MARTES 17 DE AGOSTO 2019.

FDA Drug Safety Communication: FDA strengthens warning that non-aspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) can cause heart attacks or strokes (2015)

Safety Announcement

The U.S. Food and Drug Administration (FDA) is strengthening an existing label warning that non-aspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) increase the chance of a heart attack or stroke. Based on our comprehensive review of new safety information, we are requiring updates to the drug labels of all prescription NSAIDs. As is the case with current prescription NSAID labels, the Drug Facts labels of over-the-counter (OTC) non-aspirin NSAIDs already contain information on heart attack and stroke risk. We will also request updates to the OTC non-aspirin NSAID Drug Facts labels.

Patients taking NSAIDs should seek medical attention immediately if they experience symptoms such as chest pain, shortness of breath or trouble breathing, weakness in one part or side of their body, or slurred speech.

NSAIDs are widely used to treat pain and fever from many different long- and short-term medical conditions such as arthritis, menstrual cramps, headaches, colds, and the flu. NSAIDs are available by prescription and OTC. Examples of NSAIDs include ibuprofen, naproxen, diclofenac, and celecoxib (see Table 1 for a list of NSAIDs).

The risk of heart attack and stroke with NSAIDs, either of which can lead to death, was first described in 2005 in the Boxed Warning and Warnings and Precautions sections of the prescription drug labels. Since then, we have reviewed a variety of new safety information on prescription and OTC NSAIDs, including observational studies,1 a large combined analysis of clinical trials,2 and other scientific publications.1 These studies were also discussed at a joint meeting of the Arthritis Advisory Committee and Drug Safety and Risk Management Advisory Committee held on February 10-11, 2014.

Based on our review and the advisory committees’ recommendations, the prescription NSAID labels will be revised to reflect the following information:

• The risk of heart attack or stroke can occur as early as the first weeks of using an NSAID. The risk may increase with longer use of the NSAID.
• The risk appears greater at higher doses.
• It was previously thought that all NSAIDs may have a similar risk. Newer information makes it less clear that the risk for heart attack or stroke is similar for all NSAIDs; however, this newer information is not sufficient for us to determine that the risk of any particular NSAID is definitely higher or lower than that of any other particular NSAID.
• NSAIDs can increase the risk of heart attack or stroke in patients with or without heart disease or risk factors for heart disease. A large number of studies support this finding, with varying estimates of how much the risk is increased, depending on the drugs and the doses studied.
• In general, patients with heart disease or risk factors for it have a greater likelihood of heart attack or stroke following NSAID use than patients without these risk factors because they have a higher risk at baseline.
• Patients treated with NSAIDs following a first heart attack were more likely to die in the first year after the heart attack compared to patients who were not treated with NSAIDs after their first heart attack.
• There is an increased risk of heart failure with NSAID use.

We will request similar updates to the existing heart attack and stroke risk information in the Drug Facts labels of OTC non-aspirin NSAIDs.

In addition, the format and language contained throughout the labels of prescription NSAIDs will be updated to reflect the newest information available about the NSAID class.

Patients and health care professionals should remain alert for heart-related side effects the entire time that NSAIDs are being taken. We urge you to report side effects involving NSAIDs to the FDA MedWatch program, using the information in the “Contact FDA” box at the bottom of the page

Hola, Este Tema lo habíamos revisado hace un año. 

Este es el comunicado emitido por la FDA en el 2015 (No era el primero) que buscaba socializar la preocupación de la comunidad médica, acerca de la toxicidad cardiovascular de los AINES.     Esta toxicidad se presenta con todos los AINES sin excepción, sin embargo su magnitud varía en forma importante según el medicamento específico y no su familia. 

El  diclofenaco es uno de los AINES más utilizados y como todos sus congéneres produce cardiotoxicidad,  sin embargo, diferentes estudios han demostrado que su nivel de cardiotoxicidad puede ser comparado con el de los COX-2 selectivos como el Rofecoxib (retirado del mercado) 

