Reunion Semana - Miercoles 11 de Noviembre del 2009

Como se darán cuenta, esta vez la reunión de dolor se realizará el Miercoles y no el Martes.

ES IMPORTANTE QUE LEAN EL CASO CLÍNICO. IDENTIFIQUEN LOS PROBLEMAS E INVESTIGUEN EN LA LITERATURA LAS BASES QUE LES PERMITA RESOLVER O EXPLICAR DICHOS PROBLEMAS.

PUEDE PUBLICAR SUS COMENTARIOS O PREGUNTAS EN EL BLOG

LA ASISTENCIA ES OBLIGATORIA A TODOS LOS ESTUDIANTES DE LOS ANDES, INTERNOS Y RESIDENTES DE SALAS (EXCEPTO LOS ROTANTES EN NEUROANESTESIA Y UCI)

Alberto es un paciente de 74 años, abogado,  diabético insulino requiriente, hipertenso controlado,  hipotiroideo quien se encuentra en el primer día postoperatorio de una osteosíntesis de femur por una fractura que presentó al caerse de una bicicleta. Recibió anestesia regional raquidea y sedación con midazolam 2mg.  De manejo analgésico tiene 4mg de Morfina IV cada 4 horas y 2mg de rescate. En la noche, según enfermería, el paciente gritó que estaba secuestrado y que debían dejarlo libre, se arrancó la venoclísis e intentó levantarse de la cama. Al interrogar a Don Alberto, el refiere que pasó buena noche, no recuerda en que fecha se encuentra y lo único que le molesta es que tiene las manos amarradas.  La familia está muy preocupada.

Mercedes  tiene 45 años tiene un canal lumbar estrecho y es consumidora habitul de benzodiazepinas.  Está en el primer día postoperatorio de una descompresion e instrumentación lumbar.  Refiere que con hidromorfona 0,6mg QID y rescates tiene excelente control del dolor, sin embargo le preocupa que anoche vió que el televisor se había alargado, se movía y le hablaba. Cuando cerraba se tranquilizaba y siempre que los habría volvia a tener la misma experiencia.  Finalmene quedó dormida y no vuelve a presentar el episodio.  Niega haber tenido algún episodio similar.

1. Cual es el problema que identifica en cada uno de los casos expuestos. 

2. Cual es la incidencia

3. Como se maneja ?

4. Que herramientas tenemos para evaluar a este tipo de pacientes ?

El martes 3 de Noviembre No hay Martes de dolor

Que dolor....

Reunion Semana - Martes 27 de Octubre del 2009

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Salomón es un mecánico automotriz,  de 34 años, quien  presentó hace 2 meses una lesión por aplastamiento en su pie derecho producto de un accidente laboral.  No tiene antecedentes patológicos de importancia con excepción de ser fumador pesado (3 paquetes al dia por los últimos 5 años) y que toma aguardiente hasta la embriaguez entre 3 a 4 veces por mes.

Desde el accidente ha estado hospitalizado ya que ha sido sometido a múltiples intervenciones quirúrgicas reconstructivas. Además adquirió una infección nosocomial ósea. En este momento esta esperando una junta médica que busca decidir si van a amputar o no.

Desde su ingreso ha sido tildado como ser mal reportador de dolor, le cuesta trabajo utilizar las escalas visuales y verbales. Siempre califica su dolor como máximo.  Ha sido manejado con dosis altas de opiodes y en ocasiones AINES. En la fecha se encuentra manejado con hidromorfona 10mg PO Q 4 horas, usa entre 4 a 8 rescates de 2mg IV los cuales el paciente califica como muy efectivos.  Tiene un transtorno de sueño.
Anoche recibimos una llamada ya que luego de un lavado y debridamiento quirúrgico intentó agreder físicamente a una enfermera la cual se demoró con la administración de un rescate.  La enfermera además les comenta que Salomón siempre está pendiente de las dosis por horario y rescate y lleva un registro escrito de las horas de administración.

Se le realiza un minimental que es reportado como normal. Salomón refiereque a lo que mas le teme es a volver a presentar el nivel del dolor de las primeras semanas y desea ser dado de alto cuanto antes.

