Martes 30 de Agosto 2016

Vamos a continuar con el caso clínico de la semana pasada sobre Andrés el paciente con la neoplasia pancreática. Luego de una junta médica hemos decidido realizarle unas neurolisis guiada por tomografía del plejo celiaco. 

1. Cuáles son las bases anatómicas que se deben tener cuando se va a realizar este tipo de procedimiento. 

2.  Qué tipo de técnicas están descritas cuáles son sus ventajas y desventajas.

4.  Que debe esperar Andrés una vez se le realice este procedimiento.

Imágenes que pueden ayudar. 

Martes 23 de Agosto 2016

Andrés es un médico de 56 años.  Tiene antecedente de hipotiroidosmo y de una pancreatitis hace 20 años.   Desde hace 2 meses ha presentado dolor lumbar alto. El dolor es tipo presión no irradia y lo considera como tolerable.  Hace  2 semanas nota que su abdomen esta globoso, no doloroso, pero con un malestar epigástrico. 

Consulta a un gastroenterólogo quien solicita imágenes diagnósticas.  Tiene una masa de cabeza de páncreas, un compromiso importante ganglionar y unas metástasis hepaticas. No le han realizado una biopsia. 

Asiste a su consulta ya que siendo médico conoce de la asociación de esta patología con dolor severo. Desea iniciar un tratamiento lo antes posible. 

1. Cuál es el problema ? 

2. De qué tipo de patología estamos hablando ? 

3. Cuál es el curso natural de la enfermedad y de sus síntomas ? 

4. Que s ele puede ofrecer como plan de manejo analgésico ? 

Lunes 16 de Agosto 2016

Felipe tiene 40 años. Hace 2 días fue arrollado por un automotor cuando intentaba cruzar una autopista.  Presentó un trauma cráneo encefálico severo, trauma cerrado de tórax y abdomen. Tiene múltiples fracturas: clavícula derecha, húmero derecho, 6 arcos costales derechos. Fémur izquierdo. Ha sido pasado a cirugía en 4 oportunidades  para el manejo ortopédico de las fracturas.   Se encuentra con soporte inotropica con noradrenalina, soporte ventilatorio con bajos requerimientos. Sedado con dexmedetomidina y fentanyl.

Está en plan de extubacion, sin embargo siempre que disminuyen la sedación se agita y no presenta una mecánica ventilatorio adecuada. Si Glasgow es de 9. 

Clinica de dolor le pone una peridural torácica alta en T6 para proporcionar analgesia regional que favorezca su extubación.  Sin embargo, esta estrategia no ha modificado su conducta. 

1. Identifique los problemas 

2. Cuál es la utilidad y seguridad  de una peridural en este contexto. Como establecer que si está en el espacio peridural y que su funcionamiento es adecuado ? 

3. Como se puede medir la cantidad de dolor que tiene este paciente ? 

4. Hay alguna escala fisiológica, paraclínica u observacional que se utilice en estos pacientes para evaluar eficazmente el dolor?

Estos son los dos documentos que mencione en el PBL. Se los recomiendo. Obligatoriamente habrá un cambio en la forma como se evaluará el dolor en los pacientes crónicos.

Campbell, The fifth vital sign revisited. PAIN 2016

Sullivan and Ballantyne Must we reduce pain intensity to treat chronic pain? PAIN 2016

Martes 19 2016

Hola. 

Este día no me encuentro en la ciudad, por este motivo no habrá martes de dolor. 

Nos vemos en 8 días cuando vamos a continuar y terminar las vías de dolor 

Así va. Martes de dolor.

De Mayo del 2010 a Mayo del 2016 así se han distribuido geográficamente las visitas a este blog 

Martes 12 de Julio 2016

Hola.

Vamos a revisar las vías del dolor de una forma muy detallada.  Se revisará de periférico a central. Solo vías ascendentes hasta la primera sinapsis (incluida). 

Este tema lo hemos desarrollado  varias veces. 

Utilicen  ayudas audiovisuales, 

Por ejemplo pueden ver las entradas de una de las reuniones pasadas:  

martesdedolor vías de dolor

Martes de dolor. Martes 5 de Julio 2016

Jose es un paciente de 48 años. Arquitecto. Es deportista y no tiene antecedentes médicos de importancia. 

Hace 3 meses empezó a tener una cefalea temporal izquierda no pulsátil. Por este motivo asistió en 2 oportunidades a urgencias en donde luego de evidenciar un examen neurologico normal, lo manejaron con diclofenaco 75mg con lo que resuelve los síntomas por un periodo limitado de tiempo. 

Consulta a un neurólogo quien solicita una resonancia magnética nuclear que mostró un glioblastoma temporal izquierdo.   

Esta mañana fue llevado a cirugía, una craneotomía temporal izquierda.    Recibió anestesia general total endovenosa con dexmedetomidina (TRIVA). 

Posterior a la inducción fue sometido a una bloqueo de cuero cabelludo con levobupiovacaina al 0,375% y lidocaina al 1% CE. 

Recibió 1 gramo intravenoso de acetaminofén.   

La cirugía sigue un curso normal, sin alteraciones hemodinámicas, con un sangrado controlado. El tiempo quirúrgico fue 6 horas. 

Al finalizar la cirugía se administró 75mg de diclofenaco. 

