Morfina interactúa con Clopidogrel

Cardio Notes: Morphine Weakens Clopidogrel

Published: Dec 9, 2013

By Todd Neale, Senior Staff Writer, MedPage Today

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The recommended pain medication for patients with myocardial infarction may interfere with clopidogrel, and a new effort targets readmissions.

Morphine Gets in the Way of Clopidogrel

When morphine and clopidogrel were administered at the same time, the antiplatelet didn't work as well, potentially explaining the previously observed association between morphine and increased mortality in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome.

In a randomized, crossover trial, Bernd Jilma, MD, of the Medical University of Vienna, and colleagues gave 24 healthy individuals a 600-mg loading dose of clopidogrel followed by either placebo or 5 mg of morphine. The presence of morphine delayed resorption of clopidogrel, reduced plasma levels of its active metabolite to levels typically seen in intermediate or poor metabolizers, and impaired platelet inhibition.

"Co-administration of morphine and clopidogrel should likely be avoided, if possible," the researchers wrote in the Journal of the American College of Cardiology. "More potent P2Y12 inhibitors may provide greater efficacy when morphine is injected, but their interaction with morphine should be evaluated in further trials."

Martes 10 de Diciembre 2013

Los bloqueos neurolíticos de los plejos simpáticos han sido utilizados ampliamente desde hace muchos años. Sin encontrar grandes estudios es evidente que su utilidad clínica es amplia y que se siguen utilizando en forma sistemática en un sin número de patologías dolorosas. En nuestra práctica clínica es común realizar bloqueos simpáticos como bloqueos del ganglio estrellado, bloqueos simpáticos torácicos o lumbares, hipogástricos  o bloqueos del complejo celiaco.  Este último procedimiento lo realizamos desde hace varios años inicialmente bajo visión fluoroscópica y actualmente bajo guía TAC, en pacientes oncológicos en los cuales posterior o un bloqueo de prueba se le administra una solución de alcohol absoluto. Debido a los riesgos inherentes del procedimiento y los efectos secundarios que puede producir generalmente es un procedimiento que no se realiza en pacientes que tengan un dolor de origen no oncológoco . 

1. En qué tipo de pacientes o en qué patologías NO oncológicas estaría indicado realizar un procedimiento neurolítico del plejo  celíaco. 

2. Qué parámetros tendía en cuenta para escoger el paciente y para predecir el éxito de la terapia. 

3. Revisar la técnica quirúrgica para realizar este procedimiento y que variables hay como por ejemplo su realización bajo visión ultrasonográfica. 

Martes 19 de Diciembre 2013

Los bloqueos neurolíticos de los plejos simpáticos han sido utilizados ampliamente desde hace muchos años. Sin encontrar grandes estudios es evidente que su utilidad clínica es amplia y que se siguen utilizando en forma sistemática en un sin número de patologías dolorosas. En nuestra práctica clínica es común realizar bloqueos simpáticos como bloqueos del ganglio estrellado, bloqueos simpáticos torácicos o lumbares, hipogástricos  o bloqueos del complejo celiaco.  Este último procedimiento lo realizamos desde hace varios años inicialmente bajo visión fluoroscópica y actualmente bajo guía TAC, en pacientes oncológicos en los cuales posterior o un bloqueo de prueba se le administra una solución de alcohol absoluto. Debido a los riesgos inherentes del procedimiento y los efectos secundarios que puede producir generalmente es un procedimiento que no se realiza en pacientes que tengan un dolor de origen no oncológoco . 

1. En qué tipo de pacientes o en qué patologías NO oncológicas estaría indicado realizar un procedimiento neurolítico del plejo  celíaco. 

2. Qué parámetros tendía en cuenta para escoger el paciente y para predecir el éxito de la terapia. 

3. Revisar la técnica quirúrgica para realizar este procedimiento y que variables hay como por ejemplo su realización bajo visión ultrasonográfica. 

Este martes 3 de diciembre no habrá reunión

Debido a que cambiamos de rotación y todos somos nuevos, este martes no habrá reunión. 

El próximo martes les recuerdo a los 2 fellows que deben asistir 

Martes 26 de noviembre 2013

Jose Eduardo es un paciente de 60 años que ingresa a mi consultorio por un cuadro clínico de cuatro años de evolución. Es un cuadro doloroso que empieza sin desencadenante identificado que tiene un patrón de presentación con características aleatorias. La descripción que hace el dolor es la siguiente: "de forma imprevista presento un dolor tipo corrientazo que se inicia en el ojo derecho.  En algunas oportunidades,  se asocia a sensación de adormecimiento del ala  nasal del lado derecho. Posteriormente presento una crisis de dolor que consiste en un corrientazo intenso que sale del ojo y sube en dirección a 45° hasta la zona fronto parietal, se asocia en ese momento a una sensación de ardor horrible y dolor terrible que a veces produce contracción de la mejilla. En ese momento el ojo derecho se pone rojo y lagrimea. La duración de esas crisis es de 15 segundos a un par de  minutos no se asocia a nada especial,  no identifico situaciones que lo incrementen o que lo alivien ". La intensidad del dolor llega ser de 10 sobre 10 Y generalmente está sin dolor entre esos episodios.

No tiene antecedentes médicos de importancia aparte una dislipidemia, niega depresión trastorno de ansiedad insomnio. 

Ha sido manejado con diferentes fármacos como lamotrigina melatonina, Verapamilo Prednisolona, amitriptilina con mejoría parcial especialmente en la frecuencia de presentación de los episodios.

Su examen físico es normal no tiene déficit motor ni sensitivo y sus pares craneales son normales. 

1. Cuál es el problema

2. Mecanismos fisiopatológicos de su presentación

3. Manejo farmacológico basado en evidencia. 

4. Estrategias de manejo intervencionista

Martes 19 de Noviembre 2013

Enrique es un paciente de 42 años, quien pesa 60 kilogramos y tiene un lupus eritematoso sistémico.  Desarrolló una nefropatía lúpica y desde hace 2 meses está en diálisis peritoneal.   Su creatinina está en 4,8. 

Enrique se cayó anoche de la cama y tiene una fractura de fémur.   Refiere dolor 10/10 y esta esperando que le hagan una osetosintesis. 

Felicita tiene 48 años, es diabética y tiene una insuficiencia renal crónica. Pesa 49 kg, Su creatinina  está en 2.7. Se cayó anoche de la cama y tiene una fractura de fémur.   Refiere dolor 10/10 y esta esperando que le hagan una osetosintesis. 

Andrés tiene 50 años, pesa 95 kilogramos. Es hipertenso y tiene una creatinina en 1,9. Se cayó anoche de la cama y tiene una fractura de fémur.   Refiere dolor 10/10 y esta esperando que le hagan una osetosintesis. 