1. Cual es el problema ?
2. Cuales son las causas de los problemas identificados?
3.  Como se debe manejar ?

Reunión Martes 20 de Octubre 2009

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Armando presentó hace 8 días un dolor molar posterior a una exodoncia.   Tiene una neforpatía diabética por lo que su odontólogo prefirió no utilizar AINES. Su diabetes está controlada con medicación oral y aparte de esto no tiene otros antecedentes patológicos de importancia.  Presentó dolor tipó pulsatil en la zona alveolar, con intensidad de 10/10.  

Asistió a Urgencias en donde manejan la crisis con 4 mg de morfina IV y es dado de alta 6 horas después con control del dolor y sin ningún efecto adverso.  Se le dió una prescripción de Acetaminofén 500mg + Codeína 30mg para tomar una tableta cada 6 horas.

El paciente refiere que con la primera dosis presentó buena analgesia, sin embargo presento náuseas y mareo. Con la siguiente dosis presento mas náuseas, ahora acompañada de vómito en 5 oportunidades. 

Es traido a urgencias de nuevo por que presenta somolencia importante y según la esposa lo encontró morado. La glucometría de ingreso esta en 120. 

1. Cual es el Problema ?

2. Cual es la cuasa por la cual con la morfina no presentó efectos adversos y con la codeína que es menos potente sí

3. Cual es la equipotencia de estos medicamentos ?

4. Cual es el manejo?

5. Con que otros medicamentos analgésicos se puede presenta este mismo problema.

Reunión del Martes 13 de Octubre del 2009.

EN ESTA OPORTUNIDAD A SOLICITUD DEL DR MOYANO VAMOS A REVISAR 2 ARTICULOS SOBRE ROTACION DE OPIODIES.

Los pueden encopnstrar en el correo de la clínica de dolor.

Establishing ‘‘Best Practices’’ for Opioid Rotation: Conclusions of an Expert Panel

Journal of Pain and Symptom Management Vol. 38 No. 3 September 2009

Opioid Rotation: The Science and the Limitations of the Equianalgesic Dose Table

Journal of Pain and Symptom Management Vol. 38 No. 3 September 2009

Se dejaría operar y que su anestesiólogo no fuera especialista ?

Artículo Revista Semana  Octubre 3 2009 -

 

Sin anestesiólogo   

POLÉMICA 

 

 

 Una demanda ante la Corte exige que cualquier médico pueda administrar la anestesia durante una cirugía. Los expertos explican los riesgos para el paciente si esta petición prospera.

Más de 2.100 anestesiólogos de todo el país están a la espera de la respuesta de la Corte Constitucional a una demanda que pretende modificar la Ley 6 de 1991, que regula la práctica de esa especialidad en Colombia.

El demandante argumenta, según publicó UN Periódico, que la presencia de un anestesiólogo durante la cirugía viola el derecho a la salud, ya que el costo de los honorarios es muy alto. Esta petición ha preocupado a los anestesiólogos, pues si la Corte acepta la pretensión, cualquier médico podría aplicar la anestesia durante una cirugía.

Según los expertos, la anestesia compromete seriamente las funciones de los sistemas nervioso, cardiovascular y respiratorio, y por eso el procedimiento debe ser realizado por una persona competente que conozca los efectos de los fármacos y sepa controlarlos en caso de una complicación. Para Yasmín Higgins, presidenta de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, Scare, "el anestesiólogo es un médico entrenado para disminuir los riesgos en el procedimiento quirúrgico que no sólo está presente en el momento de la cirugía, sino que participa en los procesos preoperatorios y de rehabilitación".

Lo mismo piensa Fernando Ríos, coordinador de la especialización en anestesiología de la Universidad de la Sabana, quien dice que la falta de experiencia en este tema puede generar problemas al paciente que van desde asfixia, parálisis, muerte cerebral hasta su muerte. Para Higgins, detrás de esta demanda hay intereses de las instituciones de 'garaje' que no cumplen los mínimos requisitos que exige el Estado.

Sobre este tema, dijo Higgins, el Ministerio de Protección Social ya se ha pronunciado: "La anestesiología se ha convertido en una disciplina compleja y especializada que requiere no sólo los conocimientos técnicos y competentes del médico general, sino conocimientos altamente especializados y el manejo de técnicas y tecnologías específicas".

En todo caso, por ahora es obligatorio que haya un anestesiólogo en el quirófano hasta cuando la Corte se pronuncie, lo que podría suceder a principios de noviembre.

Reunión Semanal Martes 6 de Octubre del 2009.

