5 de Noviembre 2013

Vamos a desarrollar el caso clínico de La semana pasada. 

Nos vemos 

Martes 29 de Octubre 2013

Hola. Les informo que mañana no va a haber reunión.    Favor avisar a sus compañeros 

Jessica tiene 24 años y es estudiante de psicología.   Consulta a urgencias por que desde hace 8 horas presenta dolor tipo presión y cólico en el flanco izquierdo. El dolor lo califica como en la escala numérica de. 10/10.  Fue de inicio súbito y fluctúa entre 7 a 10/10. 

Se asoció a episodios eméticos y diaforesis. 

Desd hace una hora el dolor es inguinal del lado izquierdo.   

Niega otros antecedentes.  

1. Cual es el problema. Diagnóstico diferencial y paraclínicos propuestos. 

2. Cual es el mecanismo de dolor de su patología 

4. Por qué tiene náuseas y vómito si no ha recibido ningún medicamento ? 

3. Estrategias de manejo basadas en guías. 

Dolor Cronico Postoperatorio

Me encontré en la red una charla que dí en el Segundo Congreso Internacional de Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos - Universidad el Rosario y Hospital Mederi.

Pulse Acá para ver el video de la charla

Si desea ver mas  Charlas del Congreso pulse acá 

Martes 22 de Octubre del 2013

Katerine tiene 26 años. Está en su habitación en el postoperatorio de una laparoscopia ginecológica.  Está llamando ya que refiere que tiene dolor en el hombro 10/10.  Ella se ve tranquila y esta comiendo en este momento. De hecho esta hablando por teléfono. Su cirujano dice que todo esta bien. 

Felipe tiene 35 años y está en el postoperatorio de una toracoscopia. Solicita ser evaluado ya que tiene dolor 10/10. Esta diaforético, sudoroso y respira con dificultad. Su cirujano dice que todo esta bien. 

A los 2 pacientes los evalúa clínica de dolor y les da un manejo analgésico con hidromorfona y ketorolaco. 

Margarita tiene 43 años. Tiene un cáncer de ovario y esta en manejo paliativo con fentanyl transdérnico 100mcg.   Está en sí trabajo como profesora de un jardín infantil. Refiere sentirse bien.   Califica su dolor como 7/10. 

1. Cual es el problema ? 

2. Que tan confiable es esa medición de dolor ? 

3. Quien la inventó, que estudios validan su uso ? 

4. Que espera que pase con estos pacientes luego de la administración de analgésicos ? Que espera que pase con el valor de la escala verbal análoga ? 

5. Hay otra forma de medir el dolor ? 

6. Hay medidas objetivas del dolor en uso clínico o en investigación ? 

Polla dolorosa Colombia - Paraguay

Martes 15 de Octubre 203

Hola. Hoy no habrá martes de dolor.  Pueden dormir media hora más !!!!!

Nos vemos 

Martes 8 de Octubre 2013

Continuamos discutiendo el caso clínico de Oscar paciente de 45 años con mesotelioma maligno (presentado la semana pasada).  Ya discutimos la  epidemiología del dolor en cáncer, mecanismos fisiopatológicos que lo producen. Estrategias de manejo farmacológico ( escalera analgésica de la OMS, opioides, Aines, medicamentos para el dolor neuropatico según las guías  de manejo americanas  y algunas estrategias intervencionista.   

El Dr Guillermo Monsalve neurocirujano que nos acompaña en esta reunión propuso realizarle a este paciente una cordotomía. 

1. Que es una cordotomía ? 

2. Bases anatómicas para entender su funcionamiento. 

3. Aplicaciones clínicas ? 

4. Indicaciones y contraindicaciones 

5. Referencias 

Martes 1o de Octubre 2013

Oscar de 45 años de edad con cuadro clínico de 3 años de evolución de dolor en hemitórax derecho, dolor tipo picada de intensidad 8/10 en promedio, exacerbado con los movimientos del tronco, manejado inicialmente con acetaminofén, e ibuprofeno sin mejoría del dolor.

Tiene un antecedente familiar de importancia ya que su padre trabajó con asbesto y falleció por mesotelioma pleural hace 13 años. 

En el estudio del dolor 1.5 años después encuentran en placa de tórax imagen de derrame pleural derecho por lo cual puncionan en varias ocasiones y finalmente diagnostican mesotelioma pleural maligno. Ha sido manejado por oncología con quimioterapia y radioterapia en hemitórax derecho sin respuesta del mesotelioma. 