1. Cual es el problema ? 

2. Que tipo de AINES sería adecuado para su manejo ? 

3. Que tipo de opioide sería adecuado para su manejo ? 

4. Farmacología de los opiodies en pacientes renales, aspectos críticos para su manejo. 

Martes 12 de noviembre 2013

Hola.  Este martes no estaré en el país por lo que no relizaremos el PBL 

Les comparto esta información lanzada recientemente por la FDA

Low Molecular Weight Heparins: Drug Safety Communication - Recommendations to Decrease Risk of Spinal Column Bleeding and Paralysis

November 6, 2013

Audience: Pharmacy, Cardiology, Anesthesiology

ISSUE: The U.S. Food and Drug Administration (FDA) is recommending that health care professionals carefully consider the timing of spinal catheter placement and removal in patients taking anticoagulant drugs, such as enoxaparin, and delay dosing of anticoagulant medications for some time interval after catheter removal to decrease the risk of spinal column bleeding and subsequent paralysis after spinal injections, including epidural procedures and lumbar punctures. These new timing recommendations, which can decrease the risk of epidural or spinal hematoma, will be added to the labels of anticoagulant drugs known as low molecular weight heparins, including Lovenox and generic enoxaparin products and similar products.

BACKGROUND: Epidural or spinal hematomas are a known risk of enoxaparin in the setting of spinal procedures and are already described in the Boxed Warning and the Warnings and Precautions sections of the labels for Lovenox and generic enoxaparin products. However, these serious adverse events continue to occur (see Data Summary). To address this safety concern, FDA worked with the manufacturer of Lovenox, Sanofi-Aventis, to further evaluate this risk and to update the Warnings and Precautions section of the Lovenox label with these additional timing recommendations. The labels for generic enoxaparin products will also be revised accordingly, as will those of other low molecular weight heparin-type products.

It is important to note that all anticoagulants carry the risk of causing spinal bleeding when used in conjunction with epidural/spinal anesthesia or spinal puncture. We are continuing to evaluate the safety of other anticoagulants to determine if additional label changes are needed.

RECOMMENDATION: Health care professionals and institutions involved in performing spinal/epidural anesthesia or spinal punctures should determine, as part of a preprocedure checklist, whether a patient is receiving anticoagulants and identify the appropriate timing of enoxaparin dosing in relation to catheter placement or removal. To reduce the potential risk of bleeding, consider both the dose and the elimination half-life of the anticoagulant:

• For enoxaparin, placement or removal of a spinal catheter should be delayed for at least 12 hours after administration of prophylactic doses such as those used for prevention of deep vein thrombosis. Longer delays (24 hours) are appropriate to consider for patients receiving higher therapeutic doses of enoxaparin (1 mg/kg twice daily or 1.5 mg/kg once daily).
• A postprocedure dose of enoxaparin should usually be given no sooner than 4 hours after catheter removal.
• In all cases, a benefit-risk assessment should consider both the risk for thrombosis and the risk for bleeding in the context of the procedure and patient risk factors.

Y una foto de Busapest tomada con el iPhone !!! 

5 de Noviembre 2013

Vamos a desarrollar el caso clínico de La semana pasada. 

Nos vemos 

Martes 29 de Octubre 2013

Hola. Les informo que mañana no va a haber reunión.    Favor avisar a sus compañeros 

Jessica tiene 24 años y es estudiante de psicología.   Consulta a urgencias por que desde hace 8 horas presenta dolor tipo presión y cólico en el flanco izquierdo. El dolor lo califica como en la escala numérica de. 10/10.  Fue de inicio súbito y fluctúa entre 7 a 10/10. 

Se asoció a episodios eméticos y diaforesis. 

Desd hace una hora el dolor es inguinal del lado izquierdo.   

Niega otros antecedentes.  

1. Cual es el problema. Diagnóstico diferencial y paraclínicos propuestos. 

2. Cual es el mecanismo de dolor de su patología 

4. Por qué tiene náuseas y vómito si no ha recibido ningún medicamento ? 

3. Estrategias de manejo basadas en guías. 

Dolor Cronico Postoperatorio

Me encontré en la red una charla que dí en el Segundo Congreso Internacional de Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos - Universidad el Rosario y Hospital Mederi.

Pulse Acá para ver el video de la charla

Si desea ver mas  Charlas del Congreso pulse acá 

Martes 22 de Octubre del 2013

Katerine tiene 26 años. Está en su habitación en el postoperatorio de una laparoscopia ginecológica.  Está llamando ya que refiere que tiene dolor en el hombro 10/10.  Ella se ve tranquila y esta comiendo en este momento. De hecho esta hablando por teléfono. Su cirujano dice que todo esta bien. 

Felipe tiene 35 años y está en el postoperatorio de una toracoscopia. Solicita ser evaluado ya que tiene dolor 10/10. Esta diaforético, sudoroso y respira con dificultad. Su cirujano dice que todo esta bien. 

A los 2 pacientes los evalúa clínica de dolor y les da un manejo analgésico con hidromorfona y ketorolaco. 

Margarita tiene 43 años. Tiene un cáncer de ovario y esta en manejo paliativo con fentanyl transdérnico 100mcg.   Está en sí trabajo como profesora de un jardín infantil. Refiere sentirse bien.   Califica su dolor como 7/10. 

1. Cual es el problema ? 

2. Que tan confiable es esa medición de dolor ? 

3. Quien la inventó, que estudios validan su uso ? 

4. Que espera que pase con estos pacientes luego de la administración de analgésicos ? Que espera que pase con el valor de la escala verbal análoga ? 

5. Hay otra forma de medir el dolor ? 

6. Hay medidas objetivas del dolor en uso clínico o en investigación ? 

Polla dolorosa Colombia - Paraguay

Martes 15 de Octubre 203

Hola. Hoy no habrá martes de dolor.  Pueden dormir media hora más !!!!!

Nos vemos 

Martes 8 de Octubre 2013

Continuamos discutiendo el caso clínico de Oscar paciente de 45 años con mesotelioma maligno (presentado la semana pasada).  Ya discutimos la  epidemiología del dolor en cáncer, mecanismos fisiopatológicos que lo producen. Estrategias de manejo farmacológico ( escalera analgésica de la OMS, opioides, Aines, medicamentos para el dolor neuropatico según las guías  de manejo americanas  y algunas estrategias intervencionista.   

El Dr Guillermo Monsalve neurocirujano que nos acompaña en esta reunión propuso realizarle a este paciente una cordotomía. 

1. Que es una cordotomía ? 

2. Bases anatómicas para entender su funcionamiento. 

3. Aplicaciones clínicas ? 

4. Indicaciones y contraindicaciones 

5. Referencias 

Martes 1o de Octubre 2013

Oscar de 45 años de edad con cuadro clínico de 3 años de evolución de dolor en hemitórax derecho, dolor tipo picada de intensidad 8/10 en promedio, exacerbado con los movimientos del tronco, manejado inicialmente con acetaminofén, e ibuprofeno sin mejoría del dolor.

Tiene un antecedente familiar de importancia ya que su padre trabajó con asbesto y falleció por mesotelioma pleural hace 13 años. 

En el estudio del dolor 1.5 años después encuentran en placa de tórax imagen de derrame pleural derecho por lo cual puncionan en varias ocasiones y finalmente diagnostican mesotelioma pleural maligno. Ha sido manejado por oncología con quimioterapia y radioterapia en hemitórax derecho sin respuesta del mesotelioma. 