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Don José, tiene 65 años, es hipertenso controlado desde hace10 años, con captopril 50mg al dia e hidroclorotiazida 12,5mg al día. Nunca ha tenido ninguna emergencia hipertensiva y no tiene otros antecedentes médicos de importancia. 

Hace 2 días al intentar levantar una matera sintió un dolor severo en región lumbosacra derecha, tipo punzada no irradiado, VAS máximo 8/10. 

Llamó a la droguería y le mandaron una ampolla de Tenoxicam y una de Neurobíón las cuales fueron administradas por vía intramuscular.  Posteriormente presentó disminución  en la intensidad del dolor hasta un vas de 4 /10.   '

Esta mañana consultó a urgencias por presentar cefalea pulsátil, global, y edema en los mismbros inferiores. Al interrogársele no recuerda la  última vez que orinó, pero cree que fué el día anterior.

 

1.  Cuales problemas identifica ?

2. Cuales son las causas fisiopatológicas ?

3.  Cual es el manejo ?

Reunion Semanal - Martes 29 de Septiembre del 2009

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Soledad tiene 45 años y no tiene antecedentes de importancia.  Es deportista y juega tenis 3 veces por semana.  Desde hace un mes presenta dolor en la parte externa del codo derecho.  El dolor es tipo presión y picada y se asocia a movimientos.  El VAS es 6/10.  

Hace 8 días empezó a tomar ibuprofeno 400 mg 2 veces al día.  Esta mañana asistió a urgencias por haber presentado una deposición de color negro y posteriormente un espisodio de lipotimia. No presentó dolor ni otra sintomatología.

1.  Cual es el problema ?

2.  Que tan probable era que presentara dicho problema

3.  Explique el mecanismo por el cual se presente

4. Investigue si hay alguna forma de prevenirlo

5. Cual es el manejo propuesto.

Reunion Semanal - Martes 22 de Septiembre2009

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José tiene 42 años y fue sometido ayer a un reemplazo total de cadera derecha.  Recibió anestesia genearal con Sevorane y Remifentanil y recibió como analgesia de transición 1 mg de hidromorfona.   Se dejó un manejo postoperatorio con una PCA de hidromorfona a 0,2mg mg, con un intervalo de 5 minutos y una dosis máxima en 4 horas de 3mg.  Acetaminofén 1 g PO QID. 
 
Margarita tiene 45 años y ayer fue sometida un reemplazo total de cadera derecha.  Recibió anestesia genearal con Sevorane y Remifentanil y recibió como analgesia de transición 1 mg de hidromorfona.   Se dejó un manejo postoperatorio con hidromorfona 0,5mg IV Q4H, rescates de 0,3mg y acetaminofén 1 g PO QID.

1.  Piensa que hay alguna diferencia en la eficacia del manejo analgésico ?

2.  Cual de los 2 pacientes piensa que tendrá un mayor consumo

3.  Cual de los 2 pacientes piensa que tendrá mas efectos adversos. 

4.  Cual es la evidencia que soporta que en la actualidad se usen sistemas de PCA en los postoperatorios

5. Es importante con este tipo de preguntas referenciar bien su opinión.

Reunion Semanal - Martes 15de Septiembre2009

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AL LADO DERECHO ENCONTRARA 2 ENCUESTAS.  

Cesar tiene 44 años y desde hace 5 años le diagnosticaron un sindrome de espalda fallida.   Su cuadro empezó hace 10 años cuando presentó un cuadro clínico compatible con una radiculopatía L5 por lo que fue sometido a una laminectomía, discectomía. Posteriormente desarrolló un proceso adherencial periradicular que ha perpetuado sus síntomas radiculares.  Ha tenido muy buena respuesta a varias inyecciones epidurales de esteroides las cuales proporcionan analgesia por periodos cercanos a un año.

Desde hace 3 años empezó a ser manejado con hidrocodona. Inicialmente tomaba 5mg cada 8 horas con lo que alcanzaba un nivel aceptable de analgesia. Las primeros días de tratamiento se asociaron a nauseas, mareo y estreñimiento. Estos síntomas, excepto el estreñimiento desaparecieron a las pocas semanas. 

Debido a un incremento del dolor lasdosis fueronincrementándose hasta 10mg cada6 horas, pero César no percivía analgésia ni ningún tipó de efecto adverso. 
 Fue rotado inicialmente a morfina 5mg PO QID con lo que presentó un episodio sospechoso de depresión respiratoria. Se reajustaron las dosis y ha continuadso recibiendo este medicamento desde entonces. 

