillos. Presenta una herida puntiforme en la región inguinal derecha. Refiere un dolor tipo quemadura en la cara anterior del muslo y en la parte medial de la misma pierna. Tiene hipoestesia en la misma zona.

Carlos tiene 44 años.  Es sano, no tiene antecedentes de importancia.  Esta taerde estaba cambiando una llanta de su carro cuando sintió un dolor lumbar bajo tipo punzada 10/10.  Posteriormente este dolor se irradió al gluten y por posterior al muslo pierna y planta del pie.


1. Cual es el problema de cada uno de ellos ?
2. Que vias del dolor explican cada uno de estos cuadros clínicos.
3. Favor llevar diagramas.

Martes 16 de Septiembre 2014

Hola.  

Vemos a discutir las implicaciones cardiovasculares del uso de AINES. 

En paciente sano y en paciente con enfermedad cardiovascular

Bases fisiológicas y fisiopatológicas.

Estudios que analicen seguridad cardiovascular de los AINES

Nos vemos. 

Lleven diagramas 

Un vínculo que los pondrá a pensar sobre la influencia de la industria en la investigación en analgésicos 

 

http://www.scientificamerican.com/article/a-medical-madoff-anesthestesiologist-faked-data/

Un libro para tener en cuenta : 

Uso de Meperidina VS hidromorfona en la Fundación Santa Fe

Este es un análisis del consumo de Meperidina VS Hidromorfona  realizado por los estudiantes de Farmacia de la Universidad Nacional de Colombia Maria Camila Rodríguez y Fabian Gilberto Tejedor.

Les pido a ellos disculpas por la tardanza en analizarlo y publicarlo.


Los felicito por el trabajo.

Lo pueden bajar en este link 

Herramientas utilizadas para la identificación de pacientes con riesgo a abuso de opioides

IMPORTANTE !!!!



Andrés Montealegre con la supervisión de Carlos Morales del grupo de psicología de la Clínica de Dolor de la Fundación Santa Fe proponen  estas dos herramientas para el screening de pacientes con riesgo especial para abusar de opioides.

Por su importancia, lo colocaré como un vínculo permanente en el extremo derecho de esta página en la sección de Psicología

El documento puede ser bajado en este LINK

Espero que lo puedan utilizar y me den su retroalimentación

Saludos

Martes 9 de Septiembre 2014

Diana es una paciente de 56 años.  Está en el postoperatorio de una nefrectomia por un tumor benigno.   Es hipertensa y tiene una insuficiencia renal crónica. Su anestesiólogo le coloca un catéter peridural en t12/L1. Le puso un bolo de lidocaina al 1% de 5ml y posteriormente una infusión a 6ml/hora de bupivacaina al 0,25 %. 

José es un paciente de 54 años de realizaron una colectomia abierta por una isquemia mesentérica. No tenía antecedentes de importancia. Su anestesiólogo le colocó un catéter peridural para manejo analgésico a nivel L2L3. Le dejó una infusión de bupivacaina al 0,125 % a 6 ml hora. Tiene control del dolor. No puede caminar por bloqueo motor . 

1 Que opina del manejo analgésico 

2. Pros y cons de ese manejo

3. Aspectos técnicos para escoger el sitio de punción, la dosis de bolo y la infusión 

Referencie su respuesta 

Martes 2 de septiembre 2014

César tiene 40 años. Es hipertenso y fumador pesado. Hace 5 años refiere que dejó de beber alcohol gracias a un programa de alcohólicos anónimos. Niega consumo de alguna sustancia diferente al losartán.   Va a ser sometido a una toracotomía por unas bulas. César está nervioso acerca del manejo analgésico ya que le informaron que se realizaría con morfina.  Manifiesta que le da miedo volverse adicto.

Aidé tiene 50 años.  Es una paciente que tiene un trastorno de ansiedad y una depresión.  Hace 20 años sufrió un accidente automovilístico que le lesionó severamente su rodilla. En esa época tuvo mucho dolor y fue manejada con morfina por 5 años. Aidé manifiesta que perdió el control del uso de la morfina y que por tal motivo estuvo en un centro de rehabilitación.  Hoy ingresa a urgencias por una fractura vertebral cervical no desplazada.   Tiene dolor 6/10.  No desea ser manejada con opioides. 

Álvaro tiene 24 años. No tiene ningún antecedente de importancia. No bebe ni fuma. No consume drogas.  Hace una semana fue operado de una osteosíntesis de fémur derecho.  Esta hospitalizado todavía por no tener control del dolor.  Esta siendo manejado con 30 mg BID de oxicodona y rescates de hidromorfona de 0,8 mg.  Ud es informado que Álvaro intentó agredir a una enfermera por que luego de usar 6 rescates exigía recibir más, 

1. Cual es el problema de cada uno de estos pacientes ? 

2. Que propuesta de manejo analgésico tiene para ellos ? 

3. Busque una herramienta de screening que pueda ayudarnos a identificar a pacientes abusadores de opioides. 

4. Que es adicción ? Abuso y   pseudoadicción ? 

5. Cual es la probabilidad de desarrollar estos trastornos en la población general y en cada uno de estos pacientes



El opioid risk tool puede ser bajado de este :  ORT

La canadian pain society tiene este interesante link canadianpainsociety

Martes 19 de Agosto 2014

Andres tiene 48 años y es un corredor de motos en otro país. No tiene ningún antecedente médico de importancia.   Refiere que en los últimos 5 años ha tenido múltiples accidentes en los cuales ha tenido fracturas de huesos largos, escápulas, clavículas y columna.  Reconoce que estas fracturas han producido cuadros de dolor severo que han sido muy difíciles de manejar.    Algunas han requerido osteosíntesis y el manejo postoperatorio ha requerido el uso de opioides en altas dosis.   Recuerda haber recibido morfina, hidromorfona, oxicodona y fentanyl. 

