Reunión Martes 25 de Mayo

ES IMPORTANTE QUE LEAN EL CASO CLÍNICO. IDENTIFIQUEN LOS PROBLEMAS E INVESTIGUEN EN LA LITERATURA LAS BASES QUE LES PERMITA RESOLVER O EXPLICAR DICHOS PROBLEMA

PUEDE PUBLICAR SUS COMENTARIOS O PREGUNTAS EN EL BLOG

LA ASISTENCIA ES OBLIGATORIA A TODOS LOS ESTUDIANTES DE LOS ANDES, INTERNOS Y RESIDENTES DE SALAS (EXCEPTO LOS ROTANTES EN NEUROANESTESIA Y UCI)

Jorge es un paciente de 72 años, hipertenso, con una cardiopatía isquémica e insuficiencia renal crónica manejada con diálisis peritoneal. Desde hace un año tiene una úlcera en el dorso del pie derecho que le produce dolor tipo quemadura y que responde en terminos generales mal a muchos tratamientos instaurados. Desde hace un  mes la lesión ha aumentado y el pie esta paulatinamente mas frío. VAS 6/10.  Ha sido visto por cirugía vascular quienes refieren que no es quirurgico.  El Dr. Pedraza planea realizarle una amputación en una semana.

Andres tiene 28 años, no tiene antecedentes de importancia.  Hoy al estar en la ciclovía es arrollado por un taxi.  Presenta una lesión severa (maseramiento)  del pie derecho. El Dr Pedraza dese realizarle una amputación. Desde que está en urgencias tiene un VAS 10/10. Lleva 25mg de morfina.

Julian tiene 16 años le diagnosticaron un osteosarcoma en pie derecho. No le duele nada El Dr Pedraza desea realizarle una amputación.

1.  Cual es el problema de cada uno de ellos ?

2.  Que sindromes dolorosos pueden padecer ?

3.  El manejo anestesico-analgésico debe ser el mismo para todos ? 

Martes 18 de Mayo 2010

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Seguiremos trabajando el tema del PBL pasado. Hay muchas dudas y no tuvimos la oportunidad de sacar conclusiones.

1.  Que es Riesgo Relativo.  Como se Calcula.

2.  Que es un intervalo de Confianza

3.  Utilizando estos términos, Cuando se compara con placebo:  Cual es la mejor intervención profiláctica y cual la mejor como tratamiento ?

4. Cuando se compara medicamento con medicamento, cual es el mejor ?

5. Revise las guias de manejo escritas por el Dr Tong Gan 2007

6.  Segun los dos papeles que revisamos, cual es la propuesta de manejo de la paciente en mención ?

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Martes 11 de MAyo

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Margarita es una paciente de 34 años quien fue sometida a una histerectomía laparoscópica. No tiene antecedentes médicos de importancia, niega antecedente de tabaquismo y consumo de medicamentos. Recibió anestesia general con tiopental sódico,  sevofluorane, remifentanil.  El sangrado fue mínimo y solo recibió 300ml de Lactarto de Ringer durante la cirugía, no se presentó ninguna complicación. Recibió analgesia con 50mg de diclofenaco y 1mg de hidromorfona.   Al finalizar la cirugía se le administró una dosis de 4 mg de Ondasetrón.  

Usted es interconsultado para el manejo analgésico.

Encuentra la paciente en recuperación, con un VAS de 6/10. La paciente refiere nauseas y presento 2 episodios de emesis.  La paciente le cuenta que las 5 veces anteriores en que ha sido operada ha presentado nauseas y vómito y una de esas veces el cuadro duro 48 horas

1. Cual era la probabilidad de que esta paciente presentara nausea y vómito en el postoperatorio

2. Cuales son los factores de riesgo que tiene Margarita ?

3. Que cambiaría usted del manejo anestésico y analgésico ?

4. Cuanto disminuye la probabilidad de tener nauseas y la de  vomitar una dosis de 4 mg de ondasetrón ?

5. Cual es su propuesta de tratamiento ?

Sugiero leer este Cochrane

Martes 4 de Mayo 2010

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Jorge tiene 30 años y asistió ayer al servicio de urgencias por un cuadro de 48 horas consistente en malestar general, fiebre no cuantificada y nauseas.  Inicialmente tenía dolor en la region periumbilical, era tipo ardor y no se irradiaba.  Posteriormente refiere que el dolor se presentó en el hemiabdomen inferior, predominantemente en la derecha.  Es la primera vez que tiene un cuadro como este.