Actualmente refiere que su VAS máximo es 5/10. Su VAS Mínimo 0/10.  Su VAS actual 3/10. Recibe 40mg de morfina PO cada 6 horas y ocaisonalmente usa rescates de 20mg.   No tiene nauseas ni vómito. Maneja el  estreñimiento con bisacodilo y Agarol. Puede laborar en forma eficaz. Está satisfecho con el manejo.

1.,  Identifique los problemas que tiene Cesar. 

2.  Describa elproceso fisiológico y fisiopatológico que explique la respuesta de Cesar al manejo. 

3. Que otras opciones de manejo propone ?

Reunion Semanal - Martes 8 de Septiembre2009

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AL LADO DERECHO ENCONTRARA 2 ENCUESTAS. 

Desde esta fecha tendremos un PBL mensual acerca del Cuidado Paliativo.   El  grupo del Dr Juan Guillermo Santacruz especialista de Cuidados Paliativos nos acompañará en dichas reuniones.

Clara es una psicóloga de 41 años a quien hace 1 año se le diagnostico un tumor de ovario. No recibió manejo inicial por decisión de la paciente. Hace 6 meses por un cuadro de obstrucción se le realizó una colostomía. Desde entonces ha recibido 2 ciclos de quimioterapia sin respuesta. Posteriormente la paciente presenta una hidronefrosis bilateral que es manejada con una nefrostomía.

Desde el inicio de su cuadro la paciente ha tenido dolor somático y visceral en región pélvica y sacra. Inicialmente fue manejada con oxicodona hasta 40mg bid, no presentó efectos secundarios, pero por analgesia inadecuada fue rotada a hidromorfona oral. Con este manejo se mantuvo un par de meses con dosis crecientes que llegaron a 10mg cada 4 horas con 4 a 6 rescates diarios de 5 mg. La paciente niega con este manejo, sedación, nauseas o vómito.

La paciente con este manejo presenta episodios cada vez mas frecuentes de dolor pélvico y sacro con VAS de 10/10.

Fue rotada a metadona y posteriormente a Fentanyl transdérmico a dosis crecientes que llegaron a 500mcg. La paciente pese a este manejo persiste con pobre control de dolor y frecuentemente tiene episodios de dolor que son manejados con dosis subcutaneas de hidromorfona. La paciente con este manejo no tiene efectos adversos, duerme en forma fraccionada por periodos no mayores a 2 horas.

Hoy ingresa al hospital por pobre control del dolor. Su estado general es malo, esta hemodinámicamente estable, conciente, y acepta su enfermedad, tolera dieta líquida y su minimental esta normal. En forma manifiesta refiere que lo mas importante para ella es tener control de su dolor. Tiene un indice de Karnofsky de 30. Su entorno familiar es adecuado y la acompañan.

1. Identifique los problemas de Clara.

2. Que opina del manejo analgésico que ha recibido. Por que no ha funcionado ?

3. Un médica propone iniciarle manejo con ketamina.

4. Que opina de estas propuesta de manejo ? Cuales son sus ventajas y desventajas

5. Que otra propuesta de manejo tiene ?

Reunion Semanal - Martes 25 de Agosto

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Desde hace mas de un año hemos estado realizando PBLs Problem based learning. Es mi impresión que los temas tratados permanecen mas tiempo en la cabeza de los asistentes.

Es una técnica de aprendizaje relativamente nueva, usada muchas veces en forma adecuada y otras veces malinterpretada y mal utilizada. Muchas personas estan haciendo modificaciones propias, por esto me parece importante revisar a manera de PBL el tema.

1. Que es un PBL

2. Como se debe realizar ?

3. Que beneficios ha mostrado ?

4. Como se ha medido dicho beneficio ?

5. Cuales son las ventajas ?

Reunión 28 de Julio 2009

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Paciente de 28 años, quien hace 17 meses presenta trauma en rodilla derecha secundario a levantamiento de lamina de hierro durante su trabajo; generando dolor inmediato intenso, limitación funcional por dolor (cojera); para el cual fue inicialmente manejado por ortopedia con analgésicos orales y realización de artroscopia; en la cual encuentran lesión de menisco medial y desgarro de ligamento cruzado posterior significativo. Posterior a esta con continúan manejo y fisioterapia con pobre respuesta. Manejo con bloqueos peridurales con catéter en tres oportunidades, de las cuales dos no han funcionado, el ultimo funciono por 8 días.