Actualmente es manejado por Clínica de dolor y cuidados paliativos con metadona 40 mg vía oral al día, acetaminofén 1000 mg vía oral cada 8 horas, hidromorfona 2 mg subcutáneo por catéter como rescate, duloxetina 60 mg vía oral al día, lidocaína parches 5% en región torácica derecha anterior y posterior, y pregabalina 300 mg vía oral cada 12 horas con mejoría parcial del dolor, refiere que el dolor se exacerba con la posición decúbito supino y mejora con la posición decúbito lateral izquierdo. En TAC de tórax se encuentra masa pleural difusa en hemitórax derecho que desvía el mediastino hacia la izquierda, y hay compresión importante de la vena cava superior, hay infiltración con lisis del 3° y 4° arco costal posterior de hemitórax derecho e infiltración del lado derecho del cuerpo vertebral de T3-T4, sin invasión aparente al canal espinal. En la evolución intrahospitalaria se encuentra que al aumentar los LEV de 40cc/hora a 80cc/horael paciente presente edema en esclavina que resuelve con la administración de furosemida y disminución de los LEV a 20cc/hora.

1.  Identifique los problemas que tiene Oscar.   Que tipo de dolor tiene ? 

2.  Explique los mecanismos fisiopatológicos que están asociados  con su dolor. 

3. Opciones de tratamiento farmacológicas. Que opina del tratamiento actual ? 

4. Otras opciones de tratamiento aplicables ? Referencielas 

Martes 24 de Septiembre

Alberto tiene 55 años. No tiene antecedentes de importancia. Refiere que hace 7 dias tiene un brote en forma de ampollitas en el glúteos derecho y en la parte posterolateral del muslo y la pierna. Consulta por dolor tipo ardor y punzadas 10/10 en el área del brote. Ha sido tratado con aciclovir tópico y gabapentin 1200mg por día. 

Enrique tiene 55 años. No tiene antecedentes de importancia. Refiere que hace 7 meses tuvo un brote en forma de ampollitas en el glúteos derecho y en la parte posterior del muslo y la pierna. Ese brote duro 3 semanas y desapareció dejando unas manchas en la piel. Consulta por dolor tipo ardor y quemadura asociado a corrientazos en el área en donde tuvo el brote. Lo califica como 6/10. Fue tratado con 10 días de aciclovir 4 gramos diarios, sinalgen y parches de lidocaina. 

Felipe  tiene 55 años. No tiene antecedentes de importancia. Refiere que hace 7 meses tuvo un brote en forma de ampollitas en el glúteos derecho y en la parte posterior del muslo y la pierna. Ese brote duro 3 semanas y desapareció dejando unas manchas en la piel. consulta por dolor tipo ardor y quemadura asociado a corrientazos.  Felipe refiere que desde que tuvo el brote no puede hacer flexión dorsal del primer dedo y no puede caminar en talones. No recibió tratamiento inicial ya que le dolía muy poco, sin embargo recuerda haber tenido un prurito tan intenso que con rascado se produjo una úlcera de 5x5 centímetros. Actualmente toma tramadol con lo que el dolor está en 4/10. 

Cual es el problema ? 

Que diagnóstico tienen cada uno de estos hombres ? 

Como lo adquirieron ? Que proceso inició su enfermedad ? 

Como se maneja ? Basado en la evidencia. 

Por qué se brotaron ?   Por qué no lo hicieron en otro dermatome ? Por ejemplo el contra lateral ? 

Es posible que alguno de estos pacientes hubiera desarrollado lesiones en el tórax al mismo tiempo ? Si la respuesta es no, sabe por que ? 

Debo iniciar un tamizaje para enfermedades neoplasicas en estos pacientes ? 

Martes 17 de Septiembre

Alfredo tiene 20 años y hace 1 mes sufrió un accidente automovilístico. Presentó un trauma cráneo encefálico severo, un trauma cerrado de tórax y una fractura de columna torácica a la altura de T2T3 con trauma raquimedular tipo sección. También presentó  fractura de escápulas y fémur. Tiene un nivel sensitivo en T5. 

El paciente esta en la unidad de cuidados intensivos.  Mantiene estabilidad hemodinámica y el soporte ventilatoria es cada día menor.  Se encuentra sedado con dexmedetomidina a 0.3 mcg/kg/hora y fentanyl 200 mcg hora. Tiene un consumo crónico de lamotrigina de 150mg por una enfermedad bipolar. 

Alfredo manifiesta dolor severo en la región escápular. También manifiesta dolor abdominal y en los miembros inferiores.  Califica el dolor en una escala análoga visual como 7/10.   No se obtiene ninguna otra información objetiva sobre el dolor. Da la apariencia que son crisis severas que duran unos segundos. 

1. Cual es el problema ? 

2. Explique los mecanismos fisiopatológicos ? 

3. Estrategias de manejo basados en la evidencia ? 

Martes 10 de Septiembre

Cristina tiene 45 años. Desde hace un año tiene un cuadro doloroso en la cara. Se desarrolló posterior a un tratamiento de conducto de un molar inferior izquierdo.  El dolor lo describe como lancetas y corriente que se origina en la zona del molar y se irradia hacia posterior en la mandíbula. Las crisis son intermitentes no afectan el lado contra lateral. Se incrementa con el frío y al masticar con ese lado.  Algunas veces si razón aparente el dolor desaparece.   Un neurocirujano le solicito una resonancia cerebral la cual fue normal. A parte de una fibromialgia no recuerda tener otra enfermedad.  Toma 400 mg de carbamazepina desde hace 10 meses. Siente beneficio con 30 mg de tramadol el cual consume en gotas cada vez que tiene dolor severo. Al examen no hay déficit motor ni sensitivo y los pares craneales están normales.  No puede abrir la boca por dolor y no permite que le examiné las encías y carrillos. 

Cristina asiste esta mañana a urgencias por que su dolor desde anoche esta más continuo e intenso. La localización no ha cambiado. EVA 10 /10. No recuerda haber tenido una crisis de dolor tan severa. 

1. Cual es el problema 

2. Como se maneja ? 

3. Cual es su diagnóstico. 

4  Que estrategia de Manejo se puede utilizar en urgencias ? 

5. Como funciona ? Principios farmacológicos 

6. Otros estudios ? , algún tratamiento

 intervencionista ? 