Manifiesta que una vez se resuelve el dolor posterior al trauma o las cirugías no requiere ningún tipo de medicamento analgésico y que los puede suspender sin dificultad. 

Andrés manifiesta que en la última hospitalización el único analgésico que le sirvió fue fentanyl endovenoso y por ende desea ser manejado así. 

En esta oportunidad está hospitalizado porque presentó un nuevo trauma ahora con fractura de vértebra dorsal y escápula que requirieron corrección quirúrgico.  El dolor postoperatorio es severo con crisis que manifiesta 10/10. Siente punzada y dolor con características incidentales.  Algunas posiciones en la cama disminuye el dolor. 

En el postoperatorio inmediato fue manejado con 2 mg de hidromorfona y requirió titulación con 500 microgramos de fentanyl.   Se ha manejado con dosis de 40 microgramos cada 4 horas y dosis extras ínterdosis de 40 microgramos. Recibe acetaminofen 1 gramo cada 8 horas y pregabalina 150 mg cada 12 horas. 

El control del dolor es pobre. Persiste teniendo crisis de dolor que requieres  titulación de fentanyl en dosis mayores a 100 microgramos. El paciente está preocupado por la pobre respuesta al manejo analgésico. 

1. Cual es el problema ? 

2. Que mecanismo fisiológico o fisiopatológico explica la respuesta de este paciente a los opioides. Diferencie el mecanismo según cada tipo de opioide. 

3. Que intervención analgésica podría ayudarlo ? 

Les recomiendo este artículo :   https://app.box.com/s/dtsqghs2806ytkdzjo2q

12 de Agosto 2014

Vamos a continuar con el caso clínico que realizamos el 29 de Julio. 

Ahora centraremos la discusión en Tapentadol. 

Su historia. 

En qué países está aprobado 

Mecanismos de acción (detallado) 

Dosis recomendadas

Perfil de seguridad 

Efectos adversos. 

Nos vemos 

Martes 5 de Agosto

Estaré fuera de la ciudad. No habrá martes de dolor. 

Saludos 

Martes 29 de Julio 2014

Angel es un paciente de 78 años, diabético tipo 2 manejado con metfomina  y siptaglipina. Su hemoglobina glicosilada    nunca a sido menor a 6,6 %. 

Es hipertenso por lo que recibe enalapril e hidroclorotiazida. 

Desde hace 5 años ha notado una disminución en la sensibilidad de sus pies, de tal forma que en ocasiones encuentra lesiones en la piel que nunca sintió cuando ocurrieron . Desde hace 6 meses tiene sensibilidad que aparece  con los mínimos roces de la piel.  Ha tenido, aunque poco frecuente corrientazos en la región de su maléolo externo izquierdo. Ha dejado de caminar e incluso no logra usar calzado por más de unas pocas horas. 

Su especialista de dolor lo ha manejado con pregabalina 300mg dos veces al día y Tapentadol retard 100mg cada 12 horas.  Con este manejo refiere tener calificaciones verbales de dolor menores a 5/10. Manifiesta tener estreñimiento importante, náuseas al medio día, 

Ángel manifiesta estar deprimido. 

1. Identifique los problemas 

2. Que criterios diagnósticos se utilizan para su diagnóstico ?  Paraclinicos ? 

3. Que opina de su manejo analgésico ? 

Les recomiendo leer este articulo:

https://app.box.com/s/q4n0obtmnmru0ilsx8oq

Martes 22 del 2014

Vamos a revisar las bases teóricas y físicas del ultrasonido. 

Revisar este artículo: 

https://app.box.com/s/8x1qazs45o7rsdyg1ui1

Martes 15 de Julio

Desde hace muchos años la inyección epidural de esteroides se ha convertido en manejo estándar del dolor lumbar de diferentes causas en todo el mundo. Aunque faltan estudios más grandes que establescan su eficacia a largo plazo su efectividad en  estados agudos mantiene esta terapia en los primeros escalones del manejo analgésico. 

Sólo en la Santa Fe se hacen cerca de 1200 pacientes por año. 

Es una terapia que no esta exenta de riesgos y complicaciones  que han sido documentados en la literatura . 

Desde hace unos años ha sido reportado alteraciones de los vasos foraminales ya sea por lesión mecánica o por el embolismos de las partículas que tienen los esteroides.   Estas lesiones producen complicaciones que pueden ser catastróficas.  Ante esta alerta se fomentó el estudio de la anatomía de los forámenes, su vasculara y si relación con la raíz nerviosa. 