Le tomaron un cuadro hemático que mostró una leucocitosis de 21000, principalmente neutrofílico, y una ecografía abdominal que fue reportada como normal.

Al exámen de ingreso estaba taquicárdico 114 x minuto,  diaforético, y tenía una deshidratación leve. Progresivamente estos síntomas han empeorado. 

Al exámen fisico llamaba la atención que el abdomen esta globoso, duro,  había hiperalgesia a la palpación del flanco y fosa iliaca derecha.

El dolor abdominal, paulatinamente fue aumentando en intensidad hasta llegar a calificaciones de 8/10 en reposo  y 10/10 al moverse o cuando lo examinaban.

Un cirujano evaluó al paciente y ante la sospecha programó al paciente para una laparotomia por un abdomen agudo.  Lo dejó sin vía oral y le formuló 75mg de diclofenaco. Dejó una orden de no administrar opioides para no enmascarar el cuadro clínico.

1. Cuales son los problemas de Jorge. 

2. Cual es la inervación sensitiva de las estructuras abdominales ?

3. Cuales son las posibilidades diagnósticas ?

4. Hay alguna evidencia que justifique la no administración de analgésicos fuertes en pacientes con dolor abdominal agudo ?

5.  Cual es la mejor recomendación de manejo ?

Si tienen  algún documento que resuma el tema, favor enviarlo a este correo para que yo posteriormente lo suba al blog.

ESTE ES EL COCHRANE (Puede Bajarlo)

Martes 27 de Abril 2010

Este día continuaremos con la revisión de los Consensos de la Sociedad Americana de Anestesia Regional 2010.  

Esta vez revisaremos el  de anestesia regional en paciente anticoagulado. 

El Miércoles 28 se revisará en el desayuno de Anestesia estas mismas guías, con unos casos clínicos 

Las puede bajar en este link:

GUIAS DEL ASRA 2010

REUNION MARTES 20 DEL 2010.

DEBIDO A QUE LO CONSIDERO DE ALTISIMA IMPORTANCIA Y PERTINENCIA CON NUESTRA PRACTICA DIARIA.  DESEO ESTE DIA QUE REVISEMOS EN FORMA DETALLADA EL CONSENSO DE TOXICIDAD POR ANESTESICOS LOCALES PUBLICADA POR EL ASRA.

EN EL SIGUIENTE VINCULO LO PUEDEN BAJAR

http://www.zumodrive.com/share/4NuQZDc3Zj?source=share_email

ES MI OBJETIVO QUE AL FINALIZAR ESTA REUNION EL GRUPO DE DOLOR REALICE UN FICHA FISICA CON LOS PUNTOS IMPORTANTES PARA SER CALOCADAS EN CADA SALA DE CIRUGIA.

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Ivan tine 50 años y  vive desde la infancia en Estados Unidos.  Tiene una historia de artrosis de cadera diagnosticada hace 5 años. Ha tomado desde esa época varios analgésicos aintiinflamatorios y opioides débiles. Es hipertenso controlado con losartan, tiene hiperuricemia y con frecuencia hace episodios agudos de dolor asociado a gota. 

Desde hace 2 años está tomado hidrocodona en tabletas de 5 miligramos a una dosis de 15 miligramos cada 4 a 6 horas. Con este manejo encuentra una analgesia aceptable, con mínimos efectos adversos y le permite movilizarse sin mayor dificultad.

