Martes 8 de Mayo 2018.

La Fundación Santa Fe ha sido reconocida como una institución que ofrece un manejo multidisciplinario a los pacientes con Porfiria. 

Margarita ** es una paciente de 35 años a la que conozco hace cerca de 8 años.  Tiene un diagnóstico de Porfiria Intermitente Aguda y requiere hospitalizaciones prolongadas (varios meses) 2 a 3 veces al año. 

Sus crisis son muy dolorosas y refractarias al manejo analgésico. Hace 4 años se decidió colocarle una bomba para administración intratecal de morfina, la cual no ha generado el impacto analgésico esperado. 

Durante las crisis la paciente manifiesta un dolor abdominal visceral tipo presion y quemadura 10/10. Además presenta en forma variable quemadura y corrientazos en los miembros superiores e inferiores.  Este compromiso neurológico es muy variable al punto de presentar hace 5 años un insuficiencia respiratoria, en otras oportunidades ha perdido su posibilidad para deambular.  Sus requerimientos de analgésicos opioides son altos, en este momento 2mg de hidromorfona cada 4 horas mas rescates. Gabapentin 3600mg al día.  

En los periodos sin crisis manifiesta principalmente dolor abdominal con características neuropáticas y se manejo con morfina oral a dosis altas. 

Ha tenido comportamiento abusivo con el manejo de los opioides. 

1. Cuáles son lo mecanismos fisiopatológicos que explican este cuadro doloroso ? 

2. Que pronóstico tiene ? 

3. Que alternativas de manejo analgésico están recomendadas ? 

Martes 24 de Abril 2018

Margarita es una paciente de 30 años. Es primigestante, con un embarazo de 38 semanas.  No tiene antecedentes médicos diferentes a una cefalea migrañosa que maneja con AINES y sumatriptan.

Inicia trabajo de parto por lo que le solicitan una analgesia peridural.  Con una aguja touhy 18 el anestesiologo luego de 4 intentos logra posicionar el catéter  8 centímetros en el espacio peridural.  Luego de una dosis de 10 mililitros de bupivacaina al 0,25% con 25 microgramos de fentanyl la paciente obtiene una disminución importante del dolor permitiendo progresar el trabajo de parto.   3 horas después cuando la paciente inicia la fase activa del trabajo de parto, manifiesta dolor tipo presión 10/10 en la region retropública, este dolor es intermitente, no manifiesta dolor abdominal. 

Este dolor no se modifica con una nueva dosis bolo de anestésico local. 

En ese momento , el ginecólogo manifiesta que hay signos de  sufrimiento fetal.  A la paciente se le realiza una nueva punción con una aguja 25 pencilpoint. Y con 12,5 miligramos de bupivacaina pesada se obtiene una anestesia espinal con nivel sensitivo de T8. La cesárea ocurre sin complicaciones, 

3 días después, la paciente manifiesta cefalea frontal. Ortostática, calificada como 7/10. Tiene tinitus. El examen neurologico esta normal. 

1. Cual es el problema

2. Proponga un esquema de manejo 

3. Hay alguna intervención profiláctica que pueda ser utilizada ?  

Martes 17 de Abril

Hola 

Este día NO habrá Martes de dolor.  

10 de Abril 2018

Hola. Como lo había mencionado la revista vamos hablar este día sobre fibromialgia.

Enfocar la búsqueda en criterios diagnósticos 

Hipótesis de su etiología. 

Estrategias de Manejo 

Papel de los opioides en su manejo 

Nos vemos !


Recomiendo esta Lectura

Las siguientes imágenes enviadas por las fellows pueden ayudar a desarrollar el tema 

Martes 3 de abril 2018

Margarita tiene 35 años,  consulta a urgencias por un cuadro clínico de 24 horas de evolución.  Inicio con dolor epigástrico tipo presión.  Sensación de náuseas y anorexia.  A las 8 horas se asoció a fiebre, escalofrío y el dolor se localizó en la región hipogastrica y fosa iliaca derecha. El dolor ahora es tipo punzada, 8/10 y se aumenta con el movimiento. Tiene emesis.  Al examen está diaforetica, taquicardia, febril y adopta una posición antálgica.  Tiene una leucocitosis de 21000.  El abdomen está rígido y no tolera que le palpen el abdomen. 

Es evaluada por el Dr Londoño y la programa para una apendicectomía laparoscopica la cual se desarrolla sin ninguna complicación. 

Al día siguiente, usted visita a Adriana.  Se encuentra mucho mejor, ya no tiene signos de respuesta sistémica.  Refiere dolor abdominal global, localizado en todo el hemiabdomen inferior. Al palparla suavemente refiere dolor severo. Refiere que le duele todo el cuerpo! especialmente el cuello y los muslos. Le preocupa especialmente tener dolor en la región interescapular el cual es ahora el más intenso. 

1. Que problemas identifica en esta paciente

2. Fíjese en las diferentes manifestaciones de dolor que reportó.  De una explicación fisiopatológicos a cada una de estas manifestaciones. 