Martes 3 de septiembre

Alberto tiene 46 años y tiene un cuadro clínico de 5 años de evolución de comienzo de dolor lumbar bilateral, no relacionado con evento agudo desencadenante, dolor tipo picada intermitente, dolor inicialmente no irradiado pero luego de aproximadamente 3-4 meses se irradia a miembro inferior derecho hasta el pié, refiere que el dolor ha sido progresivo y empeora con la actividad física (caminar, sentarse, levantarse), y los cambios de posición, el dolor mejora de manera parcial (“20%”) con la medicación. En la actualidad el dolor está localizado en la región lumbar bilateral pero de predominio derecho y se irradia a glúteo y cara posterior del muslo derecho hasta la rodilla, el dolor en la región lumbar corresponde al 70-80% del dolor y el resto (20-30%) al dolor en el muslo, el dolor en la región lumbar es constante desde hace 15 días y el dolor en el miembro inferior derecho es intermitente. El dolor en la región lumbar sigue siendo punzante y el dolor en el muslo es tipo corrientazo, refiere que el dolor es durante el día y la noche y que lo despierta el dolor durante la noche. En el 2007 fue llevado a cirugía de microdiscectomía L5-S1 derecha con mejoría del dolor por aproximadamente 4 meses y luego el dolor volvió con dolor lumbar e irradiación a cara posterior del muslo derecho, ha realizado múltiples sesiones de fisioterapia con mejoría temporal y parcial, y ha tenido aproximadamente 8 bloqueos en la columna con mejoría por 4 días en cada uno de ellos, además el año pasado un procedimiento de nucleolísis con mejoría por aproximadamente 15 días y una adherenciolísis con también mejoría parcial y temporal. Reporta el paciente que ha tomado múltiples medicaciones como metocarbamol, diclofenac, amitriptilina, acetaminofén + tramadol, pregabalina, sinalgen, tizanidina, se ha aplicado parche león, dexametasona IM, betametasona IM sin mejoría del dolor. En el momento se encuentra tomando diclofenac + tramadol, y acetaminofén + codeína sin mejoría de dolor, y ocasionalmente se aplica tramadol IM o diclofenac IM con dolor severo. Ha sido manejado por varios grupos médicos y en junta médica el año pasado se propuso manejo con neuromodulación espinal.

El paciente refiere que el dolor ha afectado su desempeño sexual y laboral, refiere que no siente ideas de minusvalía ni depresión por el dolor, refiere que “quiere salir adelante”.No usa ni ha usado ayudas (como silla de ruedas, muletas, bastón, caminador, etc…) para su desplazamiento. Niega antecedentes médicos de importancia

Al examen estámen aceptables condiciones generales, signos vitales estables, peso: 69 Kg, de contextura delgada, sin abdomen prominente, colaborador, mucosa oral húmeda, se desplaza por sus propios medios sin ayudas, neurológico: alerta, consciente, orientado en persona, tiempo, y lugar,lenguaje conservado, cuello móvil, con fuerza de 5/5 en todos los miotomas de los miembros inferiores, sensibilidadtáctil conservada en todos los miotomas de los miembros inferiores, respuesta plantar neutra bilateral, reflejos musculotendinosos (patelar y aquiliano): ++/++++ en las extremidades inferiores, marcha antálgica. Romberg negativo. Flexión del tronco grado 2 por dolor, no hay desviaciones evidentes de la columna en reposo ni a la flexión. Hay dolor moderado a severo a la palpación muscular de músculos paravertebrales lumbares y glúteo derecho, Laséguè y bragard negativos bilateral.

Imágenes: TAC y RMN de columna lumbosacra prequirúrgicos que muestra discopatía degenerativa L3-L4, L4-L5 y L5-S1, con hernia discal calcificada en L5-S1 derecha. Tiene varias RMNs de columna lumbosacra simple y contrastadas que muestran cambios postquirúrgicos de laminectomía L5 derecha y hay fibrosis epidural en relación a la raíz S1 derecha. Radiografías de columna lumbosacra estáticas y dinámicas POP que no muestran signos radiológicos de inestabilidad.

Otros: tiene reportes del EMG en varias ocasiones con reportes normales, evaluación neuropsicológica que no muestra patología de personalidad ni otras banderas rojas en su estado psicológico. Gamagrafía ósea que muestra cambios de captación inespecífica.

 

1. Cual es el problema ? 

2. Requiere de algún otro dato paraclínico ? 

3. Tiene alguna propuesta analgésica ? 

En el correo de dolor hay unos artículos que pueden servirles

27 de Agosto 2013

Andrés de 60 años fue operado hace 3 años de un reemplazo total de rodilla. Refiere que en la zona de la herida y con distribución del nervio safeno tiene dolor 6/10.  El camina bien y tiene que tomar oxicodona. 

Marlene tiene 40 años y hace 6 meses le realizaron una mastectomia. Refiere dolor tipo corrientazo en la cara anterior del antebrazo lo califica como 5/10. Toma pregabalina. 

Jorge fue sometido hace 2 años a una herniorrafia  inguinal. Refiere que tiene dolor como si todavía tuviera la hernia. Lo califica como 6/10. No toma nada ya que según el nada le sirve 

1. Cual es el problema, que tan frecuente es ? 

2. Cuales son los criterios diagnósticos

3. Cuales son los mecanismos fisiopatológíicos que explican su aparición 

4.  Como se previene y como se maneja. 

Martes 20 2013

Enrique de 44 años consulta a urgencias en una ambulancia por que hace 1 semana se siente mal. Ha tenido malestar general, fiebre, escalofríos. Desde hace una semana refiere tener un dolor intenso en la región lumbar baja .Este dolor no se irradia  Este dolor es tipo punzada 10/10 y lo presenta cada vez que se gira hacia algún lado. Cuando esta quieto no le duele. 

Enrique tiene una hernia discal L4L5 y hace 3 semanas fue sometido a una inyección peridural.

Cual es el problema y que tan frecuente puede ser ? 

Cual es la fisiopatologia ? 

Como se maneja ? 

Manual de Residentes

Hola.  

En la esquina superior derecha de esta página está el vínculo para bajar el manual del residente de la Clínica de Dolor Version Agosto 2013. 

Es de Cumplimiento obligtorio

Martes 14 de Agosto

Federico presenta un cuadro de 2 días de evolución de dolor lumbar.  Se inició al levantar una mesa pesada. Tuvo dolor severo que duró unos minutos. Nunca irradió a sus extremidades.  Como el dolor persiste pese a que ha pasado 2 días, decide consultar a urgencias .   Federico no recuerda haber tenido un cuadro similar. 

El dolor es en la unión lumbosacra y no lo deja incorporarse. Es severo y lo califica como 7/10. 

Es evaluado en urgencias y el médico luego de diagnosticar una lumbalgia mecánica le fórmula una inyección intra muscular de 50 mg de tramadol, 75 mg de diclofenaco, y vitamina B. 

Federico 45 minutos después de estos tres medicamentos, refiere una disminución del dolor de un 80%, sin embargo siente náuseas.  Ahora Federico esta vomitando. 