1.   Cual es el mecanismo por el cual un AINE produce cardiotoxicidad.

2.    Por que razón el diclofenaco es, según algunos estudios, mas cardiotóxico .

3.   Que población es más susceptible.  En quienes se puede utilizar ? 

4.  Que estrategia de manejo se recomienda en pacientes de alto riesgo ?

5.  Se modifica este riesgo cuando se administran por otra via  (IM, IV,  transdérmico) ? 

6.  Cual es el perfil de seguridad del PARECOXIB - Que estudios soportan su uso.

Nos vemos 

Martes 10 de Septiembrr

Los bloqueos neurolíticos de los plejos simpáticos han sido utilizados ampliamente desde hace muchos años. Sin encontrar grandes estudios es evidente que su utilidad clínica es amplia y que se siguen utilizando en forma sistemática en un sin número de patologías dolorosas. En nuestra práctica clínica es común realizar bloqueos simpáticos como bloqueos del ganglio estrellado, bloqueos simpáticos torácicos o lumbares, hipogástricos  o bloqueos del complejo celiaco.  Este último procedimiento lo realizamos desde hace varios años inicialmente bajo visión fluoroscópica y actualmente bajo guía TAC, en pacientes oncológicos en los cuales posterior o un bloqueo de prueba se le administra una solución de alcohol absoluto. Debido a los riesgos inherentes del procedimiento y los efectos secundarios que puede producir generalmente es un procedimiento que no se realiza en pacientes que tengan un dolor de origen no oncológoco . 

1. En qué tipo de pacientes o en qué patologías NO oncológicas estaría indicado realizar un procedimiento neurolítico del plejo  celíaco. 

2. Qué parámetros tendía en cuenta para escoger el paciente y para predecir el éxito de la terapia. 

3. Revisar la técnica quirúrgica para realizar este procedimiento y que variables hay como por ejemplo su realización 

Martes 3 de Septiembre

Con alguna frecuencia somos interconsultados para el manejo del dolor agudo postoperatorio de pacientes sometidas a Cesáreas. 

A parte de ser una cirugía muy dolorosa debido a el tamaño de la incisión, al trauma quirúrgico, tracción de los tejidos, tenemos como reto el de preservar la seguridad de la lactancia la cual se inicia en ese mismo momento. La literatura muestra en forma consistente que estas pacientes reciben menos analgésicos de los indicados  y generalmente su dolor no esta controlado 

En mayor o menor grado todos los fármacos son excretrados por la leche materna.  

Si la premisa es utilizar medicamentos con la menor excreción e impacto en el neonato cual sería su propuesta de manejo analgésico (protocolo de manejo ) para esta población de pacientes. 

Por favor justifique sus respuestas. 

Nos vemos. 

Martes 27 de Agosto 2019

Marta tiene 46 años, diabética tipo 1,  tiene una polineuropatía diabética desde hace siete años. Ha sido manejada con múltiples medicamentos que incluyen neuromoduladores y opioides. Desde hace cinco años su especialista de dolor se maneja con parches de bupremorfina a una dosis de  70 µg hora. También se maneja con Pregabalina 150mg BID y Duloxetina 90mg. 

Con ese manejo Marta manifiesta tener control de los síntomas y poder llevar una vida relativamente normal.

Hoy fue sometida a un reemplazo total de rodilla derecha por una artrosis degenerativa. Recibió anestesia espinal y se le colocó un catéter femoral.

1. Identifique los problemas de Marta.

2. Cuál es el papel de los opioides en entidades de dolor crónico no oncológico como la polineuropatía diabética. Conoce alguna guía de manejo. 

3. Cuál es la estrategia de manejo para el dolor agudo posoperatorio. 

4.  Referencia sus respuestas . 

j

MARTES 13 DE AGOSTO 2019

Verónica tiene 32 años, es deportista y no tiene antecedentes médicos de importancia. .   Ingresa a urgencias luego de ser atropellada por un automotor.  Presenta un trauma craneoencefálico leve y un trauma cerrado de tórax.    No tiene otras lesiones de importancia. 

Una tomografía muestra la fractura de 5 arcos costales del 2 al 6o, los tres primeros son fracturas en los arcos posteriores y los últimos 2 son anteriores, también tiene un neumotórax menor al 10%. 

Verónica tiene dolor severo pese a tener una prescipción de hidromorfona en PCA  y Ketorolaco. 

En vista del pobre control analgésico se le coloco un catéter en el plano del músculo elevador de la espina a nivel de T3. 

1.  Cuáles son los problemas ?

2.  Que otras estrategias de manejo intervencionista se hubiera podido utilizar en esta paciente ?

3.. Que es el plano del músculo elevador de la espina ?

4.  Describa la técnica.

5. Algún estudio justifica su uso en pacientes con fracturas costales ?

Nos vemos. 

Martes 6 de agosto 2019

Marta tiene 42 años no tiene antecedentes de importancia y hace ocho días fue sometida a una corrección de una Hallux valgus bilateral. recibió anestesia regional con un bloqueo de cuello de pie sin complicaciones. En el primer día posoperatorio presenta dolor severo de 8/10 que no responde al manejo analgésico formulado por el ortopedista: hidrocodona 5 mg cada ocho horas y diclofenaco50 mg cada ocho horas. Acudió urgencias en donde el valorada descartan complicación quirúrgica y maneja con Hidromorfona parenteral 2 mg y ketoprofeno. Su dolor actual es de 5/10 

Marta está muy preocupada ya que manifiesta que su umbral del dolor es muy alto. Además a su esposo le hicieron la misma cirugía hace seis meses con el mismo equipo quirúrgico y  prácticamente no le dolió. 

