Yuri Bibiana es una paciente de 27 años, diestra, profesora, pensionada por invalidez desde hace 2 años por la enfermedad actual y consulta por un “dolor en el brazo”, con cuadro clínico de 3 años de comienzo con trauma con objeto contundente en región cervical derecha, muñeca y mano derecha, con esguince en muñeca derecha, con dolor en tercio distal del antebrazo, muñeca, mano y dedos de la mano derecha, para lo cual realiza fisioterapia por 1 año, y luego realizan tenorrafia, luego implantación de “tendón sintético” y por infección del sitio operatorio realizan desbridamiento de la herida quirúrgica y fue tratada con clindamicina IV domiciliaria, luego la paciente desarrolla cuadro de dolor en todo miembro superior y se irradia también al hemicuello derecho, dolor constante y tipo ardor, de intensidad 10/10 en el peor momento, 3/10 en el mejor momento, y en promedio 5-6/10, el dolor empeora con el movimiento de la extremidad, con el frio, el tacto, el roce de la ropa; y mejora parcialmente con la ingesta de la medicación, ha notado también hiperhidrosis en palma de la mano derecha, cambios tróficos en la uñas de los dedos de la mano derecha, color violáceo y edema en toda la extremidad superior derecha.
La paciente recibió tratamiento farmacológico con duloxetina que no toleró por taquicardia y disnea, winadeine que intercambia con la ingesta de tramadol, ha recibido bloqueo del ganglio estrellado derecho con mejoría importante pero transitoria, además al parecer bloqueos cervicales posteriores sin mejoría, infiltración en la escápula derecha con “kenacort®” con mejoría por 3-4 horas. Refiere que el dolor interfiere con el sueño cuando olvida tomar las medicaciones en la noche. Niega alteración motora en la extremidad superior izquierda y/o en los miembros inferiores. Refiere que sus actividades diarias las realiza con independencia, excepto por cortar la carne o alimentos de consistencia dura.
Refiere que su sueño es reparador, su estado de ánimo es estable y adecuado, pero en ocasiones ha estado triste, con llanto fácil por la discapacidad de la enfermedad actual. La paciente come adecuadamente, y reporta que su memoria es adecuada. Actualmente en tratamiento con amitriptilina 25 mg vía oral en la noche, pregabalina 75 mg vía oral cada 8 horas, tramadol 10 gotas vía oral en la noche con dolor severo, y parches de lidocaína al 5% con mejoría marginal y temporal del dolor, reporta que la amitriptilina y el tramadol le producen somnolencia severa. Asiste a control y reporta que tiene embarazo de aproximadamente 2 semanas de gestación, y desde hace 2 semanas no toma medicamento para el dolor por recomendación médica, el dolor a aumentado por la no ingesta de la medicación.
Sin antecedentes de importancia
Al examen las extremidades inferiores y superior izquierda sin edemas. Tiene edema y color violáceo en miembro superior derecho, con dolor a la palpación de músculo trapecio derecho y escapulares derechos, tiene cicatrices antiguas múltiples en palma de la mano, muñeca y cara anterior del antebrazo derecho. Tiene fuerza de 4/5 a la elevación de hombro derecho, 5/5 a la elevación de hombro izquierdo, 5/5 en todos los miotomas de las extremidades izquierdas y miembro inferior derecho, con fuerza de 4+/5 en todos los miotomas de la extremidad superior derecha, sensibilidad táctil con alodinia en hemicuello derecho y todo el miembro superior derecho, respuesta plantar neutra bilateral, reflejos musculotendinosos: ++/++++ en las cuatro extremidades.
Paraclínicos: electromiografía y velocidades de conducción nerviosa de miembros superiores que reporta “estudio negativo para lesión de nervio periférico de los segmentos evaluados”.
Imágenes: RMN de columna cervical y torácica simple reportadas como normal. Radiografía de columna cervical y torácica reportadas dentro de límites normales.
Otros: valoración por psiquiatría: “encuentro una paciente sin alteraciones del afecto, sin alteraciones del pensamiento, con una adecuada introspección y prospección sobre su futuro y su patología. Ha utilizado unos recursos adaptativos sanos y maduros y no tiene rasgos maladaptativos del Eje II.”