1. Cual es el problema ?

2. Que es lumbalgia mecánica ? 

3. Como se diagnostica y como se maneja ? 

4. Cual es el mecanismo  de acción del tramadol, su farmacodinamia posterior a una aplicación IM. 

5. Por qué mecanismo produce náuseas y vómito ?. Lo hace en una forma más frecuente que otros opioides? 

6. Cual es el papel de la vitamina B en el manejo del dolor lumbar ? 

Martes 6 de Agosto 2013

Paciente masculino, 47 años, siniestro anteriormente, ahora diestro por la enfermedad actual. Paciente con cuadro clínico de 23 años de evolución de comienzo en 1989 con trauma raquimedular a nivel escapular derecho y cervical por proyectil de arma de fuego, con cuadriparesia densa que progresivamente recupera a hemiparesia funcional en miembro inferior izquierdo y proximal en miembro superior izquierdo, con paresia densa en mano izquierda, refiere que desde el momento del trauma ha experimentado dolor tipo quemante, y sordo en palma  y cara palmar de dedos de mano izquierda, constante de predominio nocturno, de intensidad 10/10 en el peor momento y 5/10 en un buen momento, el dolor aumenta por la noche y disminuye temporalmente con la ingesta de licor “3 whiskeys” en la noche, pero reporta dolor de rebote al día siguiente, el dolor ha sido tratado con laminectomía inicial en el momento del trauma (en Medellín), dos rizotomías en la médula espinal (en Medellín) con mejoría proximal del dolor (en el hombro, brazo y antebrazo), ha tenido dos bloqueos del ganglio estrellado, fisioterapia con TENS, acupuntura, electroacupuntura, “hidroacupuntura”, terapia con LASER, aplicación de calor y frío, tratamiento con múltiples medicaciones entre las cuáles ha recibido amitriptilina, clonazepam, versatis y gabapentin entre otras que no recuerda el nombre sin mejoría del dolor. El paciente reporta que el dolor es “insoportable” y que su personalidad ha cambiado en el sentido que se siente deprimido y llora fácilmente, siente pena con sus hijos por su situación actual de dolor. Además refiere que tiene polaquiuria y urgencia fecal ocasional desde el accidente.

El paciente refiere que duerme en promedio 2 horas por noche y su sueño no es reparador. En las actividades de la vida diaria necesita ayuda debido a su enfermedad actual, en el vestir (abotonada de la ropa), y en comer (cortar la comida), no necesita ayuda en su aseo personal, orinar y defecar

Al examen neurológico tiene como positivo,  fuerza 5/5 a la elevación de hombro derecho, con fuerza de 4+/5 a la elevación de hombro izquierdo, con fuerza de 5/5 en todos los miotomas de los miembros derechos, con fuerza de 3/5 a la flexo-extensión de dedos de mano izquierda, 0/5 a la flexo-extensión de muñeca izquierda, 4/5 en el resto de movimientos del miembro superior izquierdo en todos los miotomas del miembro inferior izquierdo, respuesta plantar neutra bilateral, reflejos musculotendinosos: ++/++++ en las cuatro extremidades, marcha normal. Romberg negativo. Tono muscular sin fenómeno de rueda dentada en los miembros superiores e inferiores, con espasticidad Ashworth grado 1 en las extremidades izquierdas, en la prueba dedo-nariz no hay dismetría de manera bilateral. Se encuentra atrofia muscular importante en los músculos intrínsecos de la mano izquierda.

Imágenes: radiografía de columna cervical (AP y lateral) que muestra ojiva metálica a nivel del cuerpo vertebral de C4 en el lado izquierdo y hay trayecto óseo desde C6-C5. Hay cicatrización ósea en los elementos posteriores de C5-C6. Tiene RMN de columna cervical simple que muestra cicatriz en médula cervical a nivel C4-C5 con deformación de la anatomía de la médula cervical a este nivel, con signos de atrofia medular y con formación de tejidos blandos postraumática y postquirúrgica en el sitio de laminectomía C5-C6, no hay lisis ni listesis. Hay protrusión discal C3-C4 central que alcanza a contactar la médula a este nivel.

Cual es el problema

Cual es el diagnóstico ? 

Que opciones de manejo conoce usted ? 

Martes 30 de Julio 2013

Mañana no habrá reunión. Nos vemos en ocho días. El casi será puesto más tarde 

Martes 23 de Julio

Hola. Vamos terminar a revisión sobre vías de dolor. Este martes vamos a revisar vías ascendentes y vías descendentes. 

Nuevamente recomiendo que basen las explicaciones en imágenes. 

Martes 16 de Julio 2013

Como lo había mencionado en la reunión pasada, vamos a revisar en forma detallada los procesos fisiológicos y fisiopatológicos que ocurren en la sinapsis entre la primera y segunda neurona que tiene lugar en el asta de la raiz dorsal.

Es importante que utilicen imágenes para explicar.  Esta revisión estará a cargo de los residents de la Clínica de Dolor.

Anatomic and Physiologic Principles of Pain Xing Fu, MD, Dan Froicu, MD, and Raymond Sinatra, MD 

Martes 9 de Julio 2013

Usted está en su consultorio atendiendo a un paciente que sufre de dolor lumbar crónico.  En el momento del examen físico, el paciente pierde el equilibrio y cae hacia usted golpeándole la rodilla en forma antero posterior.

Usted siente un dolor severo, intenso tipo punzada en la parte posterior de la rodilla. Este dolor esta perfectamente localizado y no se irradia. Persiste durante unos segundos.   Posteriormente usted siente un dolor tipo presión. Es un dolor menos intenso ahora pobremente localizado en toda la cara posterior de la rodilla. No puede flexionar la rodilla. 

Al día siguiente encuentra edema en su rodilla, tiene limitación para flexionar y apoyar.  Si se toca le duele en forma intensa,  incluso le llama la atención que le molesta el roce con la ropa. 

1.  Enfocaremos esta revisión a vías de dolor.

2. Que mecanismos fisiopatológicos suceden a nivel periferico ? (rodilla) Receptores, Mediadores. 

3. Por que vías nerviosas este dolor es recibido por el sistema nerviosos central ? Asta dorsal, anatomía, comunicación entre neuronas (sinapsiis), receptores, glia, interneuronas, etc. 

4. Este día revisaremos todos los procesos que ocurren como respuesta a un trauma hasta la médula espinal.  En 8 días hablaremos de vías y centros del dolor altos y de vías descendentes. 

5. Necesitan imágenes y esquemas para poder entender y explicar el proceso.



Un ejemplo:  K Okuse. 2007

Martes 2 de julio 2013

Carlos tiene 46 años y asiste a su consulta por una cervicalgia de 4 años de evolución.  No recuerda ningún desencadenante importante. El dolor es fluctuante en el tiempo, tiene características de presión y ardor y afecta su sueño.  Esta localizado en región de los trapecios y en la parte occipital baja.  La califica como 4/10 con algunos episodios de 7/10.  Empeora con situaciones de estrés laboral. 

Hace 2 años fue vista por un especialista de columna quien le ordeno hacer fisioterapia sin impacto analgésico.  Le han hecho infiltraciones.  Tiene una resonancia que muestra cambios espondilosicos sin compromiso del canal ni de las raíces nerviosas. No tolera los analgésicos que tiene opioides ya que aún en dosis muy bajas le producen nauseas y somnolencia.  Tiene una gastritis activa. 

Refiere que lo único que le ha ayudado son unas sesiones de acupuntura que le hacen hace 2 meses. Estas sesiones disminuyen el dolor y permiten dormir mejor. 

Se puede aplicar el método científico para medir intervenciones como la acupuntura ? Si es así hay alguna evidencia que soporte el uso regular de esta terapia en pacientes con dolor ?

Que es la acupuntura ? Sus principios ? 
Sus riesgos ?
Si quiero someterme a un tratamiento a donde voy en Bogotá ?

Neurophysiological Basis of Acupuncture-induced Analgesia /  An Updated Review 

Lawrence Leung

2012

Martes 18 de Junio 2013

No habrá reunión este día. 