Actualmente es manejado por Clínica de dolor y cuidados paliativos con metadona 40 mg vía oral al día, acetaminofén 1000 mg vía oral cada 8 horas, hidromorfona 2 mg subcutáneo por catéter como rescate, duloxetina 60 mg vía oral al día, lidocaína parches 5% en región torácica derecha anterior y posterior, y pregabalina 300 mg vía oral cada 12 horas con mejoría parcial del dolor, refiere que el dolor se exacerba con la posición decúbito supino y mejora con la posición decúbito lateral izquierdo. En TAC de tórax se encuentra masa pleural difusa en hemitórax derecho que desvía el mediastino hacia la izquierda, y hay compresión importante de la vena cava superior, hay infiltración con lisis del 3° y 4° arco costal posterior de hemitórax derecho e infiltración del lado derecho del cuerpo vertebral de T3-T4, sin invasión aparente al canal espinal. En la evolución intrahospitalaria se encuentra que al aumentar los LEV de 40cc/hora a 80cc/horael paciente presente edema en esclavina que resuelve con la administración de furosemida y disminución de los LEV a 20cc/hora.

1.  Identifique los problemas que tiene Oscar.   Que tipo de dolor tiene ? 

2.  Explique los mecanismos fisiopatológicos que están asociados  con su dolor. 

3. Opciones de tratamiento farmacológicas. Que opina del tratamiento actual ? 

4. Otras opciones de tratamiento aplicables ? Referencielas 

Martes 24 de Septiembre

Alberto tiene 55 años. No tiene antecedentes de importancia. Refiere que hace 7 dias tiene un brote en forma de ampollitas en el glúteos derecho y en la parte posterolateral del muslo y la pierna. Consulta por dolor tipo ardor y punzadas 10/10 en el área del brote. Ha sido tratado con aciclovir tópico y gabapentin 1200mg por día. 

Enrique tiene 55 años. No tiene antecedentes de importancia. Refiere que hace 7 meses tuvo un brote en forma de ampollitas en el glúteos derecho y en la parte posterior del muslo y la pierna. Ese brote duro 3 semanas y desapareció dejando unas manchas en la piel. Consulta por dolor tipo ardor y quemadura asociado a corrientazos en el área en donde tuvo el brote. Lo califica como 6/10. Fue tratado con 10 días de aciclovir 4 gramos diarios, sinalgen y parches de lidocaina. 

Felipe  tiene 55 años. No tiene antecedentes de importancia. Refiere que hace 7 meses tuvo un brote en forma de ampollitas en el glúteos derecho y en la parte posterior del muslo y la pierna. Ese brote duro 3 semanas y desapareció dejando unas manchas en la piel. consulta por dolor tipo ardor y quemadura asociado a corrientazos.  Felipe refiere que desde que tuvo el brote no puede hacer flexión dorsal del primer dedo y no puede caminar en talones. No recibió tratamiento inicial ya que le dolía muy poco, sin embargo recuerda haber tenido un prurito tan intenso que con rascado se produjo una úlcera de 5x5 centímetros. Actualmente toma tramadol con lo que el dolor está en 4/10. 

Cual es el problema ? 

Que diagnóstico tienen cada uno de estos hombres ? 

Como lo adquirieron ? Que proceso inició su enfermedad ? 

Como se maneja ? Basado en la evidencia. 

Por qué se brotaron ?   Por qué no lo hicieron en otro dermatome ? Por ejemplo el contra lateral ? 

Es posible que alguno de estos pacientes hubiera desarrollado lesiones en el tórax al mismo tiempo ? Si la respuesta es no, sabe por que ? 

Debo iniciar un tamizaje para enfermedades neoplasicas en estos pacientes ? 

Martes 17 de Septiembre

Alfredo tiene 20 años y hace 1 mes sufrió un accidente automovilístico. Presentó un trauma cráneo encefálico severo, un trauma cerrado de tórax y una fractura de columna torácica a la altura de T2T3 con trauma raquimedular tipo sección. También presentó  fractura de escápulas y fémur. Tiene un nivel sensitivo en T5. 

El paciente esta en la unidad de cuidados intensivos.  Mantiene estabilidad hemodinámica y el soporte ventilatoria es cada día menor.  Se encuentra sedado con dexmedetomidina a 0.3 mcg/kg/hora y fentanyl 200 mcg hora. Tiene un consumo crónico de lamotrigina de 150mg por una enfermedad bipolar. 

Alfredo manifiesta dolor severo en la región escápular. También manifiesta dolor abdominal y en los miembros inferiores.  Califica el dolor en una escala análoga visual como 7/10.   No se obtiene ninguna otra información objetiva sobre el dolor. Da la apariencia que son crisis severas que duran unos segundos. 

1. Cual es el problema ? 

2. Explique los mecanismos fisiopatológicos ? 

3. Estrategias de manejo basados en la evidencia ?