1. De qué tipo de complicaciones estamos hablando ?

2. Que tan frecuentes son ? 

3. En qué tipo de procedimiento se presentan ?

4, Que estrategias se han recomendado para disminuir su incidencia? 

5. Describa en forma detallada la anatomía de los forámenes espinales. 

Martes 8 de Julio 2014

Paciente de 50 años, pensionada, sin antecedentes patológicos ni quirúrgicos de importancia.  Inicia hace un mes en forma espontánea dolor tipo presión y punzada en la parte anterior del hombro derecho. No tiene limitación en los arcos de movilidad.  Trae una radiografía que aparece como normal  por lo que se maneja con AINES y terapia física. 

Con este tratamiento no tiene mejoría, el dolor empeora y empieza a presentar dificultad para la abducción, aducción y y elevación del miembro, tiene una hiperalgesia marcada a la palpación profunda de la cara anterior del hombro lateral a la articulación acromioclavicular. No esta utilización el brazo para sus tareas normales 

1. Revise la anatomía e inervación de esta articulación 

2 Semiología del hombro

3. Paraclínicos a utilizar 

4. Manejo 

Martes primero de Julio

No tendremos Martes de dolor. 

Martes 24 de Junio 2014

Maritza es una paciente de 58 años quien ingresa a Urgencias por presentar dolor lumbar de una semana de evolución con características de ardor y presión irradiado al gluteo derecho.  Niega irradiación a los miembros inferiores. El dolor es 8/10.  Se aumenta con el movimiento.  Es primer episodio. La paciente refiere tambien un incremento muy importante de su sensación de tristeza. 

Tiene como antecedente de importancia un trastorno depresivo y ansioso que es manejado por psiquiatria con Venlafaxine y Trazodone desde hace 3 meses.  Es hipotiroidea controlada. No tiene otros antecedentes médicos ni quirúrgicos de importancia. 

El medico de urgencias diagnostica una lumbagia mecánica y formula tramadol 50mg cada 6 horas con rescates de 30 mg.   La paciente presenta vómito con la primera dosis por lo que le formulan posteriormente 8 mg de Ondasetron.   Como la paciente esta tan intranquila decide formular 25 mg de Amitriptilina. 

Ud es llamado ya que la paciente presenta un cuadro de agitación y nerviosismo, escalofríos y temblor en las extremidades.  Llama la atención que su temperatura es 39 grados centígrados y que está diaforética. La paciente es trasladada a UCI. Durante su estadía no recibe ninguno de los medicamentos.   Los paraclínicos que les realizan descartan alguna alteración metabólica, infecciosa, endocrina o tóxica.  A las 24 horas la paciente vuelve a estar asintomática. 

1.  Que le pasó a Maritza ?

2.  Cuales Criterios diagnósticos utilizó ?

3. Como se maneja ?

Martes 17 de junio 2014

Andrea tiene 40 años, es una ama de casa y no tiene antecedentes de importancia. Hace un año se golpea en un codo, sintió un dolor tipo corrientazo con distribución cubital. 

Refiere que desde entonces ha tenido inflamación en el antebrazo y mano. La mano esta roja y brilla.  Tiene una sensibilidad marcada a cualquier estímulo, incluso siente dolor al ver que se acerca una objeto a su miembro afectado. 

Desde hace 6 meses ha perdido movilidad y mantiene el brazo y los dedos flexionados. 

No puede cortarse las uñas. 

Esta deprimida y perdió su trabajo. 

Ha sido manejada con 3 bloqueos simpáticos los cuales no han proporcionado analgesia. Toma pregabalina 300mg BID y oxicodona 30mg BID.

Tiene una gamagrafia anormal y una electromiografia con alteración nervio cubital. 

1 cual es el problema 

2. Criterios diagnósticos 

3 . Etiología y fisiopatológia. 

4. Manejo 

Martes 3 de Junio

HOLA

ESTE MARTES 3 DE JUNIO NO REALIZAREMOS EL PBL DEBIDO AL CAMBIO DEL GRUPO DE ROTACION. 

SALUDOS

Martes 27 de Mayo

Hola.  

Vemos a terminar el PBL de la semana pasada.   

Vamos a revisar el manejo farmacológico del estreñimiento en el contexto de dolor agudo postoperatorio. 

Cuales son los otros efectos secundarios que se presentan en estos pacientes y como se manejan  ? ? 

MArtes 20 de Mayo 2014

Belisario tiene 56 años y tiene un CA de próstata metastásico a fémur.   Está en quimioterapia y en manejo analgésico con metadona 30mg al día, con buen control del dolor.    Su principal problema es que tiene estreñimiento y presenta deposiciones muy duras, generalmente luego de colocarse un enema cada 7 días. 

Andrea tiene 24 años no tiene antecedentes de importancia.  Hace una semana presentó un esguince de tobillo. fue formulada con tramadol y acetaminofén.   Refiere que hace 5 días no presenta deposición.  Niega malestar o distensión abdominal.

Jorge tiene 46 años, tiene una enfermedad diverticular y hace 15 días le hicieron una colectomía.  Ha estado manejado con una PCA de morfina ya que ha tenido dolor severo en este periodo.  El consumo de Morfina por esta vía es baja (10mg por día),  está iniciando su vía oral con mala tolerancia, su abdomen esta distendido aunque se puede palpar sin dificultad.  No tiene flatos.  No ha tenido deposición. 

