Paciente masculino, 47 años, siniestro anteriormente, ahora diestro por la enfermedad actual. Paciente con cuadro clínico de 23 años de evolución de comienzo en 1989 con trauma raquimedular a nivel escapular derecho y cervical por proyectil de arma de fuego, con cuadriparesia densa que progresivamente recupera a hemiparesia funcional en miembro inferior izquierdo y proximal en miembro superior izquierdo, con paresia densa en mano izquierda, refiere que desde el momento del trauma ha experimentado dolor tipo quemante, y sordo en palma y cara palmar de dedos de mano izquierda, constante de predominio nocturno, de intensidad 10/10 en el peor momento y 5/10 en un buen momento, el dolor aumenta por la noche y disminuye temporalmente con la ingesta de licor “3 whiskeys” en la noche, pero reporta dolor de rebote al día siguiente, el dolor ha sido tratado con laminectomía inicial en el momento del trauma (en Medellín), dos rizotomías en la médula espinal (en Medellín) con mejoría proximal del dolor (en el hombro, brazo y antebrazo), ha tenido dos bloqueos del ganglio estrellado, fisioterapia con TENS, acupuntura, electroacupuntura, “hidroacupuntura”, terapia con LASER, aplicación de calor y frío, tratamiento con múltiples medicaciones entre las cuáles ha recibido amitriptilina, clonazepam, versatis y gabapentin entre otras que no recuerda el nombre sin mejoría del dolor. El paciente reporta que el dolor es “insoportable” y que su personalidad ha cambiado en el sentido que se siente deprimido y llora fácilmente, siente pena con sus hijos por su situación actual de dolor. Además refiere que tiene polaquiuria y urgencia fecal ocasional desde el accidente.
El paciente refiere que duerme en promedio 2 horas por noche y su sueño no es reparador. En las actividades de la vida diaria necesita ayuda debido a su enfermedad actual, en el vestir (abotonada de la ropa), y en comer (cortar la comida), no necesita ayuda en su aseo personal, orinar y defecar
Al examen neurológico tiene como positivo, fuerza 5/5 a la elevación de hombro derecho, con fuerza de 4+/5 a la elevación de hombro izquierdo, con fuerza de 5/5 en todos los miotomas de los miembros derechos, con fuerza de 3/5 a la flexo-extensión de dedos de mano izquierda, 0/5 a la flexo-extensión de muñeca izquierda, 4/5 en el resto de movimientos del miembro superior izquierdo en todos los miotomas del miembro inferior izquierdo, respuesta plantar neutra bilateral, reflejos musculotendinosos: ++/++++ en las cuatro extremidades, marcha normal. Romberg negativo. Tono muscular sin fenómeno de rueda dentada en los miembros superiores e inferiores, con espasticidad Ashworth grado 1 en las extremidades izquierdas, en la prueba dedo-nariz no hay dismetría de manera bilateral. Se encuentra atrofia muscular importante en los músculos intrínsecos de la mano izquierda.
Imágenes: radiografía de columna cervical (AP y lateral) que muestra ojiva metálica a nivel del cuerpo vertebral de C4 en el lado izquierdo y hay trayecto óseo desde C6-C5. Hay cicatrización ósea en los elementos posteriores de C5-C6. Tiene RMN de columna cervical simple que muestra cicatriz en médula cervical a nivel C4-C5 con deformación de la anatomía de la médula cervical a este nivel, con signos de atrofia medular y con formación de tejidos blandos postraumática y postquirúrgica en el sitio de laminectomía C5-C6, no hay lisis ni listesis. Hay protrusión discal C3-C4 central que alcanza a contactar la médula a este nivel.
Cual es el problema
Cual es el diagnóstico ?
Que opciones de manejo conoce usted ?
