Martes 11 de Agosto 2015

Leopoldo es un paciente de 73 años.  Tiene una estenosis aórtica severa, con una insuficiencia cardiaca manejada médicamente. Un eco muestra una fracción de eyección de 35%. Es oxigeno requeriente.  Consume desde hace 29 años uno a 2 vasos de ron cada día. Sus tiempos de coagulación están normales. Ayer al ser atropellado por una motocicleta presentó una fractura de tibia y peroné y hoy está programado  para una reducción quirúrgica y osteosintesis. 

El Anestesiólogo decide realizarle una técnica regional con un bloqueo ciático en región poplitea y un bloqueo femoral.  Para este bloqueo utilizó un ultrasonido. Administra en forma fraccionada en total 40 mililitros de una mezcla realizada así: 50% bupivacaina al 0,5 % y 50% lidocaina al 2% sin epinefrina. 

El paciente presenta un adecuado nivel anestésico y se inicia la cirugía. 

El paciente no recibe sedación sin embargo llama la atención que esta somnoliento. Esta hipotenso ( 80/40) y bradicaádico (48 x min ) 

1. Cual es el problema y como se maneja. 

2. Que debe hacer en ese momento ? 

3 Debe suspender la cirugía ?

Sustente sus respuestas.  

Martes 4 de Agosto

Por problemas técnicos de la empresa que maneja el blog hasta ahora puedo subir el caso clínico. 

Germán es un paciente de 70 años. Es diabético, hipertenso e hipotiroideo. Tiene un diagnóstico reciente de adenocarcinoma gástrico y esta pendiente que le realicen lo estudios de estadificación. 

Esta en urgencias ya que hace 3 días tiene hipo. Este hipo general dolor en la pared abdominal y en la zona posterior del tórax. 

Ud es interconsultado para estudio y manejo. 

Cual es el problema ?

Cual es la fisiopatologia que explica la presencia de hipo persistente ?

Conoce alguna guía de manejo ? 

Si menciona algún estudio por favor diga la referencia. 

Martes 28 de Julio

Pedro tiene 50 años. Tiene hace 5 años un diagnóstico de adenocarcinoma de colon. 

Fue inicialmente manejado con una hemicolectomía y colostomía.  

Recibió 3 ciclos de quimioterapia con capecitabina. 

Hace 6 meses le documentaron unas adenopatías mediastinales.  Por lo que recibió 10 ciclos de radioterapia. 

Ha tenido dolor moderado abdominal el cual maneja con hidrocodona en forma eficiente. 

Desde hace 2 semanas manifiesta sensación de disnea. Por este motivo consulta a urgencias.  Hacen una Radiografía de Tórax la cual solo muestra  un nódulo único en el lóbulo inferior derecho. No hay derrames pleurales ni alteraciones en el tamaño del corazón. 

La disnea ha aumentado.  Unos gases arteriales son normales, sin embargo,  Pedro siente mejoría al usar oxigeno o al poner un pequeño ventilador al frente de la cara.  La disnea es severa, no lo deja hacer ninguna actividad y le genera marcada ansiedad. 

1. Cuales son los problemas ? 

2. Cual es la fisiopatologia que producen estos síntomas 

3. Cual es el manejo ? 

Martes 22 Julio 2015

Hola.   Este día no vamos a hacer martes de dolor. Nos vemos a la siguiente semana. 

Martes 14 de Julio 2015

Rodrigo es un paciente de 68 años.  Es hipertenso y hace 8 años le diagnosticaron un Lupus Eritematoso Sistemico. Hace 3 años presentó una neuritis herpetica con distribución T2 a T 8 derechos. Desarrolló una neuralgia postherpética por lo que es manejado por la Clinica de Dolor. Ha sido manejado en forma farmacológica inicialmente con tramadol y amitriptilina. Posteriormente recibió 3200 mg de gabapentin. Desde hace 3 meses la amitriptilina fue cambiada por 60 mg de duloxetina.  Rodrigo refiere que los parches de lidocaina al 5% le proporcionan alivio leve, sin embargo no nota ningún efecto analgésico con el resto del tratamiento.  Hace 2 meses está recibiendo hidromorfona 2,5 mg PO cada 6 horas con lo que manifiesta control de los episodios severos de dolor. Tiene estreñimiento severo desde entonces. 

Hoy en su consultorio manifiesta tener en la zona dolor tipo presión y quemadura. En forma espontánea tiene salvas de dolor tipo picadas y corriente que califica como 8/10. Al examen físico tiene cicatrices en la zona afectada. Hay hipoestesia, alodinea al tocarlo con una nota de algodón e hiperpatía.  

1. Considerando que las opciones farmacológicas en este paciente son poco efectivas y producen efectos secundarios, que propuesta analgésica tiene ? 

2 Desde el punto de vista de manejo NO farmacológico, qué se le puede ofrecer a Rodrigo? 

3. Realice  un flujograma que explique el manejo intervencionista que le va a proponer a Rodrigo. 

4. Que evidencia tienen estos manejos ? 

7 julio 2015. Martha Pardo de Pinilla qepd

Hoy falleció Martica, la esposa de nuestro profesor, amigo y colega Alvaro Pinilla.  A toda la familia los acompaño en estos momentos, esperando que venga para ellos  tiempos de unión y tranquilidad.

