Vacaciones !

Hola. 

Me encontrare de vacaciones hasta el 13 de Agosto.   

No habrá Martes de Dolor hasta esa época 

Saludos 

Martes 17 de Julio 2018.

HOLA. 

45 MINUTOS PARA VOLVERNOS EXPERTOS EN ...... TAPENTADOL. 

Todo es todo.   Desde historia a indicaciones basadas en la evidencia.  

Nos vemos 

😀

Martes 10 de Julio 2018

Anita es una paciente de 29 años.  Tiene 20 semanas de su primer embarazo, el cual evoluciona sin complicación.   Tiene antecedente de urololitiasis y su último episodio fue hace un año. No tiene otros antecedentes médicos de importancia,. 

Consulta a esta intitución por un cuadro de 12 horas de evolución de dolor tipo cólico localizado en el flanco derecho y en su región inguinal derecha.  El dolor lo califica como 10/10 con episodios asintomáticos.   Con las crisis ha presentado emesis y diaforesis.  

En urgencias fue titulada con 15mg de morfina.  75mg de diclofenaco y 40mg de diclofenaco.   Con este manejo se obtiene una leve disminución del dolor, 

1. Identifique los problemas, 

2. Cual es la fisiopatologia del dolor de este cuadro clínico.

3. Conoce alguna Guía de manejo de urolitiais ?  La Fundación Santa Fe tiene alguna ? 

4, Que opina del manejo analgésico ? 

5.  Por favor referencie sus respuestas 

Martes 3 de Julio 2018

Hola.   

No tendremos martes de dolor ya que el salón todavía no se encuentra disponible ! 

Saludos 

Martes 26 de Junio 2018

Vamos a hacer este PBL en copnjunto con los alumnos del INC  utilizando ZOOM.   

Bienvenidos los Alumnos de Bilena Molina en el Instituto Nacional de Cancerología. 

Descárguelo en www.zoom.com.   LUEGO INSCRÍBANSE.  Funciona mucho mejor en una tablet aunque pueden usar sus celulares. 

El ID de la reunión es 338-919-6037.  Se abre a las 6:15. 

Este caso de aprendizaje basado en problemas es enviado por la Doctora Bilena Molina. 

Paciente masculino de 21 años quien refiere masa de 1 año de evolución de crecimiento lento en hemicara derecha, que se extiende a cuello ipsilateral. El cuadro está acompañado de dolor tipo punzada severo «como si me clavaran un cuchillo» VAS 7-8/10 con episodios de dolor tipo «magulladura o maltrado». 

Manejado inicialmente con Tramadol 6 gotas cada 6 horas y  Carbamazepina 200mg casa 12 horas. Con respuesta a los analgésicos,  ocasionalmente  presenta cuadro de dolor tipo punzada en el territorio de la masa.    La patología reporta: Carcinoma mioepitelial de probable origen de glándula salivar mayor (parótida)    T4N3M0

Es sometido a una Hemimandibulectomía + parotidectomía total + Vaciamiento Radical modificado  +  Reconstrucción con doble Colgajo microvascular 

 

El postoperatorio desde el punto de dolor es tórpido, con dolor severo 10/10,  que fue manejado en UCI inicialmente con Fentanyl en infusion a 100 microgramos /  hora y diclofenaco.   Las características del dolor eran difíciles de describir por el paciente, pero tenían un componente de dolor en salvas que lo hacían gritar.    Al tercer día postoperatorio se le adiciona a su manejo Lidocaína parenteral 1 mg/kg/h, con una disminución significativa de la UCI se interconsulta a Clínica de Dolor. 

1. Cuales son los problemas del paciente  

2. Que vías nerviosas del dolor están afectadas en este paciente 

3.  Que opina del manejo pre y postoperatorio. 

4. Que guía de manejo se puede aplicar a este paciente, Referencie esta respuesta 

 

Martes 19 de Junio

Hoy pasamos revista temprano !!!!! 

Martes 12 Junio.

Hola. Este día no habrá martes de dolor.  

Nos vemos 

Martes 5 de Junio 2018

José tiene 42 años y fue sometido ayer a un reemplazo total de cadera derecha.  Recibió anestesia genearal con Sevorane y Remifentanil y recibió como analgesia de transición 1 mg de hidromorfona.   Se dejó un manejo postoperatorio con una PCA de hidromorfona a 0,2mg mg, con un intervalo de 5 minutos y una dosis máxima en 4 horas de 3mg.  Acetaminofén 1 g PO QID. 
 
Margarita tiene 45 años y ayer fue sometida un reemplazo total de cadera derecha.  Recibió anestesia genearal con Sevorane y Remifentanil y recibió como analgesia de transición 1 mg de hidromorfona.   Se dejó un manejo postoperatorio con hidromorfona 0,5mg IV Q4H, rescates de 0,3mg y acetaminofén 1 g PO QID.

1.  Piensa que hay alguna diferencia en la eficacia del manejo analgésico ?
2.  Cual de los 2 pacientes piensa que tendrá un mayor consumo
3.  Cual de los 2 pacientes piensa que tendrá mas efectos adversos. 
4.  Cual es la evidencia que soporta que en la actualidad se usen sistemas de PCA en los postoperatorios
5. Es importante con este tipo de preguntas referenciar bien su opinión.