El dolor comienza en la rodilla derecha tipo ardor, como quemadura, se irradia a la pierna ipsilateral en ambas caras, empeora con la deambulación, con los cambios de temperatura (no tolera el baño con agua) cada episodio dura horas, recibe carbamacepina desde oct 2008 pregabalina 300 mg y zaldiar. Metadona con mala tolerancia (nauseas y somnolencia importante). refiere que la evolución es hacia el empeoramiento.

El dolor se incremento y se disminuyo la movilidad de los dedos de los pies. Deambula con apoyo y el dolor se incrementa con el apoyo del pie derecho. Se aprecia marcado edema de la pierna derecha, según el paciente ha aumentado este edema. recibió ultrasonido, pero empeoro. Existen cambios en coloración de dedos marcada limitación en la flexión de la rodilla y de flexo extensión de cuello de pie derecho. Alodinia mecánica difusa. Ver imagenes.

1. Diagnóstico ?

2. Propuesta de manejo.

Reunion Semanal - Martes 21 de Julio 2009

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Andrea tiene 41 años y desde hace 8 meses le fué diagnosticado un adenocarcinoma de ovario.
En su estudio inicial encontraron que tenía metastasis peritoneales por lo que no se le realizó ningún manejo quirúrgico. Ha recibido 3 ciclos de quimioterapia con buena respuesta sobre sus síntomas, el último hace 3 semanas.
Ahora tiene ascitis importante que le produce disnea especialmente al acostarse. Tiene dolor tipo presión en hipogastrio 6/10 y cólicos severos 10/10. Nauseas 8/10 y Vómito 5/10. Desde hace 8 días ni tiene deposición.
Tiene hiporexia, xerostomía, depresión, duerme unas 2 horas continuas en la noche.
Esta siendo manejada con morfina 30 gotas PO cada 6 horas. Diporona 500mg PO TID.

1. Cual es el problema ?
2. Que propuestas de manejo le ofrecería a cada uno de sus síntomas ?

Reunión 7 de Julio 2009

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Marlene es una mujer de 34 años. Está en su primer dia post parto. Usted es llamado ya que refiere cefalea 8/10 frontal, no pulsátil. Inició hace una hora luego de levantarse, en forma súbita. En este momento se encuentra acostada, con la luz de la habitación apagada y con nauseas.
El día anterior había recibido una anestesia peridural que fué técnicamente difícil, en L2L3. La pereidural funcionó de forma adecuada. En la historia del anestesiólogo no hay ninguna otra anotación. Ella refiere presentar cefalea tipo migrañas manejadas con sumatriptan.
Usted la examina y no encuentra ninguna alteración en los pares craneales. No hay rigidez nucal. No hay déficit motor ni sensitivo en las extremidades.
La cefalea no se modifica con los cambios de posición.

1. Cual es el problema ?
2. Cual es la etiología mas probable de esta cefalea ?
3. Que paraclínicos desea conocer ?
4. Cual es el manejo ??

Reunion Semanal - Martes 30 de Junio

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Andrés tiene 40 años, es hipertenso, controlado con nifedipino. No tiene otros antecedentes de importancia Hace 2 meses presento un esguince de tobillo grado 1. Inicialmente fue manejado con Nimesulide x 3 días. Posteriormente le fue formulado con acetaminofen 1g PO QID con lo que se mantiene asintomático.

Andrés leyó en la revista Cromos que el acetaminfén era peligroso para el hígado.


1. Es peligroso el Acetaminofén para Andrés ?
2. Cuales son los riesgos hepáticos y cual es el mecanismo ?
3. Hay otros órganos que pueden ser afecatados por el Acetaminofén ?
4. Cual es la recomendación actual acerca de la posología en niños y Adultos ??

Caso Clinico 23 Junio 2009

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Angela María es una paciente de 37 años que se encuentra en el postoperatorio inmediato de una cesárea segmentarea transperitoneal. No presento ninguna complicacion y recibió anestesia subaracnoidea.