Felipe tiene 60 años es hipertenso y muy nervioso. Le realizaron un reemplazo total de cadera y es manejado con acetaminofén y  una PCA de hidromorfona.  Es el tercer día postoperatorio y niega presentar deposición. Esto lo mantiene muy molesto. 

Cual es el problema ?

Bases fisiológicas y fisiopatológicas

Manejo profiláctico 

Manejo farmacológico


OJO Y LO SIENTO.   HABIA SUBIDO LA LECTURA EQUIVOCADA.



Lectura recomendada pulse acá 

Martes 13 de Mayo 2014

Hola.

El 23 de Abril pasado la FDA emite un comunicado acerca de la seguridad de los  medicamentos usados en la inyección peridural de esteroides, procedimiento realizado en forma muy frecuente en el mundo entero  y en nuestra intitución, que no es la excepción, con cerca de 800 procedimientos por año .

El comunicado lo puede ver aquí 

En mi opinión,  en una forma coincidencial, un grupo de médicos holandeses, publica en mayo de este año un artículo acerca de los esteroides, con énfasis en su administración intratecal.   No olviden que cada vez que administramos un esteroide peridural, potencialmente lo podemos estar colocando en forma inadvertida intratecal con las consecuencias ahí descritas. 

Lo que si me gustó del artículo es la explicación detallada de su mecanismo de acción y su papel en el dolor neuropático y de los riesgos que conlleva su administración. 

Con esta información, los invito a que  identifiquen los problemas acá expuestos. 

Revisemos la farmacología y mecanismos de acción

La eficacia de la terapia

Los riesgos y efectos secundarios

Encuentren un estimado del numero de pacientes que son sometidos en el mundo a este tipo de tratamiento para entender así el alcance del comunicado emitido por la FDA

Que debemos hacer de ahora en adelante con este tipo de procedimiento ?

Una opinión importante:

Interventional Pain Medicine

ISSUE: APRIL 2014 | VOLUME: 12(4)

Timothy R. Deer, MD

Charleston, W. Va.

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R

ecently in my hometown of Charleston, W.Va., we had a chemical leak that contaminated our drinking water. It was a terrible time for more than 300,000 people and led to a period of distrust and confusion about what is safe how we should best care for our families. Should we consider drinking water from the tap, drilling a well, buying a water purifier or other alternative sources?

I see some corollaries as we consider the safe use of steroids in the spine. The water issue for us in the beautiful mountain state is temporary, but unfortunately our time of confusion in pain treatment is constant and always tumultuous. I applaud the American Society of Anesthesiologists and other level-minded individuals for keeping calm and not contributing to fear and misinformation about the proper choice of steroids to treat chronic spinal disorders. As we move forward, we need to consider the picture as a whole and avoid tunnel vision that leads to long-term worsening of patient care.

Clinicians should always keep in mind the risk for a complication with a particulate steroid. But to conclude that similar events cannot occur with local anesthetics or nonparticulate steroids is like hiding under a blanket and hoping the monster under the bed will lumber away into the night. We can agree that safety issues are always the most important things for us to consider as we take our greatest efforts to do no harm and help people who are suffering.

Given an embolism rate of one in 5,000 transforaminal injections with particulate steroids, we cannot conclude that the drug was responsible for the events noted in the reports. In some settings, the events occurred secondary to local anesthetics injected into the cerebrospinal fluid causing cardiovascular collapse or from needles causing vasospasm and limiting blood flow to the spinal cord or brain. In fact, the true number may be much less, with some studies suggesting a rate of closer to one in 20,000 injections. If we further analyze these numbers, we also should consider physician training, use of fluoroscopic guidance and proper needle placement.

In my career, I have been asked to review cases of death and severe complications from steroid injections, oral medications, intrathecal medications, implantable stimulation systems and minimally invasive surgeries. Although these often are in the settings of litigation defense or quality improvement peer review, it is clear to me that any procedure can lead to poor outcomes despite great vigilance on the part of the clinician. To assume a change to use only nonparticulate steroids will make a huge impact on this issue is naive.

Having said that, in the cervical and thoracic spine it is in my opinion advisable to use nonparticulate steroids. The reason behind this recommendation is scientific and is based on the diameter of the feeder vessels in the cervical and thoracic spine. The size of the particles in particulate steroids such as triamcinolone, betamethasone and methylprednisolone can be as large as or larger than the diameter of the radicular or feeder arteries. Because nonparticulate steroids do not have the same diameter and do not aggregate in the lumen, the chance of an embolic event may be reduced. In the lumbar spine this anatomic argument does not appear to hold true, so comments on that issue are presumptive and biased and not based on scientific or clinical knowledge.

