Martes 24 de Marzo

Este día vamos a revisar el mecanismo de acción del uso de anestésicos locales por vía sistémica. 

Que tipos de receptores son bloqueados por esta vía ? 

Que indicaciones están soportadas en la literatura médica con un alto nivel de evidencia ? 

Que dosis se debe utilizar ? 

Martes 17 de Marzo 2015

Viviana tiene 28 años.  Tiene un diagnóstico de Porfiria Intermitente Aguda y se encuentra en este momento en Urgencias por un cuadro de dolor abdominal de 24 horas de evolución, asociado a malestar general y orina oscura. Su última crisis fue hace 6 meses.  Viviana manifiesta que el dolor abdominal es tipo cólico  y presión 8/10.  Tienen dolor tipo quemadura en la planta de los pies y debilidad que le impide deambular por su cuenta. 

1. Cual es el problema ? 

2. Que tipos de Porfiria hay ?

3. Que método diagnóstico se debe utilizar en urgencias para diferencias las crisis de otras causas de dolor abdominal? 

4 explique el mecanismo fisiopatológico del dolor abdominal y de las manifestaciones necrológicas en los miembros inferiores. 

5. Cual es el manejo analgésico que usted le ofrecería 

6. Cual es el pronóstico de la enfermedad ? 

Martes 10 de Marzo 2015.

Esta mañana el grupo de neurocirugia funcional nos va a hablar sobre el procedimiento llamado cordotomia. 

Lo revisamos ya que tenemos un paciente parapléjico con dolor central quien en forma exitosa fue manejado con esta intervención. 

Martes 3 de marzo.

Con frecuencia han oído que para el manejo del dolor crónico utilizamos muy frecuentemente radiofrecuencia. De hecho acabamos de iniciar un estudio que busca evaluar el impacto de aplicar en forma anticipada radiofrecuencia pulsada en el nervio safeno de los pacientes sometidos a reemplazo total de rodilla. 

1. En qué consiste este estudio ? 

2. Que tipos de radiofrecuencia hay ? 

3. Cual es su mecanismo de acción ? 

4. Como puede este mecanismo de acción modificar el reporte y manejo del dolor de los pacientes de este estudio ? 

5. Que otras aplicaciones hay para la radiofrecuencia ? 

Martes 24 de Febrero

Agustín tiene 53 años.  Tiene una fibrosis pulmonar, es oxigeno requeriente.  Ha usado corticoesteroides por 10 años. 

Tiene una artrosis de rodilla y hoy va a ser sometido a una artróplastia. 

Tiene dolor crónico el cual maneja con tramadol 400 miligramos por día, con un impacto analgésico pobre. 

Que tipo de anestesia le propone ? 

Que estrategia de analgesia propone ? 

Una de las opiniones es la colocación de un catéter femoral. Explique los aspectos técnicos de este procedimiento. 

Que estudios soportan el uso rutinario de catéteres fenorales en este paciente ? 

Martes 17 de Febrero

 Paciente de 53 años de edad que reporta dolor crónico lumbar hace más de tres años y los medicamentos analgésicos parecen no tener efectos en la severidad de su dolor. En el último examen realizado se identificó una hernia discal L4 – L5.  

 

Actualmente, la paciente vive con su esposo y sus dos hijos de 11 y 17 años. Reporta tener una buena relación con los tres, aunque hay momentos en que la relación con los hijos se tensiona por temas de desorden en la casa. Trabaja en una empresa como gerente de ventas pero está a la espera de una supervisión para renovar su contrato. Este trabajo le genera un alto nivel de estrés, ya que su ingreso depende de sus propias ventas. Reporta vivir en “función del dolor” y por consiguiente se abstiene de realizar actividades placenteras como lo es el baile. 