El primer día postoperatorio fue manejado con una PCA de morfina a una dosis de 0.5 mg, 5 min de intervalo y una dosis máxima en 4 horas de 5mg. Recibió 50mg de diclofenaco cada 8 horas. El manejo del control fue adecuado, logrando un VAS promedio de 4.
No presento efectos adversos. Toleró la vía oral.
Hoy que es el primer día postoperatorio le formule acetaminofén 500mg + codeína 30mg QID.

Esta lactando.
Recibo una llamada de un pediatra quien refiere que la codeína debe ser suspendida debido a que la paciente está lactando.

1. Cual es el problema
2. Cual es el mejor manejo postoperatorio ?
3. Que analgésicos son seguros en lactancia ?

Reunion Semanal - Miercoles 17 de Junio

OJO - - - ESTA VES NO ES EL MARTES ES EL MIERCOLES A LAS 6

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Armando de 60 años acude al su consultorio por presentar dolor en el hallux derecho, de inicio espontáneo así como aumento de volumen del codo derecho que se presentó luego de una fiesta en el club; el dolor es calificado como presión y picada de 7/10 ha sido manejado con AINES con buenos resultados y en ocasiones ha necesitado del uso de esteroides. Le han formulado otros medicamentos pero no los recuerda.

Al examen físico se encuentra un importante aumento del tamaño del codo así como unas masas blandas de color blanquecino en el pabellón auricular izquierdo, aumento de volumen del primer dedo del pie derecho, hiperemia en la base del mismo dedo e hiperalgesia marcada a la palpación.
Tiene cuadros periódicos por de más de 10 años de evolución, algunas veces se asocian a dolor abdominal.

1. Cual es el problema
2. Cuales son las bases fisiopatológicas que expliquen el dolor ?
3. Cual es el manejo de las crisis (basadas en la evidencia)
4. Cual es el manejo analgésico ?

Reunión Martes 9 de junio 2009

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Marcela es una paciente de 40 años, con antecedente de fibromialgia, diagnosticada hace aproximadamente 5 años por un reumatólogo y manejada con medicina alternativa y terapia física. Hace 1 mes estando en un taxi, sufre accidente de transito al ser estrellados por un camión en la parte posterior del vehículo. La paciente no pierde el conocimiento. Sin embargo es llevada a urgencias por referir dolor en la región cervical y occipital. No refiería síntomas en ninguna otra parte del cuerpo. Le fue realizada una radiografía de columna cervical la cual fue leída como normal. Se le medicó con ibuprofeno y fue dada de alta.Desde entonces refiere que en forma progresiva continúa presentando dolor en la region cervical y occipital y algunas veces interescapular. El dolor es tipo presión y tiene carácter incidental. Aumenta al extender el cuello. EL VAS máximo es 8/10 y mínimo 3/10. Niega corrientazos ni sensaciones como ardor o quemadura. Al examen físico encontramos una paciente en buen estado general. Los arcos de movimiento en el cuello están restringidos especialmente con movimientos de extensión y flexión. Hay hiperalgesia a la palpación a nivel paravertebral (2cm de la línea media) a nivel bilateral en el tercio medio de la columna cervical. Hay hiperalgesia a la palpación de músculos en trapecio y en región interescapular. No hay déficit motor ni sensitivo. No encuentro puntos gatillo.

1. Cual es el problema ?
2. Como se diagnostica ?
3. Cual es el manejo ?

Reunion Semanal Martes 19 del 2009

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Jorge tiene 56 anos y es diabético insulino requiriente desde hace 2 años. Desde hace un año ha tenido dolor tipo quemadura y ardor en las piernas y los pies. Refiere que es similar a tener metidos los pies hasta la mitad de la pierna en un balde con agua hirviendo.

Ha sido manejado con múltiples medicamentos por otros especialistas de dolor. Entre estos se encuentra tratamientos con carbamazepina hasta 800mg al día, amitriptilina hasta 50mg por noche, gabapentin 1200mg al dia, pregabalina 75m por día. Codeina 60mg QID. Tramadol 200mg BID
Con estos manejos la intensidad del dolor disminuye un 30%.

Hace 2 meses presentó una crisis de dolor por lo que consulto a urgencias. Fue titulado con 1 mg de hidromorfona con lo que su dolor disminuyó cerca de un 90% en intensidad. Sin embargo fue dado de alta con una formula de ácido valproico, el cual no ha sido efectivo.


