Martes 12 Junio.

Hola. Este día no habrá martes de dolor.  

Nos vemos 

Martes 5 de Junio 2018

José tiene 42 años y fue sometido ayer a un reemplazo total de cadera derecha.  Recibió anestesia genearal con Sevorane y Remifentanil y recibió como analgesia de transición 1 mg de hidromorfona.   Se dejó un manejo postoperatorio con una PCA de hidromorfona a 0,2mg mg, con un intervalo de 5 minutos y una dosis máxima en 4 horas de 3mg.  Acetaminofén 1 g PO QID. 
 
Margarita tiene 45 años y ayer fue sometida un reemplazo total de cadera derecha.  Recibió anestesia genearal con Sevorane y Remifentanil y recibió como analgesia de transición 1 mg de hidromorfona.   Se dejó un manejo postoperatorio con hidromorfona 0,5mg IV Q4H, rescates de 0,3mg y acetaminofén 1 g PO QID.

1.  Piensa que hay alguna diferencia en la eficacia del manejo analgésico ?
2.  Cual de los 2 pacientes piensa que tendrá un mayor consumo
3.  Cual de los 2 pacientes piensa que tendrá mas efectos adversos. 
4.  Cual es la evidencia que soporta que en la actualidad se usen sistemas de PCA en los postoperatorios
5. Es importante con este tipo de preguntas referenciar bien su opinión.

Martes 29 de Mayo 2018.

Vamos a trasmitir este Blog utilizando ZOOM.   

Bienvenidos los Alumnos de Bilena Molina en el Instituto Nacional de Cancerología. 

Descárguelo en www.zoom.com.   LUEGO INSCRÍBANSE.  Funciona mucho mejor en una tablet aunque pueden usar sus celulares. 

El ID de la reunión es 338 919 6037

Recuerden que es un PBL.   Lo que no se haya mencionado en el caso clínico es por que no aplica a este paciente. 

Nos vemos. 

Paciente de 31 años con antecedente de trombocitopenia autoinmune, hepatitis autoinmune con biopsia que muestra hepatitis crónica con actividad necroinflamatoria leve, colestasis crónica, en manejo con azatioprina 50 mg cada 12 horas, deflazacort 12 mg cada 12 horas. Se encuentra hospitalizada por Varicela en contexto de inmunosupresión crónica, es interconsultado a clínica de dolor por dolor en hemiabdomen superior de aumento progresivo en intensidad y frecuencia, tipo punzada, episódico irruptivo de intensidad severa, 10/10 en la escala análoga del dolor. 

No está relacionado con la ingesta de líquidos, deposiciones diarreicas posteriores a la colocación de enema. 

Al examen físico paciente con tendencia a la hipotensión, taquicardia, taquipnea, deshidratada, Abdomen distendido, con dolor que Se reproduce con la palpación superficial y profunda en hemiabdomen superior, Murphy dudoso, Ascitis.

Paraclínicos: ecografía hepatobiliar: colecistitis acalculosade probable origen viral, liquido libre en saco de Douglas, Gammagrafía de vía biliar negativa para proceso inflamatorio,   sin indicación de manejo quirúrgico.  Laboratorios: hemoglobina 12.1, hematocrito 34.9, linfocitos 700, creatinina 0.49, BUN 6, albúmina 2,3, potasio: 3,5, transaminasas: AST 105, ALT 68, fosfatasa alcalina 130.Bilirrubina total: 2,9, directa: 1,29, indirecta: 1,61. Procalcitonina 7.23.     Se realiza paracentesis diagnostica compatible con peritonitis bacteriana espontanea, hemocultivos positivos.

Fue manejada con hidromorfona en titulación hasta completar 0,4 miligramos endovenosos con disminución de dolor 4/10.  Se inició de sistema de analgesia controlada por el paciente con hidromorfona con bolos de 0,2 miligramos, acetaminofén 1 gramo oral cada 8 horas, mezcla de lidocaína al 2% a dosis de 0,5mg/kg/hr.