We can debate the absolutes of which steroids to use and uphold safety as our measure, but that may only be a portion of the argument to consider. Studies on the efficacy of particulate versus nonparticulate steroids have shown a slightly increased improvement with particulate steroids, but no investigation has looked at the ability to reduce the need for surgery, the reduction in opioid use or the effect on health care resources. If particulate steroids improve the other factors on a long-term basis, it may be that the morbidity and mortality improvement of nonparticulate steroids in the immediate postprocedure analysis is greatly overestimated because of the short-term effects of these drugs compared with agents such as triamcinolone. Reducing the need for opioids, eliminating surgeries and improving function would be major improvements for individual patients, for society and for the socioeconomic quandary that we often encounter in the delivery of health care.

It also should be stated that we should not put all of our eggs in one basket. The notion that physicians can control or completely eliminate complications is simply an illusion. In the past decade, I have attended and participated in meetings at which experts gave the solution for eliminating steroid-induced catastrophes. Live continuous fluoroscopy, safe triangle injection and the use of nonparticulate steroids are a few of those “standards” that have been published in the peer-reviewed literature and discussed at many national and international meetings.

Unfortunately, the placement of a needle under continuous fluoroscopy with nonparticulate steroids in the safe triangle does not completely mitigate the risk. Vasospasm, direct arterial injury and local-induced seizure can still result in patient morbidity and death.

In addition to the debate on particulate versus nonparticulate steroids, we should focus on other important issues. The recent disaster of contaminated compounded steroids causing fungal meningitis, and in some cases death, must lead us to avoid this type of practice in the future. The need to compound steroids should be critically considered because well-established, FDA-regulated companies make these drugs in the usual fashion. In my practice, we have found no need or use for these compounded steroid agents.

We also should focus on the recent escalation of the number of epidural steroid injections performed on patients in the past decade, based on published data by the American Society of Interventional Pain Physicians. The number has increased tremendously and we as a specialty should evaluate the proper selection of patients who undergo these techniques. Procedures that are not indicated should be eliminated, and we should work within our societies to reduce fraud and abuse as well as set standards for training.

Considering these important points, what can we conclude to improve patient care?

In the cervical and thoracic spine, it appears it is advisable to use nonparticulate steroids when doing procedures near the spinal arteries.

Compounding of steroids to inject in the spine is unnecessary, as many manufacturers commonly make sterile products that are subject to all FDA protocols.

Additional studies are needed to compare the long-term efficacy of particulate and nonparticulate steroids when used in the spine. This information will be helpful in allowing us to evaluate the risk–benefit ratio and may lead to changes in practice going forward.

We should mandate proper training for physicians injecting the spine, including the use of fluoroscopic guidance. Nonphysicians lack the training for these types of interventions and should not engage in these techniques. This is a patient safety issue.

To summarize, the use of nonparticulate steroids appears to be warranted in the cervical and thoracic spine when doing interventions near the spinal vessels. In the lumbar spine the risks appear low regardless of the choice of steroid. Future outcomes research to determine the best care is greatly needed, and this may include alternatives to the current therapies.

Mas información :   Que opinan ?

http://youtu.be/QCbzXqrG0ic
http://youtu.be/cPieVQdXP58

Martes 6 de Mayo 2014

Oswaldo tiene 46 años y acaba de presentar un accidente de tránsito en el que sufre una fractura de fémur derecho y tibia izquierda. Va a ser operado en las próximas horas. 

Tiene como antecedente, obesidad con IMC de 31,  hipertensión manejado con losartán e hidroclorotiazida.  Refiere que en los últimos 3 meses no se estaba sintiendo bien, en las mañanas se sentía muy cansado y presentaba cefalea. Ha tenido en las mañanas dolores precordiales por lo que ha sido evaluado por su cardiólogo sin poder documentar enfermedad coronaria. 

Se queda dormido con facilidad, tanto en el trabajo como una vez conduciendo. 

Por todo esto se ha sentido deprimido. 

Su esposa dice que ella lo ve dormir bien en la noche y que desde que lo conoce siempre ha roncado. 

Oswaldo tiene dolor 7/10. Ha recibido 12 mg de morfina y 75 mg de diclofenaco. 

1. Cual es el problema

2. Cual es el mejor plan anestésico 

3. Cual es el mejor plan analgésico pre, intra y postoperatorio. 

4. Referencia su respuesta. 

Martes 29 de Abril 2014

Fabian tiene 30 años es hemofílico y ha tenido múltiples episodios de hemartrosis que han producido una Artrosis sintomática en rodillas, tobillos y caderas. 

Hace un año fue sometido a un reemplazo articular de rodilla con una evolución tórpida desde el punto de vista de funcional y de dolor. 
Fabián  refiere que tiene un dolor 10/10 tipo quemadura en la cara lateral de la rodilla, presenta con frecuencia corrientazos que se distribuyen desde la cara lateral de la rodilla, pierna por vía lateral y dorso del pie. Tiene además dolor severo 10/10 que imposibilita la movilización. 
Fabian refiere que no presenta cambios en la coloración de la piel de la rodilla, ni en las vellocidades, ni en las uñas del pie. Refiere que al moverse se hincha. 
Al examen hay alodinea en la cara anterior lateral de la rodilla. Hay hiperalgesia en la cara anterior de la rodilla. La flexión es 0 grados por dolor. No puede apoyar. 

Fabian es remitido de una ciudad intermedia y usted lo recibe para estudio y manejo. 