Martes 11 de Junio 2013

Yolanda es una paciente de 56 años.  Es diabética tipo 2 e hipertensa.   Ha tenido cerca de 10 cuadros de neumonías que han tenido manejo hospitalario.
Su neumólogo encuentra en un TAC unas bronquiectasias lobares inferiores derechas.
El Dr Garcia decide hacerle una lobectomía por toracoscopia.   Yolanda es llevada a cirugía y debido a que la cirugía es por toracoscopia no le coloca un catéter peridural.  Recibe anestesia general con Popofol, remifentanil y sevorane.  Se le administró 50mg de diclofenaco intraoperatorio y se realiza una analgesia de transición con 10 mg de morfina.
En recuperación, Yolanda presenta dolor severo, localizado en la incición que es a nivel del espacio intercostal 5º.  También tiene dolor en el hombro derecho.  Califica el dolor como 10/10 y refiere que no puede respirar.

1. Cual es el problema
2. Cómo debe ser el manejo analgésico de esta paciente.
3. Cual es el mecanismo por el cual duele el hombro
4. Por que es importante el manejo del dolor en este tipo de pacientes.
5. Cual es su siguiente paso en recuperación.

Martes 4 de junio

Debido al cambio de rotación, ese día no habrá martes de dolor. 

Martes 28 de Mayo

Margarita es una paciente 44 años quien está programada para una mastectomía por un CA  de mama. Es una paciente sana sin antecedentes de importancia y deportista. 

Margarita tiene temor a presentar dolor después de la cirugía. Su esposo que es anestesiólogo Le recomendó tomar 150 mg de pregabalina 12 horas antes de la cirugía y 150 mg cada 12 horas los días posteriores a la cirugía. 

Cuál es el problema ? 

Que se le puedes decir a Margarita con respecto de la probabilidad de que tenga dolor en el posoperatorio

Hasta cuánto tiempo podría durar dicho dolor ? 

Existe  alguna estrategia de manejo para prevenir el dolor después de la cirugía ? 

Conoce algún  índice que puede identificar los pacientes que estén a riesgo de presentar dolor después de las corugias? Tanto agudo, como crónico. que opina acerca de la recomendación de utilizar pregabalina  antes o después de la cirugía? 

Martes 21 de Mayo

Juan es un paciente de 55 años, diabético tipo 1, con neuropatia y retinopatia diabética insulino requiriente quien sufre una caída desde  su propia altura que le produjo una fractura abierta  de rótula. 

Su glucometria de ingreso era de 300. 

El anestesiólogo decide hacer una técnica regional en nervio femoral guiada por estimulador de nervio. Se electrolocalizó el nervio a 0,3 mA y se administró 25ml de bupivacaina al 0,5 %. Se obtuvo adecuado nivel anestésico y se operó sin dificultad. 

Usted es llamado al quinto día del postoperatorio por que Juan tiene una paresia del cuadriceps. 

1. Cual es el problema 

2. Como se maneja ?

3. Cuales son las causas posibles ? 

4. Que métodos diagnósticos se pueden usar 

Martes 14 de Mayo 2013

Hola. Este día no habrá Martes de Dolor. 

Durante el día se revisarán los reportes de casos clínicos en los que hemos estado trabajando. 

Las niñas de Cartagena pueden así disfrutar con tranquilidad. 

Martes 7 de Mayo

Nicolás de 20 años deportista, sin antecedentes médicos de importancia consulta a su consultorio debido a que cuando estaba jugando tenis pisa mal y presenta un dolor severo en el tobillo derecho. Posteriormente, presenta edema y equimosis.
Ud. Le fórmula ketoprofeno oral 100mg BID.
Ud. Es informado horas más tarde acerca de Nicolás quien ingresa a urgencias con edema facial, broncoespasmo. Hace una hora fue intubado y se encuentra en cuidados intensivos con soporte inotrópico



1. Cual es el problema ?
2. Que tipos de redacciones adversas de este tipo se pueden presentar ?
3. Cual es el manejo ?
4. En un futuro que tipo de AiNE le puede formular ?
5. Como se debe estudiar a un paciente que refiere ser alérgico a un AINE ?

Martes 30 de Abril

Alejandro es un paciente de 45 años, hipertenso controlado y obeso. (IMC 37). Tiene una ruptura del ligamento cruzado anterior y hoy es sometido a una artroscopia con reconstrucción. Ud le administra una anestesia general. El Dr Zayed que es el cirujano solicita que le hagan una fórmula para administrarle 5 mg de morfina intraarticular.
Ud. Además le administra 5 mg más vía endovenosa.
En recuperación Alejandro esta sin dolor y sin efectos secundarios.

1. Cual es el problema
2. Cual es mecanismo de acción de la morfina intraarticular
3. Cual es la evidencia que soporta su
uso en esa u otras articulaciones
4. Si no fuera efectiva, que pasa con esa morfina ?
5. Cual es el esquema de manejo analgésico más recomendado para ese paciente.

Martes 23 de Abril 2013

Fabiola tiene 30 años es deportista, sana y le fué diagnosticado una hernia discal L4L5 izquierda. Tiene dolor desde hace 4 semanas. Es tipo presión y ardor e inicia en la región glutea y se irradia por posterior hasta la cara lateral de su pierna izquierda hasta arriba del tobillo.
El dolor es severo y no la deja caminar. Es enviada a su consultorio por el neurocirujano para que le realice una inyección peridural de esteroides.

Usted la lleva al quirófano y bajo visión fluoroscópica le planea realizar una inyección translaminar de esteroides. A nivel de L5 S1.
Cuando realiza el epidurograma encuentra un patrón subaracnoideo.


1. Cual es el problema ?
2. Que se debe hacer ?
3. Que riesgos tiene ?
4. Hay algo que pueda hacer para prevenir una cefalea post punción ?

Extend medical residency by a year. Tomado de Kevinmd.com

Solving the issue of tired doctors: My radical idea


KEVIN PHO, MD | KEVIN'S TAKE | MARCH 29, 2013



The problem of medical resident work-hours has vexed medical educators for decades. The traditional model of sleep-deprived residents led to highly publicized medical mistakes, most famously the Libby Zion case in 1984.

Nobody wants tired doctors caring for them.

In response, various restrictions have been placed on how many hours medical residents are allowed to work. Since 2011, for instance, medical residents were no longer able to work for more than 16 hours at a time.


But like most regulations, the potential of unintended consequences can arise. I wrote in USA Today back in 2010 that shorter shifts hampered physician education and increased the number of patient handoffs between doctors, introducing new sources of error.

A recent study from JAMA Internal Medicine confirmed these fears:

Although the trainees working under the current work rules spent fewer hours at the hospital, they were not sleeping more on average than residents did prior to the rule change, and their risk of depression remained the same, at 20%, as it was among the doctors working prior to 2011 …

… “In the year before the new duty-hour rules took effect, 19.9% of the interns reported committing an error that harmed a patient, but this percentage went up to 23.3% after the new rules went into effect,” said study author Dr. Srijan Sen, a University of Michigan psychiatrist in a statement. “That’s a 15% to 20% increase in errors — a pretty dramatic uptick, especially when you consider that part of the reason these work-hour rules were put into place was to reduce errors.”