 

Su salud mental se ha visto afectada a raíz de las grandes tensiones que maneja,  tanto así que cumple todos los criterios del trastorno por ansiedad generalizada. La paciente experimenta ansiedad y preocupación excesiva ante diferentes aspectos de su vida, como por ejemplo en su salud y sus recursos económicos. A pesar de realizar ejercicios para manejar y controlar los estados de preocupación, las emociones de miedo y rabia siguen presentes. Por más de 6 meses, la paciente ha demostrado síntomas de inquietud e impaciencia, no solo en el área laboral sino también en su hogar. Al mismo tiempo, es una persona que se irrita fácilmente con cualquier desajuste que percibe, presenta una tensión muscular persistente, una dificultad para distraer sus pensamientos del dolor y sus horas de sueño han disminuido. Todos estos síntomas de preocupación, ansiedad y dolor físico han exacerbado significativamente su malestar y por lo tanto, su actividad social, laboral y familiar también se ha deteriorado. 

Identifique los problemas 

Se pueden prevenir ? 

Que manejo propone ? 

Martes 10 de Febrero

Margarita tiene 72 años y fue sometida a una apendicectomía laparoscópica. Es una diabética tipo II y además tiene una enfermedad acidopéptica la cual no requiere manejo en la actualidad. Niega algún otro antecedente de importancia. Fue operada en el hospital Menor en donde el manejo analgésico está protocolizado. Todos los pacientes en el posoperatorio reciben 5 mg de morfina y 2 gramos de dipirona. Con este manejo analgésico Margarita obtiene adecuado control del dolor, no presenta efectos secundarios. 

1. Qué opina acerca del manejo analgésico ? 

2. Con qué otro nombre se conoce a la Dipirona ? 

3. Porque razón no está aprobado para su uso por la FDA ? 

4. Según el Invima  como se debe utilizar en Colombia? 

5. Cuál es su mecanismo de acción ? Aspectos farmacológicos de importancia. 

6. Cuál es su seguridad cardiovascular, gástrica, hepática, renal y hematológica ? 

7. Sustente sus respuestas. 

FDA

On November 6, 2013 the FDA released this statement regarding updated recommendations to decrease risk of spinal column bleeding and paralysis in patients on low molecular weight heparins. Please read ASRA's response below.

 

ASRA Commentary on FDA Updated Recommendations

Regarding Low Molecular Weight Heparins

On November 6, 2013, the Food and Drug Administration (FDA) released a Drug Safety Communication regarding updated recommendations to decrease the risk of neuraxial bleeding and paralysis in patients on low molecular weight heparins1. The recommendations were based upon a series of 100 confirmed spinal hematomas occurring between July 20, 1992 and January 31, 2013, which were associated with enoxaparin thromboprophylaxis and neuraxial anesthesia. The case series was submitted to the FDA by the manufacturer of enoxaparin (Lovenox®, Sanofi-Aventis).

The new timing recommendations will be added to the labels of all low molecular weight heparins (LMWH). Specifically:

• For enoxaparin, placement or removal of a neuraxial catheter should be delayed for at least 12 hours after administration of prophylactic doses such as those used for prevention of deep vein thrombosis. Longer delays (24 hours) are appropriate to consider for patients receiving higher therapeutic doses of enoxaparin (1 mg/kg twice daily or 1.5 mg/kg once daily).

• A postprocedure dose of enoxaparin should usually be given no sooner than 4 hours after catheter removal.

• In all cases, a benefit-risk assessment should consider both the risk for thrombosis and the risk for bleeding in the context of the procedure and patient risk factors.

The first and third statements are compatible with the current American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) guidelines2. Conversely, the second recommends a four hour time interval prior to administration of a postprocedure dose of LMWH (rather than the two hour time interval recommended by ASRA).

ASRA has consistently incorporated FDA-approved labeling into practice recommendations, and as such, accepts the changes with the following commentary: ASRA notes that among the 100 confirmed spinal hematomas, only one was associated with a shortened time interval between catheter removal and subsequent LMWH dosing. Therefore, the FDA recommendations are based on limited clinical evidence and are very conservative. Importantly, clinicians are advised to consider patient and dosing risk factors that have repeatedly been associated with spinal hematoma, including female gender, increased age, an epidural technique, twice daily LMWH dosing, and concomitant medication affecting hemostasis. 1,2

Martes 3 de Febrero 2015.