Esta recibiendo 100 microgramos hora de fentanyl sin ningún alivio. Refiere haber usado methadona, morfina e hidromorfona en dosis altas. Anticonvulsivantes como gabapentina y pregabalina en dosis altas. Los Aines no le sirven. Rechaza el uso de antidepresivos y ansiolíticos. No desea valoración por salud mental. 
Hoy califica su dolor como 10/10


1. Identifique los problemas
2. Que estrategia de manejo le propone ? 
3. Cual es el efecto de la exposición crónica a dosis altas de opioides. 
4. Cual es la efectividad de los opioides en este tipo de pacientes ? 

Este vínculo es importante

https://www.box.com/shared/43hihbb96vp91pu739gb

Martes 22 de Abril 2014

Horacio tiene 68 años, es diabético insulina requeriente, hipertenso y ha tenido 2 infartos agudos del miocardio.   Su creatinina es de 1,7.  Desde hace una semana tiene una disminución aguda de la perfusión de su miembro inferior derecho que no responde a 2 intentos de embolización.  Ha tenido dolor severo 8/20, con características mixtas que responde en forma le ve a altas dosis de fentanyl.    Hoy va a ser sometido a una amputación supra-condilea.

Alejandro tiene 22 años, no tiene antecedentes de importancia. Hoy cuando estaba en la ciclovía es atropellado por un bus.  Tiene un trauma severo en el miembro inferior derecho. Tiene dolor 5/10 luego de la administración de 15 mg de morfina parenteral. Hoy va a ser sometido a una amputación supra-condilea.

1. Cual es el problema ?
2. Conoce mecanismos fisiopatológicos que se asocien a este tipo de procedimiento ?
3. Cual debe ser el manejo analgésico y anestésico para este procedimiento ?
4. Que mecanismos fisiopatológicos explican la presencia de sensaciones tipo fantasma y dolor tipo fantasma ?

Martes 15 de abril

Hola a todos El martes "santo" no habrá reunión.   Tiempo para rezar .... 

Martes 8 de abril 2014

Hector tiene 68 años. Fue deportista en su juventud y sufrió de un canal lumbar estrecho por lo que fue operado hace 4 años. Refiere que desde entonces tiene dolor incidental tipo punzada localizado unos centímetros superior a la espina iliaca posterosuperior derecha . El dolor es moderado en intensidad, pero le afecta seriamente su calidad de vida ya que no puede hacer ningún movimiento rotaciónal del tronco. 

Se le ha hecho inyecciones diagnóstica de anestésica local en los Ramos media les de L3L4L5 y S1 derechos sin ningún tipo de respuesta analgésica. También le fue realizado una inyección con fines diagnósticos de anestésico local en la articulación sacroilaoca derecha sin ningún tipo de respuesta analgésica. 

En el consultorio usted luego de examinarlo exaustivamente le encuentra un punto gatillo localizado 2 centímetros superior a la espina iliaca posterosuperior derecha.  Le realiza una infiltración guiada por ultrasonido del músculo cuadrado lumbar con respuesta analgésica total por 72 horas y parcial por una semana.   Al repetirle el procedimiento el paciente obtiene la misma respuesta por solo unos días. 

El paciente asiste a consulta, muy motivado por la respuesta al último procedimiento. 

1. Cual es el problema ? 

2. Que estrategia de manejo más duradera se le puede ofrecer a este paciente 

3. Que es un punto gatillo ? 

En esta página sugerida por Diego Moreno  hay unas imágenes que nos ayuda a entender la anatomía muscular y su correlación ultrasonigráfica. 

http://www.usra.ca/vspine.php

Sugiero además  leer este texto. .. 

 https://app.box.com/s/l1e8bf5manpyhi0z0vi3

Mecanismo periférico de la toxina botulinica 

Vias del dolor hechas de una forma ridiculamente simple por Diego Moreno

Vias del dolor hechas de una forma ridiculamente simple por Juan Felipe Vargas

Vias del dolor hechas de una forma ridiculamente simple por Viviana Gonzalez (de turno, desde España) Modelo en vivo

Vias del dolor hechas de una forma ridiculamente simple por Paola Mayorga

Vias del dolor hechas de una forma ridiculamente simple por Alejandra Tellez......

Vias del dolor hechas de una forma ridiculamente simple por Laura J Moreno

Vias del dolor hechas de una forma ridiculamente simple por Ana María Velasco

Vias del dolor hechas de una forma ridiculamente simple por Laura Idrobo (Feo pero concreto !!!!)

Vias del dolor hechas de una forma ridiculamente simple por Diana Alvarez

Vias del dolor hechas de una forma ridiculamente simple por Gildardo Roncancio

Vias del dolor hechas de una forma ridiculamente simple por Olga Quintero

Vias de Dolor hechas de una forma ridiculamente simple por Carolina Malaver

Así va el martes de dolor. No me había dado cuanta .... Ya son mas de 30000 visitas. Uffffff.

Ahi les va unos datos interesantes del blog a la fecha.   Gracias por la colaboración 

Martes de Dolor, 1de Abril

HOLA.

En este último martes de dolor  ocurrieron varias situaciones interesantes.  Pienso que el tema fue bien manejado, pero luego de hablar con algunos internos y algunos residentes, concluyo  que el mensaje finalmente no llegó. 