A damning implication from the study was that interns were expected to perform 24 hours worth of work in 16. This leads to a phenomenon known as “work compression” which can be another source of error.

Cash-strapped hospitals are partly to blame. There was never a question that shortening work-hours would cost money. Even back in 2010, the Institute of Medicine estimated that restricting work-hours would cost upwards of $1.7 billion. Hospitals did not hold up their end of the bargain by hiring additional workers that could off-load some of the non-educational work performed by medical interns.

There is a radical answer to this problem, and I’m not talking about going back to the old ways.

Extend medical residency by a year.

Surgical interns report that restricting work-hours impedes development of their surgical skills, and medical residents say they’re forced to miss teaching rounds because they went over their time allotment in the hospital. Another year of residency will better prepare these doctors for what awaits them after training.

And another class of residents will provide the much-needed help to solve staffing issues that arise from work restrictions.

Of course, adding another year of residency is expensive. But no one said improving patient safety would be cheap.

Stop nibbling around the edges with varying iterations of capping work-hours. They have worsened patient safety and have done nothing to address the fatigue or mental health of medical trainees.

A dramatically different approach is needed to move this needle.

Kevin Pho is co-author of Establishing, Managing, and Protecting Your Online Reputation: A Social Media Guide for Physicians and Medical Practices. He is founder and editor of KevinMD.com, also on Facebook, Twitter, Google+, and LinkedIn.

Martes 16 de Abril 2013

Hoy continuaremos revisando el caso de Enrique ( ver blog Martes 9 de Abril) ya hablamos de la impresión diagnóstica, fisiopatología y revisamos el tratamiento instaurado.

Vamos a centrar la discusión en 3 tópicos .

20 minutos para hablar de estimulación espinal. Indicaciones y recomendaciones basados en la evidencia.

15 minutos para hablar de estrategias y evidencia de la rotación de opioides.

10 minutos para hablar de epiduroscopia y adhesiolisis.


De este último tema hay una revisión sistemática en Pain Physician 2012 que debe ser revisada por los fellows.

Martes 9 de abril 2013

Enrique es un paciente de 61 años quien tiene un síndrome de espalda fallida. Hace 3 años fue sometido a una discectomia L5S1 y hace 2 años a una L4L5. Por síntomas de inestabilidad hace un año fue sometido a una instrumentación y fijación L4S1. Tiene dolor crónico mixto con un componente espinal tipo presión y un componente ridícular derecho con distribución L5.
Tiene un tratamiento crónico con pregabalina 150mg BID, imipramina 25mg q pm y morfina en promedio 170mg al día en 6 dosis con rescates. Tiene un alto impacto emocional y funcional. Se le ha realizado recientemente bloqueos facetarios diagnósticos y epidurales que muestran un epidurograma irregular y que no proporcionan analgesia. Esta sin trabajo y su esposa lo abandonó.
Refiere que desde hace 15 días tiene dolor 8/10 con corrientazos y calambres .

Asiste a su consulta

1. Que es los que tiene y Como lo estudiaría ?
2. Que opciones de tratamiento le ofrece. Y por que ?

Visitas a Martes de Dolor (Total por países)

Quien en Ucrania nos visita ???

Cuadros síndrome serotoninérgico

Martes 2 de Abril 2013

Andrea es una paciente de 43 años quien ingresa a Urgencias por presentar dolor lumbar de dos semanas de evolución con características de ardor y presión irradiado al gluteo izquierdo.  Niega irradiación a los miembros inferiores. El dolor es 8/10.  Se aumenta con el movimiento.  Es primer episodio. La paciente refiere tambien un incremento muy importante de su sensación de tristeza. 

Tiene como antecedente de importancia un trastorno depresivo y ansioso que es manejado por psiquiatria con Venlafaxine y Trazodone desde hace 3 meses.  Es hipotiroidea controlada. No tiene otros antecedentes médicos ni quirúrgicos de importancia. 

El medico de urgencias diagnostica una lumbagia mecánica y formula tramadol 50mg cada 6 horas con rescates de 30 mg.   La paciente presenta vómito con la primera dosis por lo que le formulan posteriormente 8 mg de Ondasetron.   Como la paciente esta tan intranquila decide formular 25 mg de Amitriptilina. 

Ud es llamado ya que la paciente presenta un cuadro de agitación y nerviosismo, escalofríos y temblor en las extremidades.  Llama la atención que su temperatura es 39 grados centígrados y que está diaforética. La paciente es trasladada a UCI. Durante su estadía no recibe ninguno de los medicamentos.   Los paraclínicos que les realizan descartan alguna alteración metabólica, infecciosa, endocrina o tóxica.  A las 24 horas la paciente vuelve a estar asintomática. 

1.  Que le pasó a Andrea ?

2.  Cuales Criterios diagnósticos utilizó ?

3.  Como se maneja ?

4.  Que  impacto potencial pudiera haber tenido sobre la paciente ?

Acumulado de la Polla dolorosa

MANEJO INTERVENCIONISTA EN SINDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO

Por:

CARLOS ANDRES PANTOJA MD. FELLOW DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO

OSCAR MARTINEZ MD. FELLOW DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO

BLOQUEO DEl SISTEMA SIMPATICO:

En una revisión de Cochrane año 2010, se estudiaron las simpatectomías y su impacto en el paciente. Los desenlaces primarios fueron la reducción del dolor por encima del 30%, por encima del 50%, en un plazo no menor a 4 semanas. La conclusion del autor después de revisar la evidencia disponible, es que aún no hay suficiente literatura con peso estadístico para recomendar rutinariamente la neurolisis simpática en estos pacientes, y que la primera línea de manejo es farmacológica. (1)

Sin embargo el bloqueo simpático sigue siendo una de las principales armas a la hora de tratar el síndrome de dolor regional complejo y los apacientes que presentan alodinia mecánica con ardor acompañado por cambios de temperatura y de color en la extremidad pueden ser candidatos razonables para bloqueo simpático. El bloqueo de ganglio estrellado es realizado con inyecciones de anestésicos locales o se utiliza la denervación por radiofrecuencia tras bloqueo diagnóstico positivo, la simpatectiomia se documenta en estudios prospectivos y retrospectivos en pacientes con síndrome de dolor regional complejo en las extremidades superiores e inferiores. El nivel de evidencia es de 3 para esta práctica (2,3,4)

Malmqvist y colaboradores definieron el bloqueo simpático exitoso como el cual cumpliera 4 de 5 criterios; sin embargo Schurmann y colaboradores mostraron que existe una dificultad clara con respecto a la correlación de aumento de la temperatura, síndrome de Horner y bloqueo simpático en un estudio de experimental en pacientes con síndrome de dolor complejo tipo. Sin embargo dichos criterios pueden servir como guía en la práctica clínica y se mencionan a continuación. (5,6)
Signo de Horner.
Incremento de la temperatura por encima de 34 grados centígrados.
Incremento en el flujo sanguíneo de la extremidad tratada en un 50% demostrado por doppler.
Desaparición de la hiperalgesia en el área del nervio cubital.
Desaparición de la hiperalgesia en el área del nervio radial.


