Martes 29 de Mayo 2018.

Vamos a trasmitir este Blog utilizando ZOOM.   

Bienvenidos los Alumnos de Bilena Molina en el Instituto Nacional de Cancerología. 

Descárguelo en www.zoom.com.   LUEGO INSCRÍBANSE.  Funciona mucho mejor en una tablet aunque pueden usar sus celulares. 

El ID de la reunión es 338 919 6037

Recuerden que es un PBL.   Lo que no se haya mencionado en el caso clínico es por que no aplica a este paciente. 

Nos vemos. 

Paciente de 31 años con antecedente de trombocitopenia autoinmune, hepatitis autoinmune con biopsia que muestra hepatitis crónica con actividad necroinflamatoria leve, colestasis crónica, en manejo con azatioprina 50 mg cada 12 horas, deflazacort 12 mg cada 12 horas. Se encuentra hospitalizada por Varicela en contexto de inmunosupresión crónica, es interconsultado a clínica de dolor por dolor en hemiabdomen superior de aumento progresivo en intensidad y frecuencia, tipo punzada, episódico irruptivo de intensidad severa, 10/10 en la escala análoga del dolor. 

No está relacionado con la ingesta de líquidos, deposiciones diarreicas posteriores a la colocación de enema. 

Al examen físico paciente con tendencia a la hipotensión, taquicardia, taquipnea, deshidratada, Abdomen distendido, con dolor que Se reproduce con la palpación superficial y profunda en hemiabdomen superior, Murphy dudoso, Ascitis.

Paraclínicos: ecografía hepatobiliar: colecistitis acalculosade probable origen viral, liquido libre en saco de Douglas, Gammagrafía de vía biliar negativa para proceso inflamatorio,   sin indicación de manejo quirúrgico.  Laboratorios: hemoglobina 12.1, hematocrito 34.9, linfocitos 700, creatinina 0.49, BUN 6, albúmina 2,3, potasio: 3,5, transaminasas: AST 105, ALT 68, fosfatasa alcalina 130.Bilirrubina total: 2,9, directa: 1,29, indirecta: 1,61. Procalcitonina 7.23.     Se realiza paracentesis diagnostica compatible con peritonitis bacteriana espontanea, hemocultivos positivos.

Fue manejada con hidromorfona en titulación hasta completar 0,4 miligramos endovenosos con disminución de dolor 4/10.  Se inició de sistema de analgesia controlada por el paciente con hidromorfona con bolos de 0,2 miligramos, acetaminofén 1 gramo oral cada 8 horas, mezcla de lidocaína al 2% a dosis de 0,5mg/kg/hr.

1. Identifique los problemas 

2. Que estrategia de manejo analgésico proponen

3.  Que implicaciones tiene el uso de AINEs en estos pacientes. 

4.  Que implicaciones tiene el uso de acetaminofén en estos pacientes. 

5.  Que implicaciones tiene el uso de opioides en estos pacientes. Cuales puede utilizar. 

REFERENCIE SUS RESPUESTAS 

  

Martes 22 de Mayo 2018

Paciente femenina de 27 años que súbitamente presenta dolor urente, severo, 10/10 , a nivel de la región inferior de la fosa iliaca izquierda, “como si le clavaran un cuchillo”, sin irradiación ni síntomas asociados, únicamente nausea en el momento del inicio. Niega picos febriles. La paciente ingresa a urgencias en donde se maneja con opioide, remitiendo el dolor eficientemente; posteriormente manifiesta sensación de “magulladura o maltrato” de menor intensidad en la zona afectada. Refiere la paciente,  que ha presentado  este mismo dolor varias veces en el ultimo año, con múltiples estudios imageneológicos (TAC abdominal  y de pélvis, UROTAC, RNM, ultrasonido de tejidos blandos y pared abdominal). todos los estudios han estado dentro de los límites de la normalidad.   

 

Manifiesta que presentó la menstruación el día anterior a la aparición de los síntomas. Al parecer los episodios previos también coinciden con el inicio del periodo menstrual. 

Como antecedentes de importancia, fue sometida a una apendicectomía por laparoscopia en el año 2013.  Ha tenido estudios de hematología con deficiencia de factor XI (Pro-trombótico Dra. Duarte). 

 

Al exámen, el abdomen está blando, depresible, sin defensa. Presenta. dolor puntual en un area de 1.5cms x 1.5cms a 1 cm medial a la cicatriz de la apendicectomia por laparoscopia. No se palpa hernia inguinal izquierda, ni masas palpables.  Unicamente a la palpacion superficial en sitio descrito hay mínima sensación de una masa que se comporta como punto gatillo y reproduce su dolor.  Al pujar no hay evidencia de hernias. No se palpan  adenopatias inguinales. 

1.  Cual es el problema ?

2.  Hay algún paraclínico adicional que piense pueda ayudar a su diagnóstico ?

3.  Mencione sus diagnósticos diferenciales 

4.  Manejo.