Esto ocurre generalmente cuando hablamos de fisiopatología y vías de dolor.  Normalmente el fellow lee y quiere comunicar tantos términos que el mensaje final es confuso y el auditorio termina olvidando los datos el mismo día.

Recuerdo que en alguna época (cuando presenté los Steps para el USMLE) me recomendaron estudiar de una serie de libros que exponían de una forma tan fácil que todavía (y créanme que ha pasado un tiempito) recuerdo imágenes y nemotecnias.   Hay muchos libros y series con esta metodología, pero no hay ninguno de dolor (si la encuentran, ese sería un bonito regalo de cumpleaños).

Este martes les propongo que realicemos un folleto "hecho ridículamente simple" que explique el proceso nociceptivo desde nivel periférico (nociceptores)  hasta la médula espinal.  Debe quedar claro conceptos de hiperalgesia primaria y secundaria, sensibilización central, ampliación (Wind up).

Obviamente son dibujos y nemotecnias que publicaremos en el blog. 

Nos vemos

Martes 25 de Marzo

Adriana , 35 años,  consulta a urgencias por un cuadro clínico de 24 horas de evolución.  Inicio con dolor epigástrico tipo presión.  Sensación de náuseas y anorexia.  A las 8 horas se asoció a fiebre, escalofrío y el dolor se localizó en la región hipogastrica y fosa iliaca derecha. El dolor ahora es tipo punzada, 8/10 y se aumenta con el movimiento. Tiene emesis.  Al examen está diaforetica, taquicardia, febril y adopta una posición antálgica.  Tiene una leucocitosis de 21000.  El abdomen está rígido y no tolera que le palpen el abdomen. 

Es evaluada por el Dr Londoño y la programa para una apendicectomía laparoscopica la cual se desarrolla sin ninguna complicación. 

Al día siguiente, usted visita a Adriana.  Se encuentra mucho mejor, ya no tiene signos de respuesta sistémica.  Refiere dolor abdominal global, localizado en todo el hemiabdomen inferior. Al palparla suavemente refiere dolor severo. Refiere que le duele todo el cuerpo! especialmente el cuello y los muslos. Le preocupa especialmente tener dolor en la región interescapular el cual es ahora el más intenso 8/10. 

Ha sido manejada con meperidina y diclofenaco. 

1. Que problemas identifica en esta paciente

2. Fíjese en las diferentes manifestaciones de dolor que reportó.  De una explicación fisiopatológicos a cada una de estas manifestaciones. 

3. Utilice imágenes para documentar sus respuestas. 

4. Nos vemos !!!!

5. No olvide documentar sus planteamientos. 

Martes 18 de Marzo

Hola. Como habíamos planeado, continuaremos este Martes con el mismo tema.   Esta vez nos enfocaremos en los aspectos técnicos, indicaciones, contraindicaciones de las bombas de administración intra tecal de opioides y anestésico local.  

En la reunión de esta mañana. Tomado de la página de Xarelto(Rivaroxaban)

Epidural or spinal hematomas have occurred in patients treated with XARELTO® who are receiving neuraxial anesthesia or undergoing spinal puncture. These hematomas may result in long-term or permanent paralysis. Consider these risks when scheduling patients for spinal procedures. Factors that can increase the risk of developing epidural or spinal hematomas in these patients include:

• Use of indwelling epidural catheters
• Concomitant use of other drugs that affect hemostasis, such as non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), platelet inhibitors, other anticoagulants, see Drug Interactions
• A history of traumatic or repeated epidural or spinal punctures
• A history of spinal deformity or spinal surgery
• Optimal timing between the administration of XARELTO®and neuraxial procedures is not known

Monitor patients frequently for signs and symptoms of neurological impairment. If neurological compromise is noted, urgent treatment is necessary.

Consider the benefits and risks before neuraxial intervention in patients anticoagulated or to be anticoagulated for thromboprophylaxis.

Martes 11 de Marzo 2014

Hola.  La semana pasa le pusimos a una paciente oncológica una bomba para infusión espinal de bupivacaína y Morfina.

Como les había mencionado, es importante revisar los aspectos farmacológicos de estos medicamentos cuando son administrados por vía espinal.

También quiero revisar las indicaciones, contraindicaciones, técnica, efectos secundarios y esquemas de dosificación en estos pacientes.

Nos vemos

Martes 4 de Marzo 2014

Yuri Bibiana es una paciente de 27 años, diestra, profesora, pensionada por invalidez desde hace 2 años por la enfermedad actual y consulta por un “dolor en el brazo”, con cuadro clínico de 3 años de comienzo con trauma con objeto contundente en región cervical derecha, muñeca y mano derecha, con esguince en muñeca derecha, con dolor en tercio distal del antebrazo, muñeca, mano y dedos de la mano derecha, para lo cual realiza fisioterapia por 1 año, y luego realizan tenorrafia, luego implantación de “tendón sintético” y por infección del sitio operatorio realizan desbridamiento de la herida quirúrgica y fue tratada con clindamicina IV domiciliaria, luego la paciente desarrolla cuadro de dolor en todo miembro superior y se irradia también al hemicuello derecho, dolor constante y tipo ardor, de intensidad 10/10 en el peor momento, 3/10 en el mejor momento, y en promedio 5-6/10, el dolor empeora con el movimiento de la extremidad, con el frio, el tacto, el roce de la ropa; y mejora parcialmente con la ingesta de la medicación, ha notado también hiperhidrosis en palma de la mano derecha, cambios tróficos en la uñas de los dedos de la mano derecha, color violáceo y edema en toda la extremidad superior derecha.