1. Identifique los problemas 

2. Que estrategia de manejo analgésico proponen

3.  Que implicaciones tiene el uso de AINEs en estos pacientes. 

4.  Que implicaciones tiene el uso de acetaminofén en estos pacientes. 

5.  Que implicaciones tiene el uso de opioides en estos pacientes. Cuales puede utilizar. 

REFERENCIE SUS RESPUESTAS 

  

Martes 22 de Mayo 2018

Paciente femenina de 27 años que súbitamente presenta dolor urente, severo, 10/10 , a nivel de la región inferior de la fosa iliaca izquierda, “como si le clavaran un cuchillo”, sin irradiación ni síntomas asociados, únicamente nausea en el momento del inicio. Niega picos febriles. La paciente ingresa a urgencias en donde se maneja con opioide, remitiendo el dolor eficientemente; posteriormente manifiesta sensación de “magulladura o maltrato” de menor intensidad en la zona afectada. Refiere la paciente,  que ha presentado  este mismo dolor varias veces en el ultimo año, con múltiples estudios imageneológicos (TAC abdominal  y de pélvis, UROTAC, RNM, ultrasonido de tejidos blandos y pared abdominal). todos los estudios han estado dentro de los límites de la normalidad.   

 

Manifiesta que presentó la menstruación el día anterior a la aparición de los síntomas. Al parecer los episodios previos también coinciden con el inicio del periodo menstrual. 

Como antecedentes de importancia, fue sometida a una apendicectomía por laparoscopia en el año 2013.  Ha tenido estudios de hematología con deficiencia de factor XI (Pro-trombótico Dra. Duarte). 

 

Al exámen, el abdomen está blando, depresible, sin defensa. Presenta. dolor puntual en un area de 1.5cms x 1.5cms a 1 cm medial a la cicatriz de la apendicectomia por laparoscopia. No se palpa hernia inguinal izquierda, ni masas palpables.  Unicamente a la palpacion superficial en sitio descrito hay mínima sensación de una masa que se comporta como punto gatillo y reproduce su dolor.  Al pujar no hay evidencia de hernias. No se palpan  adenopatias inguinales. 

1.  Cual es el problema ?

2.  Hay algún paraclínico adicional que piense pueda ayudar a su diagnóstico ?

3.  Mencione sus diagnósticos diferenciales 

4.  Manejo. 

Martes 15 de Mayo 2018

Hola.  

Mañana van a realizar un taller de Mindfulness a cargo de Carlos Morales. 

Lean de que se trata y que impacto tiene en el manejo del Pciente con dolor. 

Les aseguro que les va a gustar 

Martes 8 de Mayo 2018.

La Fundación Santa Fe ha sido reconocida como una institución que ofrece un manejo multidisciplinario a los pacientes con Porfiria. 

Margarita ** es una paciente de 35 años a la que conozco hace cerca de 8 años.  Tiene un diagnóstico de Porfiria Intermitente Aguda y requiere hospitalizaciones prolongadas (varios meses) 2 a 3 veces al año. 

Sus crisis son muy dolorosas y refractarias al manejo analgésico. Hace 4 años se decidió colocarle una bomba para administración intratecal de morfina, la cual no ha generado el impacto analgésico esperado. 

Durante las crisis la paciente manifiesta un dolor abdominal visceral tipo presion y quemadura 10/10. Además presenta en forma variable quemadura y corrientazos en los miembros superiores e inferiores.  Este compromiso neurológico es muy variable al punto de presentar hace 5 años un insuficiencia respiratoria, en otras oportunidades ha perdido su posibilidad para deambular.  Sus requerimientos de analgésicos opioides son altos, en este momento 2mg de hidromorfona cada 4 horas mas rescates. Gabapentin 3600mg al día.  

En los periodos sin crisis manifiesta principalmente dolor abdominal con características neuropáticas y se manejo con morfina oral a dosis altas. 