Recibió ondasetrón 4 mg y omeprazol 40mg. 

Es extubado en salas de cirugía.  

Es trasladado a la UCI quirúrgica en donde llega manifestando dolor severo 9/10.  Su tensión arterial está en 170/100 su frecuencia cardiaca es 108 por minuto. 

Una bienvenida al grupo de Neuoanestesia quienes enriquecerán con su presencia este PBL. 

1. Identifique los problemas del paciente. 

2. Cuales son las fuentes de nocicepción en este tipo de cirugía

3. Cuál es el papel de las técnicas regionales en el manejo analgésico. Cuál es la técnica recomendada para este bloqueo. 

4. Cuál es el nivel de recomendación del uso de AINES en ese tipo de pacientes

5. Cuál es el estado de recomendación del uso de opioides intra y postoperatorios. 

Por favor, referencia sus respuestas . 

No traiga presentaciones en Power Point. No es una charla magistral.

Si piensa que un diagrama, gráfico o fotografía  facilita su explicación por favor envíemelo al correo.  

CARLOSGUERREROMD@ME.COM

Martes 28 de Junio 2016

Adriana es una paciente de 40 años.  Es ama de casa y no tiene antecedentes médicos diferentes al que motiva esta visita a su consultorio. 

Manifiesta que desde que es adolescente generalmente en la época del año cercana a Semana Santa presenta dolor de cabeza severos. Ha tenido años en los que no los presenta. 

En este momento se encuentra sin dolor, pero manifiesta que está en la época en la que la mayoría de las noches presenta crisis de dolor severo hemicraneal derecho, que tiene un énfasis en la región periorbitaria. El examen físico neurológico es normal. 

Estas crisis duran cerca de media hora, son severas 10/10.  Dice que el ojo se hincha y se pone rojo. 

Las crisis de dolor la ponen muy nerviosa e intranquila.   De hecho ha tenido ataques de pánico asociados. 

En el pasado ha tenido muchos analgésicos pero recuerda especialmente amitriptilina, pregabalina, verapamilo, cortisona y sumatriptian.   Nunca le han hecho un bloqueo. 

Está siendo manejada con Litio 600mg al día y para las crisis usa un medicamento llamado Cafergot y se pone una cánula de oxígeno lo cual no está sirviendo. Muchas veces se inyecta diferentes AINES. 

Esta deprimida y asiste a su consulta solicitando ayuda. Ha pensado en quitarse la vida. 

1. Cuál es el problema. 

2. Como se clasifica este tipo de cefalea. Que sistema de clasificación propone

3. Que esquema de tratamiento estructurado, basado en la evidencia propone. 

Why Should I Take the FIPP Examination?

Philippe Mavrocordatos MD, FIPP WIP Honorary Secretary Lausanne, Switzerland

Dear Friends, I was recently asked what I would say to someone who was considering taking the FIPP Examination.  When I took my FIPP exam in 2007, I already had 10 years of interventional pain practice, excellent training, and felt quite confident in my daily routine.  By chance, I met some colleagues who suggested me to take the FIPP exam. I did not feel I really needed it, but found the idea interesting.  Well, I didn't know how much this exam would change my professional life.

Locally, my daily practice improved significantly. The FIPP certification made me feel more confident, I was up to date with my readings and also with my techniques.. Interestingly, it also had an important impact on my referrals, as local physicians knew they had a real specialist to talk to and not just another anesthesiologist doing pain. Nationally, it helped me build up our interventional pain society, and I based our post-graduate education on clear and validated criteria to set up and develop the pain specialty. I also knew I could count on the support of my FIPP peers for questions and exchanges. Internationally, it was probably for me the biggest surprise. I got invited to teach, and to examine colleagues who now are close friends, people with whom I have frequent exchanges. We have common projects and learn from each other. For me, the FIPP exam and the WIP organization in general changed my understanding of pain and made me a part of a worldwide network; I now feel part of this professional family! I hope these words will encourage you to study for and take the FIPP Examination in the near future. It changed my life, and will change yours as well! Cheers, philippe For more details about the examination, including sample MCQs and recommended references, please review the FIPP Information Bulletin, available in PDF format at http://bit.ly/fippinfo16.  To apply for the examination, please visit the online application system at http://bit.ly/fippapp.

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Martes 21 de JUNIO 2016

Como han podido notar, hay una avalancha de información sobre lo que es llamado la epidemia de opioides. ( previamente, varias entradas de este blog han hecho referencia a este tema) .    

La situación es tan compleja en los Estados Unidos,  que su gobierno reconoce que hay más muertes por sobredosis de opioides que por accidentes de tránsito.  Desafortunadamente no tenemos datos de la situación en Colombia. 

Esta situación favorece el desarrollo e impulso de todas las intervenciones analgésicas que son ahorradoras o "reemplazadoras"  de opioides.   Una de estas intervenciones es el desarrollo de nuevos medicamentos como por ejemplo los anestésicos locales de depósito con vidas medias más largas. 

1. Identifique el problema que está detrás de las afirmaciones anteriores. 

2. Que estrategias de ahorro de opioides conoce ? 

3. Explique la farmacología de la bupivacaina liposomal. Que estudios justifican su uso ? En qué situaciones está indicado ?