La paciente recibió tratamiento farmacológico con duloxetina que no toleró por taquicardia y disnea, winadeine que intercambia con la ingesta de tramadol, ha recibido bloqueo del ganglio estrellado derecho con mejoría importante pero transitoria, además al parecer bloqueos cervicales posteriores sin mejoría, infiltración en la escápula derecha con “kenacort®” con mejoría por 3-4 horas. Refiere que el dolor interfiere con el sueño cuando olvida tomar las medicaciones en la noche. Niega alteración motora en la extremidad superior izquierda y/o en los miembros inferiores. Refiere que sus actividades diarias las realiza con independencia, excepto por cortar la carne o alimentos de consistencia dura.

Refiere que su sueño es reparador, su estado de ánimo es estable y adecuado, pero en ocasiones ha estado triste, con llanto fácil por la discapacidad de la enfermedad actual. La paciente come adecuadamente, y reporta que su memoria es adecuada. Actualmente en tratamiento con amitriptilina 25 mg vía oral en la noche, pregabalina 75 mg vía oral cada 8 horas, tramadol 10 gotas vía oral en la noche con dolor severo, y parches de lidocaína al 5% con mejoría marginal y temporal del dolor, reporta que la amitriptilina y el tramadol le producen somnolencia severa. Asiste a control y reporta que tiene embarazo de aproximadamente 2 semanas de gestación, y desde hace 2 semanas no toma medicamento para el dolor por  recomendación médica, el dolor a aumentado por la no ingesta de la medicación.

Sin antecedentes de importancia

Al examen las extremidades inferiores y superior izquierda sin edemas. Tiene  edema y color violáceo en miembro superior derecho, con dolor a la palpación de músculo trapecio derecho y escapulares derechos, tiene cicatrices antiguas múltiples en palma de la mano, muñeca y cara anterior del antebrazo derecho.  Tiene fuerza de 4/5 a la elevación de hombro derecho, 5/5 a la elevación de hombro izquierdo, 5/5 en todos los miotomas de las extremidades izquierdas y miembro inferior derecho, con fuerza de 4+/5 en todos los miotomas de la extremidad superior derecha, sensibilidad táctil con alodinia en hemicuello derecho y todo el miembro superior derecho, respuesta plantar neutra bilateral, reflejos musculotendinosos: ++/++++ en las cuatro extremidades.

Paraclínicos: electromiografía y velocidades de conducción nerviosa de miembros superiores que reporta “estudio negativo para lesión de nervio periférico de los segmentos evaluados”.

Imágenes: RMN de columna cervical y torácica simple reportadas como normal. Radiografía de columna cervical y torácica reportadas dentro de límites normales.

Otros: valoración por psiquiatría: “encuentro una paciente sin alteraciones del afecto, sin alteraciones del pensamiento, con una adecuada introspección y prospección sobre su futuro y su patología. Ha utilizado unos recursos adaptativos sanos y maduros y no tiene rasgos maladaptativos del Eje II.”

Martes 25 de Febrero 2014

Lady Tatiana  tiene 52 años, es diabética tipo 2. Hace 1 semana presenta dolor en la región inguinal derecha. Refiere que inicialmente se asociaba a prurito y ardor. Posteriormente aumentó de intensidad con características que no pudo describir por lo que acudió a urgencias. Allá es vista por cirugía quienes ante las dudas diagnosticas solicitan un Tac abdominal el cual fue reportado como normal, descartando enfermedad urológica o quirúrgica.
Lady Tatiana continua con dolor tipo presión y ardor y ahora compromete su región lumbar derecho. Sin diagnóstico es dada de alta con una prescripción de tramadol PRN el cual disminuye el dolor severo. .
Ud. Recibe una llamada de esta paciente ya que refiere que esta mañana encuentra unas lesiones eritematosas y vesiculares en la zona en donde tenia el dolor. El dolor es calificado como 6/10 y ahora tiene características de quemadura.

1. Que problemas tiene la paciente ?
2. Su patología es contagiosa ?
3. Pudo haber sido contraído con una relación sexual ?
4. Cual es el manejo ? Etiológico y sintomático
5. Lady Tatiana  le pregunta que cual es mejor método para prevenir el que se vuelva a infectar.
6. Algún manejo intervencionista ?
7. Se puede bañar ?  Algún manejo tópico que pueda ser útil ?
8. Puede tener oculto un cáncer ? Se debe someter a un screening para enfermedades malignas ?
9. Si le pasa de la linea media se muere ?
10. Terapias alternativas, sirven ? Alguna evidencia de que la acupuntura pueda ser de utilidad ? Que opina de la terapia neural en este tipo de pacientes ?
11. Hay alguna vacuna eficaz ?