MARTES 8 DE OCTUBRE 2019.

Rodrigo tiene 44 años.  Es abogado, con sobrepeso y juega golf con frecuencia.  Hace 1 año manifiesta tener dolor lumbar bajo.   Este dolor aparece con frecuencia, muchas veces después de jugar golf o trabajar. No le duele mientras juega. 

El dolor está localizado a la altura de la unión lumbosacra derecha, a veces siente que se irradia al glúteo y muslo. Cuando se agacha el dolor se le quita y se empeora al hacer dorsiflexión.   Solo una vez tuvo dolor severo que no lo dejo moverse, dice que se había bloqueado y que requirió un tratamiento con un medicamento intramuscular.   Generalmente lo maneja con ibuprofeno o acetaminofén. 

Al examen físico tiene una marcha normal. La flexion de la columna es completamente de hecho se toca la punta de los pies con las manos sin doblar las rodillas.  Sus reflejos están normales y no tiene déficit motor ni sensitivo.   Tiene hiperalgesia cuando uno le palpa la región para vertebral o cuando le hace dorsiflexión. 

No le han hecho imágenes.  En este momento el dolor lo califica como 4/10. 

Basándose en este cuadro clínico, cual es el diagnóstico mas probable ?

Que estructura anatómica puede explicar este cuadro ?

Como es la anatomía detallada de esta estructura ? 

Cual es el manejo de este cuadro ?

Martes primero de octubre 2019

Paula tiene 31 años.  Hace 3 días fue sometida a una cesárea sin ninguna complicación.  Inicialmente se le había colocado un catéter peridural en L2L3 con una punción única con una aguja Touhy 17 para un trabajo de parto que no prosperó.  El nivel anestésico fue inadecuado ya que tenía un importante bloqueo motor en el miembro inferior derecho y a nivel abdominal el nivel sensitivo era solo derecho.   

La paciente es pasada a cesárea de urgencia por una sospecha de sufrimiento fetal, por lo que se decide retirar el catéter y al mismo nivel hacer una punción subaracnoidea con una aguja pencilpoint 25. También fue una punción técnicamente fácil.  El nivel anestésico logrado fue T6 y no presento ninguna complicación. 

Había estado asintomática hasta esta mañana, cuando al pararse refiere que presentó una cefalea pulsátil, occipital y frontal que califica como 10/10.  Refiere que ademas se asoció a hipoacusia bilateral. 

La paciente decide acostarse con lo que la cefalea disminuye sustancialmente. De hecho la cefalea solo es severa al pararse y leve al recostarse. 

Decide acudir a urgencias ya que cada vez que se levanta presenta la misma sintomatología. 

Usted es llamado de urgencias para que le coloque un parche hemático. 

1. Cual es la causa de la sintomatología ?

2. Que mecanismo fisiopatológico explica estos síntomas ?

3. Que intervenciones pudieron haber evitado esta cefalea ?

4. Cómo se debe evaluar esta paciente ?

5. Cual debe ser el manejo ?

6. Cual es el curso natural y pronóstico de esta entidad ?

Por favor responda estas preguntas usando la mejor evidencia disponible.