1. Cual es la propuesta analgésica que le haría a Jorge en este momento.
2. Cuales son los riesgos que Jorge debe conocer acerca de su manejo.
3. Conoce si hay un consentimiento informado para este manejo

FAVOR REVISAR:

Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain
The Journal of Pain, Vol 10, No 2 (February), 2009: pp 113-130.

El articulo está disponible en el correo electrónico de la clínica del dolor.
dolorfsfb@gmail.com

Caso Clinico Miercoles 13 de Mayo

Les pido disculpas por haber cancelado a última hora la reunión del 4 de Mayo.
Tanto los fellows como yo salimos muy tarde del hospital el Lunes y ya que considero que este es un caso complejo decidimos aplazarlo. Espero que TODOS hayan sido avisados.

Como ven el próximo caso clínico lo voy a hacer el próximo miércoles y no el martes. Lo anterior por motivos personales. Agradezco su compresión.

Con este caso pueden aprender muchísimo, así que tiene unos días mas para trabajar en él.

Caso Clínico 5 de Mayo del 2009

ES IMPORTANTE QUE LEAN EL CASO CLÍNICO. IDENTIFIQUEN LOS PROBLEMAS E INVESTIGUEN EN LA LITERATURA LAS BASES QUE LES PERMITA RESOLVER O EXPLICAR DICHOS PROBLEMAS.

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LA ASISTENCIA ES OBLIGATORIA A TODOS LOS ESTUDIANTES DE LOS ANDES, INTERNOS Y RESIDENTES DE SALAS (EXCEPTO LOS ROTANTES EN NEUROANESTESIA Y UCI).

Margarita tiene 40 años, es patinadora artística y siempre ha soñado ser como Dorothy Hamill. Desde hace 1 año refiere tener dolor en sus articulaciones (rodillas, tobillos) lo que ha dificultado su desempeño deportivo. Ocasionalmente nota edema en dichas articulaciones.
Margarita siempre ha sido muy sana. Niega haber estado hospitalizada ni haber sido operada de algo.

Un ortopedista la evalúa y decide formularle lumiracoxib, ella lo ha tomado por 1 mes y se siente mucho mejor. Posteriormente, un cirujano le formula ibuprofeno 200mg tid y lo toma por un mes mas con lo que también se siente muy bien. Posteriormente un ex novio le formula tenoxicam y también lo toma por un mes con lo que esta prácticamente asintomática. Un vecino le formula meloxicam y nuevamente durante el mes que lo toma se siente realmente bien.

1. Cual de los AINES es el mas eficaz. Cual es el mas seguro ? Por que ??
2. En la forma como lo toma cual órgano sufre el mayor riesgo ?
3. Tiene riesgo cardiovascular con este manejo ?
4. Puede tener enfermedad renal con estos manejos ? Cual ?
5. Hay algún riesgo gastrointestinal??

Caso Clínico 28 de Abril del 2009

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Juan Manuel tiene 46 años es deportista y trota cerca de 2 horas al día. Hace 2 años al hacer unas flexiones de pecho presento dolor tipo presión en región de la unión lumbosacra irradiado al glúteo derecho. Le pidió a su médico que le realizara una resonancia, pero él le argumentó que no era necesario. Este cuadro resolvió unas semanas después con el uso de ibuprofeno y terapia física. Es alérgico a los medios de contraste.
Estuvo asintomático hasta hace una semana, cuando presento nuevamente al hacer ejercicio dolor tipo presión y corrientazo en la misma zona, ahora irradiado a por la cara posterior del muslo hasta la cara lateral tercio inferior de la pierna derecha. Refiere que siente dormida la cara lateral de la pierna y que incluso se puede pellizcar sin sentir dolor. El dolor es severo y lo califica como 9/10 con periodos de 5/10. Lo hace cojear.
Le realizan una resonancia magnética que muestra una hernia extruída hacia el foramen derecho a nivel de L4L5. Hay una discopatía importante desde L1 hasta S1.
Usted decide realizarle un bloqueo foraminal a este nivel el cual técnicamente fué fácil. No presenta parestesias durante el procedimiento y le inyecta 40mg de depomedrol y 0,5mg de Bupivacaínca.
En recuperación el paciente presenta en forma progresiva hipoestesias inicialmente en el miembro inferior derecho, posteriormente en el izquierdo. No refiere ningún dolor. Progresivamente presenta anestesia y bloqueo motor completo y presenta un nivel sensitivo a L1.