3. Utilice imágenes para documentar sus respuestas. 

4. Nos vemos !!!!

5. No olvide documentar sus planteamientos. 

Martes 27 de marzo

Los modelos animales de dolor han permitido que la investigación básica haya generado una gran cantidad de información en lo referente al conocimiento del sistema nociceptivo. Debido a la complejidad del dolor en el ser humano, es muy difícil elaborar un modelo que pueda valorar sus diferentes aspectos. Por ello, los modelos suelen estudiar aspectos concretos y muy específicos en una gran variedad de condiciones experimentales. También hay que tener en cuenta que nuestra incapacidad para conocer las sensaciones del animal de experimentación nos lleva a estudiar sus reacciones a diversos tipos de estimulación nociceptiva. Es por ello que Zimmerman adaptó la definición de dolor de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) (disponible en: http://www.iasp-pain.org) para que se pudiera aplicar a los animales. Así, el dolor en animales sería "una experiencia sensorial aversiva causada por una lesión real o potencial que produce reacciones motoras y vegetativas progresivas, desencadena un comportamiento aprendido de evitación y puede modificar comportamientos específicos de la especie, incluyendo los sociales".

1. Como se hacen los estudios de dolor en animales ?
2. Que tipos de animales se usan ? De que genero ? 
3. Que tipo de modelos de dolor en animales hay en la literatura ?
4. Quien y como reglamenta este tipo de estudios ?

Martes 20de Marso 2018

Hola

Vamos a continuar con el PBL del paciente con Síndrome Doloroso Regional Complejo. 

Debemos responder las siguientes respuestas:

1.  Como se hace es diagnóstico. ? Que otros criterios y de que organizaciones se pueden usar?

2. Que paraclínicos se pueden utilizar. ? Que papel tienen las termografías, las pruebas con fentolamina, los bloqueos simpáticos diagnósticos?

3. Desde el punta de vista farmacológico, que tratamientos tiene soporte en la literatura ? Se justifica usar opioides potentes en estos pacientes ?

4. Desde el punto de vista intervencionista, que tratamientos tienen soporte en la literatura y su uso está justificado. 

5. Que son terapias en espejo. ? Que utilidad tienen en este tipo de patología ?

6. Que manejo desde el punto de vista de salud mental se debe realizar ?

Nos vemos, 

No olviden referenciar sus respuestas. 

Martes 13 Marzo 2018

Diego tiene 51 años. Es un paciente obeso, con hipertensión controlada con losartan. Como antecedente manifiesta tomar con frecuencia tramadol en gotas para  el manejo de un dolor neuropático  que aparece hace 3 años posterior a una herniorrafia inguinal. 

Manifiesta nunca pasar de 200 gotas por día.  Hace 2 meses se troepieza y se pega en el codo sintiendo un dolor eléctrico severo que viajo del codo al quinto dedo de la mano derecha.  

El dolor persiste ahora localizado en toda la cara dorsal de la mano. Es ardor y mucha sensibilidad al punto q no puede bañarse ni cubrirse con ninguna tela. Manifiesta además que a veces esa mano se pone morada, brillante y edematizada.  Lo califica entre 7/10 a 10/10. 

El vecino es Ortopedista y le siguirió subir la dosis del tramadol, iniciar arcoxia y tomar alendronato. 

Diego asiste a consulta para una evaluación y solicitar su opinión sobre el manejo propuesto. 

1 identifique los problemas 

2.  Criterios diagnósticos 

3.  Propuesta de manejo . 

Referencia su respuesta 

Imágenes enviadas. 

Martes 6 de marzo 2018

Hola. Hoy no tendremos PBL 

Vamos a revisar el papel de la serotonina y la noradrenalina en la fisiopatologia del dolor. 

No vale al pena que todos los de dolor tengan el mismo ptt. Así se acaba la discusión como en el PBL pasado. 

Mándenme las imágenes que quieran que suban a este blog que les permita exponer sus ideas. 

Nos vemos 

Martes 27 de Febrero 2018.

Fabio tiene 51 años y hace 2 años fue operado de una corrección de un hallux valgus derecho.   No tiene antecedentes de importancia. La razón de operarse fue principalmente la presencia de dolor tipo presión que se exacerbaba al caminar. 

Manifiesta que el dolor postoperatorio fue intenso durante cerca de 7 días.  Incluso asistió 2 veces a urgencias en donde lo manejaron con ketorolaco y morfina. 

La anestesia fue general y no tiene informe de que algo hubiera estado por fuera de la normalidad. 

Hoy Fabio asiste a su cunsulta por un dolor tipo presión que se exacerba con el movimiento.   Tiene además un dolor constante tipo ardor en la region de la cicatriz la cual esta de apariencia normal.  Al examen de encuentra hipoestesia en la zona periférica a la herida. Lo han manejado con hidrocodona 20mg por día y Amitriptilina 25mg en la noche.   Califica su dolor maximo en 6/10.

1 Cuál es el problema ? 

2. Que factores de riesgo se han identificado ? En que tipos de cirugía es más frecuente ? 

3. Que intervenciones pudieran prevenir la aparición de este problema? 

4.  Conoce algún método para predecir que pacientes van a presentar este problema?

4. Como se maneja ?