Ha tenido comportamiento abusivo con el manejo de los opioides. 

1. Cuáles son lo mecanismos fisiopatológicos que explican este cuadro doloroso ? 

2. Que pronóstico tiene ? 

3. Que alternativas de manejo analgésico están recomendadas ? 

Martes 24 de Abril 2018

Margarita es una paciente de 30 años. Es primigestante, con un embarazo de 38 semanas.  No tiene antecedentes médicos diferentes a una cefalea migrañosa que maneja con AINES y sumatriptan.

Inicia trabajo de parto por lo que le solicitan una analgesia peridural.  Con una aguja touhy 18 el anestesiologo luego de 4 intentos logra posicionar el catéter  8 centímetros en el espacio peridural.  Luego de una dosis de 10 mililitros de bupivacaina al 0,25% con 25 microgramos de fentanyl la paciente obtiene una disminución importante del dolor permitiendo progresar el trabajo de parto.   3 horas después cuando la paciente inicia la fase activa del trabajo de parto, manifiesta dolor tipo presión 10/10 en la region retropública, este dolor es intermitente, no manifiesta dolor abdominal. 

Este dolor no se modifica con una nueva dosis bolo de anestésico local. 

En ese momento , el ginecólogo manifiesta que hay signos de  sufrimiento fetal.  A la paciente se le realiza una nueva punción con una aguja 25 pencilpoint. Y con 12,5 miligramos de bupivacaina pesada se obtiene una anestesia espinal con nivel sensitivo de T8. La cesárea ocurre sin complicaciones, 

3 días después, la paciente manifiesta cefalea frontal. Ortostática, calificada como 7/10. Tiene tinitus. El examen neurologico esta normal. 

1. Cual es el problema

2. Proponga un esquema de manejo 

3. Hay alguna intervención profiláctica que pueda ser utilizada ?  

Martes 17 de Abril

Hola 

Este día NO habrá Martes de dolor.  

10 de Abril 2018

Hola. Como lo había mencionado la revista vamos hablar este día sobre fibromialgia.

Enfocar la búsqueda en criterios diagnósticos 

Hipótesis de su etiología. 

Estrategias de Manejo 

Papel de los opioides en su manejo 

Nos vemos !


Recomiendo esta Lectura

Las siguientes imágenes enviadas por las fellows pueden ayudar a desarrollar el tema 

Martes 3 de abril 2018

Margarita tiene 35 años,  consulta a urgencias por un cuadro clínico de 24 horas de evolución.  Inicio con dolor epigástrico tipo presión.  Sensación de náuseas y anorexia.  A las 8 horas se asoció a fiebre, escalofrío y el dolor se localizó en la región hipogastrica y fosa iliaca derecha. El dolor ahora es tipo punzada, 8/10 y se aumenta con el movimiento. Tiene emesis.  Al examen está diaforetica, taquicardia, febril y adopta una posición antálgica.  Tiene una leucocitosis de 21000.  El abdomen está rígido y no tolera que le palpen el abdomen. 

Es evaluada por el Dr Londoño y la programa para una apendicectomía laparoscopica la cual se desarrolla sin ninguna complicación. 

Al día siguiente, usted visita a Adriana.  Se encuentra mucho mejor, ya no tiene signos de respuesta sistémica.  Refiere dolor abdominal global, localizado en todo el hemiabdomen inferior. Al palparla suavemente refiere dolor severo. Refiere que le duele todo el cuerpo! especialmente el cuello y los muslos. Le preocupa especialmente tener dolor en la región interescapular el cual es ahora el más intenso. 

1. Que problemas identifica en esta paciente

2. Fíjese en las diferentes manifestaciones de dolor que reportó.  De una explicación fisiopatológicos a cada una de estas manifestaciones. 

3. Utilice imágenes para documentar sus respuestas. 

4. Nos vemos !!!!

5. No olvide documentar sus planteamientos.