Iván vino a visitar a su familia en Colombia y a plantear la probabilidad de hacerce un reemplazo total de cadera con el Dr Llinás. Había traído sus medicinas pero al llegar a Bogotá le fue robado su maletín. 

Preguntó en una droguería y a un médico de familia  y encontró  que en Colombia no hay se comercializa el mismo medicamento con la misma presentación. Durante ese día se tornó ansioso,   hipertenso y sudoroso, el VAS subió a 7/10 por lo que consultó a un servicio de Urgencias,  fue manejado con una 0,25mg de alprazolam y 8 mg de morfina . Allí un médico le recomendo  que continuara su manejo con sinalgen  y que podía reemplazar su tratamiento con este medicamento sin ningún problema. 

Un mes después Iván llega a su consulta de preanestesia tomando 3 a 4 tabletas de sinalgen cada 4 a 6 horas. Tiene completo control del dolor. 

Usted está haciendo la consulta pre anestésica.

Cual es el problema ? 
Cual es el plan anestésico ? 
Como debe manejarlo ?
Que paraclínicos se deben solicitar ?

Martes 6 de Abril 2010.

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Felipe es un paciente de 28 años, deportista, sin antecedentes importantes, quien presenta hace un mes un cuadro agudo de inicio subito de dolor gluteo derecho irradiado por la parte posterior del muslo y la pierna hasta la planta del pie. Inicialmente descrito como tirón 9/10, que le impedía movilizarse, actualmente 6/10 tipo punzada en el gluteo y ardor en la planta del pie. Medicado con diclofenaco y amitriptilina  con buena respuesta.

Al examen tiene una marcha antálgica, una limitación a la flexión del tronco, una hipoestesia en la cara lateral de la pierna, en el grueso artejo y una arreflexia aquiliana.  Tiene un Lasegue positivo a 30%.

1. Cual es el diagnóstico ?  Que exámenes paraclínicos se le deben pedir ?
2. Como de maneja ? 
3. Le aplicaría esteroides epidurales ?   Como funcionan ?
4. Cuando se opera un paciente como Felipe ?

Martes 30 de Marzo

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Alejandro es un joven de 40 años quien desde hace 6 meses presenta una sensación de quemadura en la región occipital al lado derecho.   Este dolor se irradia en forma ascendente y ocasionalmente se asocia a corrientazos.   Refiere que le duele al bañarse la cabeza y al peinarse. El VAS máximo es 6/10 y tiene periodos asintomáticos. Tiene una resonancia magnetica de columna cervical que muestra una discopatía multinivel y una gamagrafía osea que reporta artrosis facetaria C2C3 y C3C4. El exámen fisico muestra arcos de movimiento cervicales normales, sin puntos gatillo, hipoestesia en una zona oval derecha sobre la region occipital en donde hay alodinea.

Un neurólogo lo ha manejado con amitriptilina y le realizó en su consultorio una infiltración con anestésico local y corticoide con muy buena respuesta por cerca de 2 semanas.

Es remitido a su consulta con una solicitud de aplicación de Radiofrecuencia Pulsada.

1. Cuales son los problemas ?
2. Que tipo de dolor tiene y cual puede ser su causa mas probable ?
3. Que es la Radiofrecuencia ?
4. Como funciona y en que casos está indicada ?
5. Que tipos de Radiofrecuencia hay ?

Martes 23 Marzo

Anibal, tiene 39 años. Le fue diagnosticado hace 5 años un Sindrome Doloroso Regional Complejo tipo 2, localizado en la región palmar derecha.
Ha sido manejado con metadona 10mg TID, amitriptilina 50mg QPM, terapia física y en múltiples oportunidades con bloqueos simpâticos con muy buen resultado.


1.Que tipo de bloqueo es un "bloqueo simpático"
2.Por que razón le sirve a anibal ?
3.Cuales son las indicaciones de este tipo de procedimientos ?
4.Cuales las contraindicaciones y posibles complicaciones ?