1. Cual es el problema ?
2. Necesita algún paraclínico para establecer el diagnóstico ?
3. Que lo produce ?
4. Como se maneja ?
5. Necesito un abogado ?
6. Hice algo mal ??

Caso Clínico 21 de Abril del 2009

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Manuel es un paciente de 55 años. Tiene un Ca de Estómago diagnosticado hace 1 año cuando consulto por distensión abdominal. En la fecha Manuel tiene metástasis hepáticas e importante ascitis. No tiene dolor. No tiene otras comorbilidades.

Desde hace 5 días tiene hipo, el cual se presenta en salvas que pueden durar varias horas. No lo dejan dormir y se siente muy molesto con este síntoma.

1. Por que puede tener hipo ?
2. Como se maneja este síntoma ?

Caso Clínico Abril 13 del 2009

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Susana es una paciente de 72 años con múltiples comorbilidades que incluyen cardiopatía hipertensiva, diabetes mellitus insulino requiriente y EPOC oxígeno dependiente. Tiene una creatinina de 1,5. Un ecocardiograma muestra cadiomegalia y una Fracción de Eyección de 20%.

Refiere un cuadro progresivo y limitante de dolor en la región anterior del hombro derecho. Este dolor lo presenta desde hace unos 5 años. El VAS inicial era 4/10 tipo picada y se presentaba especialmente al dormir. El cuadro a progresado en intensidad y desde hace 6 meses se presenta también durante el día. El dolor sigue siendo tipo picada y se presenta exclusivamente con el movimiento. Doña Susana no puede utilizar el brazo debido a la limitación que tiene por dolor del hombro. El VAS actual es 8/10. La paciente toma oxicodona 20mg BID e Ibuprofeno 400mg prn no mas de una dosis por día.

Fue vista por el Dr Gonzalez, ortopedista de hombro quien diagnostica una artrosis severa de hombro y la programa para una artroplastia. Es valorada en consulta preanestésica por el Dr Moyano quien al evaluar a la paciente, decide cancelar el procedimiento. Se realiza una junta médica del departamento de anestesia y se decide que no es operable desde el punto de vista anestésico.

Preguntas

1. Por que le duele el hombro a Doña Susana ? Como esta inervada esta zona del cuerpo ?

2. Esta de acuerdo con el Manejo Analgésico Instaurado ?

3. Que otra opción analgésica le propondría ?

Caso Clinico Marzo 24 Y 31 del 2009

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ESTE CASO DE DESARROLLARA EN 2 MARTES CONSECUTIVOS.

Esta vez el Dr Maffla tiene unos artículos en los que se basarán la reunión.

Alvaro tiene 41 años. Es un odontólogo sin antecedentes de importancia hasta hace 2 años cuando consulto por una hernia extruída L4L5 izquierda. Por su compromiso motor e inapropiada respuesta al manejo conservador que incluyó una inyección peridural de esteroides, fue llevado a una laminectomia, disectomía sin complicaciones. El paciente mejora por cerca de un mes cuando comienza a presentar síntomas radiculares de L5 tipo ardor y quemadura con corrientazos severos. también presentaba calambres.
Una resonancia mostró un importante proceso fibrotico al rededor de la raíz por lo que luego de una junta médica se decide llevar nuevamente a cirugía (6 meses después) a una liberación de adherencias. El cuadro doloroso continuó con una evolución tórpida con un incremento del dolor tanto lumbar como radicular que han sido refractarios a procedimientos interventivos como inyecciones peridurales, foraminales, adhesiolisis y radiofrecuencias los cuales solo proporcionan mejoría por unas semanas. hace un año se decide realizar una intrumentación lumbar con fijación de L2 a S1.
A la fecha el paciente persiste con el mismo cuadro doloroso. Esta en manejo con hidromorfona 5mg PO cada 6 horas, utiliza de 1 a 3 rescates por día. Además recibe amitriptilina 25mg qpm y pregabalina 150mg bid. Refiere un VAS máximo de 9/10 que es de predominio diurno, de presentación espontánea todos los días. Vas mínimo de 4/10.

Al paciente en la junta médico quirúrgica le proponen colocarle un estimulador espinal.

1. Como funciona este tipo de dispositivos ?
2. En que consiste este tipo de tecnología ?
3. En que casos está indicado usarlo ?
4. Cuales son los riesgos ?
5. Que evidencia soporta su uso y en que indicaciones?