Alberto tiene 46 años y tiene un cuadro clínico de 5 años de evolución de comienzo de dolor lumbar bilateral, no relacionado con evento agudo desencadenante, dolor tipo picada intermitente, dolor inicialmente no irradiado pero luego de aproximadamente 3-4 meses se irradia a miembro inferior derecho hasta el pié, refiere que el dolor ha sido progresivo y empeora con la actividad física (caminar, sentarse, levantarse), y los cambios de posición, el dolor mejora de manera parcial (“20%”) con la medicación. En la actualidad el dolor está localizado en la región lumbar bilateral pero de predominio derecho y se irradia a glúteo y cara posterior del muslo derecho hasta la rodilla, el dolor en la región lumbar corresponde al 70-80% del dolor y el resto (20-30%) al dolor en el muslo, el dolor en la región lumbar es constante desde hace 15 días y el dolor en el miembro inferior derecho es intermitente. El dolor en la región lumbar sigue siendo punzante y el dolor en el muslo es tipo corrientazo, refiere que el dolor es durante el día y la noche y que lo despierta el dolor durante la noche. En el 2007 fue llevado a cirugía de microdiscectomía L5-S1 derecha con mejoría del dolor por aproximadamente 4 meses y luego el dolor volvió con dolor lumbar e irradiación a cara posterior del muslo derecho, ha realizado múltiples sesiones de fisioterapia con mejoría temporal y parcial, y ha tenido aproximadamente 8 bloqueos en la columna con mejoría por 4 días en cada uno de ellos, además el año pasado un procedimiento de nucleolísis con mejoría por aproximadamente 15 días y una adherenciolísis con también mejoría parcial y temporal. Reporta el paciente que ha tomado múltiples medicaciones como metocarbamol, diclofenac, amitriptilina, acetaminofén + tramadol, pregabalina, sinalgen, tizanidina, se ha aplicado parche león, dexametasona IM, betametasona IM sin mejoría del dolor. En el momento se encuentra tomando diclofenac + tramadol, y acetaminofén + codeína sin mejoría de dolor, y ocasionalmente se aplica tramadol IM o diclofenac IM con dolor severo. Ha sido manejado por varios grupos médicos y en junta médica el año pasado se propuso manejo con neuromodulación espinal.
El paciente refiere que el dolor ha afectado su desempeño sexual y laboral, refiere que no siente ideas de minusvalía ni depresión por el dolor, refiere que “quiere salir adelante”.No usa ni ha usado ayudas (como silla de ruedas, muletas, bastón, caminador, etc…) para su desplazamiento. Niega antecedentes médicos de importancia
Al examen estámen aceptables condiciones generales, signos vitales estables, peso: 69 Kg, de contextura delgada, sin abdomen prominente, colaborador, mucosa oral húmeda, se desplaza por sus propios medios sin ayudas, neurológico: alerta, consciente, orientado en persona, tiempo, y lugar,lenguaje conservado, cuello móvil, con fuerza de 5/5 en todos los miotomas de los miembros inferiores, sensibilidadtáctil conservada en todos los miotomas de los miembros inferiores, respuesta plantar neutra bilateral, reflejos musculotendinosos (patelar y aquiliano): ++/++++ en las extremidades inferiores, marcha antálgica. Romberg negativo. Flexión del tronco grado 2 por dolor, no hay desviaciones evidentes de la columna en reposo ni a la flexión. Hay dolor moderado a severo a la palpación muscular de músculos paravertebrales lumbares y glúteo derecho, Laséguè y bragard negativos bilateral.
Imágenes: TAC y RMN de columna lumbosacra prequirúrgicos que muestra discopatía degenerativa L3-L4, L4-L5 y L5-S1, con hernia discal calcificada en L5-S1 derecha. Tiene varias RMNs de columna lumbosacra simple y contrastadas que muestran cambios postquirúrgicos de laminectomía L5 derecha y hay fibrosis epidural en relación a la raíz S1 derecha. Radiografías de columna lumbosacra estáticas y dinámicas POP que no muestran signos radiológicos de inestabilidad.
Otros: tiene reportes del EMG en varias ocasiones con reportes normales, evaluación neuropsicológica que no muestra patología de personalidad ni otras banderas rojas en su estado psicológico. Gamagrafía ósea que muestra cambios de captación inespecífica.