Jairo tiene 52 años y sufre desde hace 10 años de dolor crónico en la región lumbar y en la pierna derecha. No tiene antecedentes cardiovasculares ni respiratorios o metabólicos de importancia. Su problema inicial fue una hernia extraída L4L5 que fue operada mediante una laminectomia.  El dolor persistió en el postoperatorio ya que desarrolló un síndrome adherencias y se documento una cicatriz hipervascular que rodea las raíces L5 y S1 derechas.  Debido a la mala respuesta a las medidas analgésicas instauradas fue sometido a 3 nuevas reintervenciones, pero el cuadro clínico doloroso no se modificó. Hace 3 años, luego de varios manejos intervencionistas como inyecciones epidurales de esteroides por vía foraminal y caudal, radiofrecuencia de los ganglios de la raíz dorsal y una adhesiolisis, es sometido a la colocación de un estimulados espinal lo que proporcionó alivio importante de su dolor irradiado, pero pobre o ningún alivio a su dolor lumbar. 

Jairo ha tenido varios episodios de depresión y ha sido manejado por psiquiatría, actualmente con duloxetina 60 mg al día. Desde el punto de vista funcional, evita deambular ya que eso dispara su dolor lumbar a niveles cercanos a 8/10.  Es manejado en forma crónica con hidromorfona 2,5 miligramos cada 4 horas y pregabalina 600 mg al día. Nunca ha tenido un comportamiento adictivo. 

Hace 1 mes, se le inició una rotación de opioides a Metadona.  Se inició a dosis de 10mg cada 12 horas, y en el control hace 2 semanas se encontró un mejor del control del dolor sin efectos secundarios.  El especialista de dolor decide subir su dosis a 20mg cada 12 horas.  

Esta mañana usted recibe una llamada de la esposa de Jairo. Fue encontrado sin vida en su cama. 

1. Cual es el problema

2. Cual es la causa de dolor ?

3. Que diagnóstico tiene ? 

4. Cual pudo ser la causa de su muerte ? 

Les recomiendo esta lectura.  

Out-of-Hospital Mortality Among Patients Receiving Methadone for Noncancer Pain. JAMA Intern Med. Published online January 19, 2015. 

Martes 27 de Enero 2015

Hola, bienvenido el 2015. 

Espero que les traiga cosas muy buenas y aprendamos mucho. 

Este es el primer Martes de Dolor del año y el último de nuestros fellows Diana Alvarez y Diego Moreno. 

Fernando tiene 52 años.  Tiene una leucemia mieloide aguda y se encuentra hospitalizado por una neutropenia febril.  Ha respondido al manejo establecido por hematología, sus conteos celulares sanguíneos han mejorado (3000 leucocitos, 50000 plaquetas ), sin embargo, persiste presentando episodios febriles de 40 grados centígrados en forma diaria.  Su función renal y hepática esta normal. El grupo de infectología manifiesta que no hay una infección activa, su tolerancia a la vía oral es muy pobre y presenta con frecuencia nauseas y vómito. 

Los episodios febriles son intensos, se asocian a escalofrío, malestar general, diaforesis y dolor muscular en extremidades y espalda que califica de una intensidad de 8/10. 

Fernando tiene como antecedente una alergia al ibuprofeno que se presentó 20 años atrás como un brote y angioedema.  Por este motivo los episodios febriles han sido manejados con Paracetamol endovenoso con una pobre respuesta y sin efecto importante sobre el malestar general y el dolor. 

EL grupo de Oncología nos interconsulta para preguntarnos que otra alternativa antipirética y analgésica podemos ofrecerle a Fernando. 

1. Cual es el mecanismo por el cual se presenta la  fiebre ?
2. Cuales son las causas de fiebre en el paciente oncológico ?
3. Cuales son los fármacos antipiréticos mas eficaces ?
4. Cual es la conducta a tomar cuando un paciente nos refiere que es alérgico al ibuprofeno ?
5. Finalmente, que manejo propone ?

Referencie sus respuestas.