SIMPATECTOMIA QUIRÚRGICA Y BLOQUEOS SIMPATICOS NEUROLITICOS RADIOFRECUENCIA Y ALCOHOL-FENOL

A pesar de que existen estudios de simpatectomía quirúrgica para pacientes con síndrome de dolor regional complejo la evidencia es limitada a la hora de recomendar esta práctica, puede existir además la posibilidad de un fracaso inicial de hasta un 35% en alivio del dolor secundario a una denervación parcial o re inervación, puede presentarse además síndromes neurálgicos post-ablativos que ha sido descritos hasta en un 44% de los procedimientos y efectos secundarios como lo son la hiperhidrosis compensatoria. Los estudios muestran que la simpatectomía quirúrgica puede aliviar el dolor en el SDRC-I con un nivel de evidencia de 3. (4,7)
La radio frecuencia es otra alternativa para denervación, la cual puede contribuir al alivio del dolor en los pacientes con síndrome de dolor regional complejo, además se reporta una tasa del 5% que es relativamente baja de síndromes neurálgicos posterior a esta. Los estudios muestran que la radiofrecuencia para el tratamiento del síndrome dolor regional complejo tiene un nivel de evidencia de 3. (4)
Los bloqueos con neurosis con alcohol y fenol han sido practicados en pacientes con enfermedades terminales y no tienen una recomendación clara para la utilización dentro del síndrome de dolor regional complejo por lo cual ha caído en desuso. (4)

ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA.

El bloqueo mediante anestesia regional intravenosa, con diferentes medicamentos, se ha utilizado para tratar el síndrome de dolor regional complejo, en ocasiones utilizando medicamentos de forma empírica. Los medicamentos más utilizados han sido: guanetidina, reserpina, droperidol, ketanserina, atropina, lidocaina o metilprednisolona. Sin embargo los resultados de los estudios sobre la utilización de estos medicamentos han sido contradictorios. Por lo tanto en la actualidad en el marco de un bloqueo intravenoso la evidencia disponible no recomienda su utilización con los fármacos ya mencionados. (4,7, 8)

Los estudios mencionan que no existe mejoría con la utilización de dicha técnica con respecto al placebo y su nivel de evidencia es de 1. (7)


BLOQUEO DE PLEXOS y CATÉTERES EPIDURALES.

Los bloqueos en los plexos nerviosos han sido otra de las alternativas estudiadas para el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo, dada su fácil localización y la posibilidad de colocar medicamentos en infusión continua mediante el uso de catéteres. Sus complicaciones se han descrito y entre estas se incluyen sangrado, infección, inyección intravascular, inyección intratecal, neumotórax, y parálisis del nervio frénico. Sin embargo los estudios muestran que no ofrece mayor utilidad frente al placebo por lo cual la administración rutinaria de bloqueo simpático percutáneo en pacientes con síndrome de dolor regional complejo no es útil, con nivel de evidencia de 2. (7)

Con respecto a la utilización de bloqueos epidurales continuos, con diferentes medicamentos en pacientes con síndrome de dolor regional complejo; los estudios muestran su eficacia, con resultados hacia la mejoría del dolor en los pacientes tratados frente al placebo. Sin embargo el riesgo de complicaciones por el tiempo de manejo, se hace latente, una de sus principales en la infección. Su nivel de evidencia en los estudios con respecto al manejo del síndrome de dolor regional complejo es de 3. (4,7,8)

La terapia intratecal con bupivacaina, con la utilización de baclofen que inhibe la entrada sensorial a la médula espinal, ha demostrado ser beneficioso para algunos pacientes con distonía, y ha mostrado mejoría en el alivio del dolor en pacientes con síndrome de dolor regional complejo, los estudios la clasifican como nivel de evidencia de 3. (4,8)


NEUROESTIMULACION.

La neuroestimulación se ha utilizado como una técnica para el tratamiento del dolor crónico desde la década de los sesentas. Sin embargo su utilización ha sido limitada a lo largo de este tiempo. Con los mejores avances tecnológicos la neuroestimulación ha resurgido como una de las terapias en pacientes de síndrome de dolor regional complejo; varios estudios han sugerido el beneficio potencial de esta técnica en estos pacientes.
Los estudios avalan la utilización de este tratamiento con una selección especifica de los pacientes y con repuesta positiva previa antes de su implantación con nivel de evidencia de 2. (4)

Cabe resaltar que dicha técnica no se aísla de complicaciones como son el fallo del generador, el desplazamiento de los electrodos, y la necesidad de revisar el generador de impulsos. (3)

La estimulación del nervio periférico también ha sido utilizada en estos pacientes, los estudios son muy limitados para dar una recomendación específica; sin embargo estos muestra cierta mejoría en los pacientes que presentan un daño especifico de un nervio los cuales estarían clasificados como síndrome de dolor regional complejo tipo II, dicho tratamiento podría ser una consideración razonable para seguir ayudando al paciente hacia las metas de rehabilitación funcional. (3,9)


AMPUTACION

Uno de los tratamientos drásticos para el síndrome de dolor regional complejo y de última instancia es la amputación de la extremidad afectada, dicho tratamiento solo se opta cuando el paciente presenta complicaciones graves de la enfermedad como sepsis o un compromiso funcional severo. Los estudios son limitados sin embargo muestran alivio del dolor en pacientes en quien se realizó la amputación. Por lo cual puede afectar positivamente el tratamiento y presenta una nivel de evidencia de 3. (7)



BIBLIOGRAFIA

1. Sebastian Straube, Cervico-thoracic or lumbar sympathectomy for neuropathic pain and complex regional pain syndrome. Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group Published Online: 7 JUL 2010 DOI: 10.1002/14651858.CD002918.pub2

2. Van Eijs F, Stanton-Hicks M and col. Evidence-based interventional pain medicine according to clinical diagnoses. 16. Complex regional pain syndrome. Pain Pract. 2011 Jan-Feb;11(1):70-87.


3 Nelson, David V. Interventional Therapies in the Management of Complex Regional Pain Syndrome Clinical Journal of Pain. 22(5):438-442, June 2006.


4. R. Norman Harden and col. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 4th Edition Pain Medicine Volume 14, Issue 2, pages 180–229, February 2013.

5. Malmqvist EL, Bengtsson M, Sorensen J. Efficacy of stellate ganglion block: A clinical study with bupivacaine. Reg Anesth 1992;17:340–7.

6 Schurmann M, Gradl G, Wizgal I, et al. Clinical and physiologic evaluation of stellate ganglion blockade CRPS Diagnostic and Treatment Guidelines for complex regional pain syndrome type I. Clin J Pain 2001;17:94–100.

7. Roberto S Perez And col. Evidence based guidelines for complex regional pain syndrome type 1 BMC Neurology 2010, 10:20
8. De Q. H. Tran and col. Treatment of complex regional pain syndrome: a review of the evidence Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie February 2010, Volume 57, Issue 2, pp 149-166
9. Edward A. Shipton. Complex regional pain syndrome – Mechanisms, diagnosis, and management Current Anaesthesia & Critical Care 20 (2009) 209–214