Martes 29 de Mayo 2018.

Vamos a trasmitir este Blog utilizando ZOOM.   

Bienvenidos los Alumnos de Bilena Molina en el Instituto Nacional de Cancerología. 

Descárguelo en www.zoom.com.   LUEGO INSCRÍBANSE.  Funciona mucho mejor en una tablet aunque pueden usar sus celulares. 

El ID de la reunión es 338 919 6037

Recuerden que es un PBL.   Lo que no se haya mencionado en el caso clínico es por que no aplica a este paciente. 

Nos vemos. 

Paciente de 31 años con antecedente de trombocitopenia autoinmune, hepatitis autoinmune con biopsia que muestra hepatitis crónica con actividad necroinflamatoria leve, colestasis crónica, en manejo con azatioprina 50 mg cada 12 horas, deflazacort 12 mg cada 12 horas. Se encuentra hospitalizada por Varicela en contexto de inmunosupresión crónica, es interconsultado a clínica de dolor por dolor en hemiabdomen superior de aumento progresivo en intensidad y frecuencia, tipo punzada, episódico irruptivo de intensidad severa, 10/10 en la escala análoga del dolor. 

No está relacionado con la ingesta de líquidos, deposiciones diarreicas posteriores a la colocación de enema. 

Al examen físico paciente con tendencia a la hipotensión, taquicardia, taquipnea, deshidratada, Abdomen distendido, con dolor que Se reproduce con la palpación superficial y profunda en hemiabdomen superior, Murphy dudoso, Ascitis.

Paraclínicos: ecografía hepatobiliar: colecistitis acalculosade probable origen viral, liquido libre en saco de Douglas, Gammagrafía de vía biliar negativa para proceso inflamatorio,   sin indicación de manejo quirúrgico.  Laboratorios: hemoglobina 12.1, hematocrito 34.9, linfocitos 700, creatinina 0.49, BUN 6, albúmina 2,3, potasio: 3,5, transaminasas: AST 105, ALT 68, fosfatasa alcalina 130.Bilirrubina total: 2,9, directa: 1,29, indirecta: 1,61. Procalcitonina 7.23.     Se realiza paracentesis diagnostica compatible con peritonitis bacteriana espontanea, hemocultivos positivos.

Fue manejada con hidromorfona en titulación hasta completar 0,4 miligramos endovenosos con disminución de dolor 4/10.  Se inició de sistema de analgesia controlada por el paciente con hidromorfona con bolos de 0,2 miligramos, acetaminofén 1 gramo oral cada 8 horas, mezcla de lidocaína al 2% a dosis de 0,5mg/kg/hr.

1. Identifique los problemas 

2. Que estrategia de manejo analgésico proponen

3.  Que implicaciones tiene el uso de AINEs en estos pacientes. 

4.  Que implicaciones tiene el uso de acetaminofén en estos pacientes. 

5.  Que implicaciones tiene el uso de opioides en estos pacientes. Cuales puede utilizar. 

REFERENCIE SUS RESPUESTAS 

  

Martes 22 de Mayo 2018

Paciente femenina de 27 años que súbitamente presenta dolor urente, severo, 10/10 , a nivel de la región inferior de la fosa iliaca izquierda, “como si le clavaran un cuchillo”, sin irradiación ni síntomas asociados, únicamente nausea en el momento del inicio. Niega picos febriles. La paciente ingresa a urgencias en donde se maneja con opioide, remitiendo el dolor eficientemente; posteriormente manifiesta sensación de “magulladura o maltrato” de menor intensidad en la zona afectada. Refiere la paciente,  que ha presentado  este mismo dolor varias veces en el ultimo año, con múltiples estudios imageneológicos (TAC abdominal  y de pélvis, UROTAC, RNM, ultrasonido de tejidos blandos y pared abdominal). todos los estudios han estado dentro de los límites de la normalidad.   

 

Manifiesta que presentó la menstruación el día anterior a la aparición de los síntomas. Al parecer los episodios previos también coinciden con el inicio del periodo menstrual. 

Como antecedentes de importancia, fue sometida a una apendicectomía por laparoscopia en el año 2013.  Ha tenido estudios de hematología con deficiencia de factor XI (Pro-trombótico Dra. Duarte). 

 

Al exámen, el abdomen está blando, depresible, sin defensa. Presenta. dolor puntual en un area de 1.5cms x 1.5cms a 1 cm medial a la cicatriz de la apendicectomia por laparoscopia. No se palpa hernia inguinal izquierda, ni masas palpables.  Unicamente a la palpacion superficial en sitio descrito hay mínima sensación de una masa que se comporta como punto gatillo y reproduce su dolor.  Al pujar no hay evidencia de hernias. No se palpan  adenopatias inguinales. 

1.  Cual es el problema ?

2.  Hay algún paraclínico adicional que piense pueda ayudar a su diagnóstico ?

3.  Mencione sus diagnósticos diferenciales 

4.  Manejo.