El doctor Pinilla sigue siendo profesor incluso en esos momentos mostrando objetividad, tranquilidad, perseverancia y fortaleza.

Por eso y mucho mas tiene toda mi admiración. 

Martes 7 de julio 2015

Sofía es una paciente de 72 años. Sufre de hipertensión arterial,  hipotiroidismo y depresión. Asiste a la consulta en la clínica del dolor por un cuadro clínico de un año de evolución. Consiste en un dolor tipo presión y ardor localizado en la zona anteromedial de la rodilla derecha. Este dolor aparece en la semana después de haberse sometido a un reemplazo total de la rodilla derecha. Su cirujano ortopedista le informa que la apariencia radiológica de la rodilla es óptima y que sus arcos de movimiento son casi normales. Durante este año el dolor ha sido fluctuante con periodos de severa intensidad intercalados de periodos casi asintomáticos. Ha sido manejada con acetaminofen e  hidrocodona. Toma regularmente Duloxetina 60 mg. Al examen físico presenta una importante hiperalgesia a la palpación superficial de la zona anteromedial de la rodilla, no presenta alodinea ni cambios en la apariencia cutánea. Flexiona a 90° y la rodilla se ve edematizada. Un cuestionario DN4  la coloca como de baja probabilidad para dolor neuropático. 

1. Cual es son los problemas de Sofía.

2. Que tan frecuente es que se presente este tipo de patología en los postoperatorios. 

3. Cómo se puede prevenir. 

4. Por favor, referencias sus  respuestas. 

Martes 30 de junio

Marixa tiene  30 años,  consulta a urgencias por un cuadro clínico de 24 horas de evolución.  Inició con dolor epigástrico tipo presión.  Sensación de náuseas y anorexia.  A las 8 horas se asoció a fiebre, escalofrío y el dolor se localizó en la región hipogastrica y fosa iliaca derecha. El dolor ahora es tipo punzada, 8/10 y se aumenta con el movimiento. Tiene emesis.  Al examen está diaforetica, taquicardia, febril y adopta una posición antálgica.  Tiene una leucocitosis de 21000.  El abdomen está rígido y no tolera que le palpen el abdomen. 

Es evaluada por el Dr Londoño y la programa para una apendicectomía laparoscopica la cual se desarrolla sin ninguna complicación. 

Al día siguiente, usted visita a Marixa.  Se encuentra mucho mejor, ya no tiene signos de respuesta sistémica.  Refiere dolor abdominal global, localizado en todo el hemiabdomen inferior. Al palparla suavemente refiere dolor severo. Refiere que le duele todo el cuerpo! especialmente el cuello y los muslos. Le preocupa especialmente tener dolor en la región interescapular el cual es ahora el más intenso 8/10. 

Ha sido manejada con morfina  y diclofenaco. 

1. Que problemas identifica en esta paciente

2. Fíjese en las diferentes manifestaciones de dolor que reportó.  De una explicación fisiopatológicos a cada una de estas manifestaciones. 

3. Utilice imágenes para documentar sus respuestas. 

Martes 23 de Junio 2015

Inicialmente,  este martes, vamos a revisar las conclusiones del PBL pasado.

Posteriormente y para continuar con el mismo tema vamos a revisar el bloqueo del plejo hipogástrico. 

Anatomía del sistema nervioso simpático y parasimpático. Utilicen diagramas para esto. 

Indicaciones en pacientes oncológicos y no oncológicos. 

Técnica del procedimiento. 

Estudios que avalan su uso. 

Nos vemos

Martes 16 de Junio 2015

Los bloqueos neurolíticos de los plejos simpáticos han sido utilizados ampliamente desde hace muchos años. Sin encontrar grandes estudios es evidente que su utilidad clínica es amplia y que se siguen utilizando en forma sistemática en un sin número de patologías dolorosas. En nuestra práctica clínica es común realizar bloqueos simpáticos como bloqueos del ganglio estrellado, bloqueos simpáticos torácicos o lumbares, hipogástricos  o bloqueos del complejo celiaco.  Este último procedimiento lo realizamos desde hace varios años inicialmente bajo visión fluoroscópica y actualmente bajo guía TAC, en pacientes oncológicos en los cuales posterior o un bloqueo de prueba se le administra una solución de alcohol absoluto. Debido a los riesgos inherentes del procedimiento y los efectos secundarios que puede producir generalmente es un procedimiento que no se realiza en pacientes que tengan un dolor de origen no oncológoco . 

1. En qué tipo de pacientes o en qué patologías NO oncológicas estaría indicado realizar un procedimiento neurolítico del plejo  celíaco. 

2. Qué parámetros tendía en cuenta para escoger el paciente y para predecir el éxito de la terapia. 

3. Revisar la técnica quirúrgica para realizar este procedimiento y que variables hay como por ejemplo su realización bajo visión ultrasonográfica.