1. Identifique los problemas.
2. Qué es el umbral de dolor de una persona, se puede medir ? 
3. Es cierto que las mujeres toleran mejor dolores de alta intensidad y que requieren menos analgésicos
4. Justifique su respuesta con estudios clínicos. 
5. Nos vemos el martes. 

Esta imágenes fueron enviados por los fellows 

martes 30 de Julio 2019

Cómo lo mencionamos la semana pasada vamos a continuar el tema de depresión respiratoria por opioides.  

Vamos a discutir la fisiología del impulso respiratorio y su afectación por opioides. 

Tratamiento de la depresión respiratoria. 

Nos vemos 

martes 23 de Julio 2019

Hola 👋🏿

Paula tiene 42 años. Tiene como antecedente una calecistectomía laparoscópica sin complicaciones hace 5 años.  Está en estudio por un posible colon irritable. No refiere uso previo de analgésicos, no fuma y no ingiere alcohol en forma regular 

Consultas a Urgencias a las 13:30 por un cuadro de dolor abdominal generalizado de inicio incidioso y que llega a ser de 10/10.  Se asocia a náuseas.  No tiene otros síntomas.  

A las 14:46 le administran 1,2 mg de hidromorfona en forma fraccionada. La paciente persiste calificando el dolor en 10/10

A las 15:40 por no tener control del dolor le administran 6 mg de morfina. Diclofenaco 75 mg e hiocina 20 mg. 

A las 18:10 es evaluada por Clínica de Dolor quien administra 4 mg de oxicodona,  y adiciona un bolo de 2mg/kg de lidocaina y una infusión a 2 mg/kg/hora. ketorolaco 15 mg y ondasetron. 

A las 18:55 recibimos una llamada de urgencias. La paciente se presenta cianótica, no responde al llamado.  Se ventila con máscara facial y se revierte con naloxona con lo que recupera el patrón ventilatorio. 

Los paraclinicos son normales. Se suspenden los opioides y es dada de alta al día siguiente. 

1. Identifique los problemas 

2. Que justifica el uso de 3 diferentes opioides en la misma paciente. 

3. Cual es su opinión sobre el uso de opioides en dolor abdominal agudo. 

4. Que tipo de monitores debe tener este tipo de pacientes ?  Algún paraclínico. 

Nos vemos. 

Las respuestas a las preguntas anteriores deben estar soportadas con literatura médica. 

martes 23 de Julio 2019

Hola 👋🏿

Paula tiene 42 años. Tiene como antecedente una calecistectomía laparoscópica sin complicaciones hace 5 años.  Está en estudio por un posible colon irritable. No refiere uso previo de analgésicos, no fuma y no ingiere alcohol en forma regular 

Consultas a Urgencias a las 13:30 por un cuadro de dolor abdominal generalizado de inicio incidió so y que llega a ser de 10/10.  Se asocia a náuseas.  No tiene otros síntomas.  

A las 14:46 le administran 1,2 mg de hidromorfona en forma fraccionada.

A las 15:40 por no tener control del dolor le administran 6 mg de morfina. Diclofenaco 75 mg e hiocina 20 mg. 

A las 18:10 es evaluada por Clínica de Dolor quien administra 4 mg de oxicodona,  y adiciona un bolo de 2mg/kg de lidocaina y una infusión a 2 mg/kg/hora. ketorolaco 15 mg y ondasetron. 

A las 18:55 recibimos una llamada de urgencias. La paciente se presenta cianótica, no responde al llamado.  Se ventila con máscara facial y se revierte con naloxona con lo que recupera el patrón ventilatorio. 

Los paraclinicos son normales. Se suspenden los opioides y es dada de alta al día siguiente. 

1. Identifique los problemas 

2. Que justifica el uso de 3 diferentes opioides en la misma paciente. 

3. Cual es su opinión sobre el uso de opioides en dolor abdominal agudo. 

4. Que tipo de monitores debe tener este tipo de pacientes ? 

Nos vemos. 

Las respuestas a las preguntas anteriores deben estar soportadas con literatura médica. 

Martes 18 de Junio

Hola. Al parecer google no seguirá soportando blogspot.com y es por eso que el sistema de edición y publicación ha cambiado lo que se traduce en mal funcionamiento de esta página. 

Mañana revisaremos cómo lo mencioné  en la revista,  las estrategias de manejo farmacológico analgésico en una paciente embarazada.    Enfoquen la revisión en acetaminofen, AINES,  opioides y neuromoduladores. 

Por favor referencien sus argumentos. 

Nos vemos mañana.