Martes 3 de septiembre

Alberto tiene 46 años y tiene un cuadro clínico de 5 años de evolución de comienzo de dolor lumbar bilateral, no relacionado con evento agudo desencadenante, dolor tipo picada intermitente, dolor inicialmente no irradiado pero luego de aproximadamente 3-4 meses se irradia a miembro inferior derecho hasta el pié, refiere que el dolor ha sido progresivo y empeora con la actividad física (caminar, sentarse, levantarse), y los cambios de posición, el dolor mejora de manera parcial (“20%”) con la medicación. En la actualidad el dolor está localizado en la región lumbar bilateral pero de predominio derecho y se irradia a glúteo y cara posterior del muslo derecho hasta la rodilla, el dolor en la región lumbar corresponde al 70-80% del dolor y el resto (20-30%) al dolor en el muslo, el dolor en la región lumbar es constante desde hace 15 días y el dolor en el miembro inferior derecho es intermitente. El dolor en la región lumbar sigue siendo punzante y el dolor en el muslo es tipo corrientazo, refiere que el dolor es durante el día y la noche y que lo despierta el dolor durante la noche. En el 2007 fue llevado a cirugía de microdiscectomía L5-S1 derecha con mejoría del dolor por aproximadamente 4 meses y luego el dolor volvió con dolor lumbar e irradiación a cara posterior del muslo derecho, ha realizado múltiples sesiones de fisioterapia con mejoría temporal y parcial, y ha tenido aproximadamente 8 bloqueos en la columna con mejoría por 4 días en cada uno de ellos, además el año pasado un procedimiento de nucleolísis con mejoría por aproximadamente 15 días y una adherenciolísis con también mejoría parcial y temporal. Reporta el paciente que ha tomado múltiples medicaciones como metocarbamol, diclofenac, amitriptilina, acetaminofén + tramadol, pregabalina, sinalgen, tizanidina, se ha aplicado parche león, dexametasona IM, betametasona IM sin mejoría del dolor. En el momento se encuentra tomando diclofenac + tramadol, y acetaminofén + codeína sin mejoría de dolor, y ocasionalmente se aplica tramadol IM o diclofenac IM con dolor severo. Ha sido manejado por varios grupos médicos y en junta médica el año pasado se propuso manejo con neuromodulación espinal.

El paciente refiere que el dolor ha afectado su desempeño sexual y laboral, refiere que no siente ideas de minusvalía ni depresión por el dolor, refiere que “quiere salir adelante”.No usa ni ha usado ayudas (como silla de ruedas, muletas, bastón, caminador, etc…) para su desplazamiento. Niega antecedentes médicos de importancia

Al examen estámen aceptables condiciones generales, signos vitales estables, peso: 69 Kg, de contextura delgada, sin abdomen prominente, colaborador, mucosa oral húmeda, se desplaza por sus propios medios sin ayudas, neurológico: alerta, consciente, orientado en persona, tiempo, y lugar,lenguaje conservado, cuello móvil, con fuerza de 5/5 en todos los miotomas de los miembros inferiores, sensibilidadtáctil conservada en todos los miotomas de los miembros inferiores, respuesta plantar neutra bilateral, reflejos musculotendinosos (patelar y aquiliano): ++/++++ en las extremidades inferiores, marcha antálgica. Romberg negativo. Flexión del tronco grado 2 por dolor, no hay desviaciones evidentes de la columna en reposo ni a la flexión. Hay dolor moderado a severo a la palpación muscular de músculos paravertebrales lumbares y glúteo derecho, Laséguè y bragard negativos bilateral.

Imágenes: TAC y RMN de columna lumbosacra prequirúrgicos que muestra discopatía degenerativa L3-L4, L4-L5 y L5-S1, con hernia discal calcificada en L5-S1 derecha. Tiene varias RMNs de columna lumbosacra simple y contrastadas que muestran cambios postquirúrgicos de laminectomía L5 derecha y hay fibrosis epidural en relación a la raíz S1 derecha. Radiografías de columna lumbosacra estáticas y dinámicas POP que no muestran signos radiológicos de inestabilidad.

Otros: tiene reportes del EMG en varias ocasiones con reportes normales, evaluación neuropsicológica que no muestra patología de personalidad ni otras banderas rojas en su estado psicológico. Gamagrafía ósea que muestra cambios de captación inespecífica.

 

1. Cual es el problema ? 

2. Requiere de algún otro dato paraclínico ? 

3. Tiene alguna propuesta analgésica ? 

En el correo de dolor hay unos artículos que pueden servirles

27 de Agosto 2013

Andrés de 60 años fue operado hace 3 años de un reemplazo total de rodilla. Refiere que en la zona de la herida y con distribución del nervio safeno tiene dolor 6/10.  El camina bien y tiene que tomar oxicodona. 

Marlene tiene 40 años y hace 6 meses le realizaron una mastectomia. Refiere dolor tipo corrientazo en la cara anterior del antebrazo lo califica como 5/10. Toma pregabalina. 

Jorge fue sometido hace 2 años a una herniorrafia  inguinal. Refiere que tiene dolor como si todavía tuviera la hernia. Lo califica como 6/10. No toma nada ya que según el nada le sirve 

1. Cual es el problema, que tan frecuente es ? 

2. Cuales son los criterios diagnósticos

3. Cuales son los mecanismos fisiopatológíicos que explican su aparición 

4.  Como se previene y como se maneja. 

Martes 20 2013

Enrique de 44 años consulta a urgencias en una ambulancia por que hace 1 semana se siente mal. Ha tenido malestar general, fiebre, escalofríos. Desde hace una semana refiere tener un dolor intenso en la región lumbar baja .Este dolor no se irradia  Este dolor es tipo punzada 10/10 y lo presenta cada vez que se gira hacia algún lado. Cuando esta quieto no le duele. 

Enrique tiene una hernia discal L4L5 y hace 3 semanas fue sometido a una inyección peridural.

Cual es el problema y que tan frecuente puede ser ? 

Cual es la fisiopatologia ? 

Como se maneja ? 

Manual de Residentes

Hola.  

En la esquina superior derecha de esta página está el vínculo para bajar el manual del residente de la Clínica de Dolor Version Agosto 2013. 

Es de Cumplimiento obligtorio

Martes 14 de Agosto

Federico presenta un cuadro de 2 días de evolución de dolor lumbar.  Se inició al levantar una mesa pesada. Tuvo dolor severo que duró unos minutos. Nunca irradió a sus extremidades.  Como el dolor persiste pese a que ha pasado 2 días, decide consultar a urgencias .   Federico no recuerda haber tenido un cuadro similar. 

El dolor es en la unión lumbosacra y no lo deja incorporarse. Es severo y lo califica como 7/10. 

Es evaluado en urgencias y el médico luego de diagnosticar una lumbalgia mecánica le fórmula una inyección intra muscular de 50 mg de tramadol, 75 mg de diclofenaco, y vitamina B. 

Federico 45 minutos después de estos tres medicamentos, refiere una disminución del dolor de un 80%, sin embargo siente náuseas.  Ahora Federico esta vomitando. 

1. Cual es el problema ?

2. Que es lumbalgia mecánica ? 

3. Como se diagnostica y como se maneja ? 

4. Cual es el mecanismo  de acción del tramadol, su farmacodinamia posterior a una aplicación IM. 

5. Por qué mecanismo produce náuseas y vómito ?. Lo hace en una forma más frecuente que otros opioides? 

6. Cual es el papel de la vitamina B en el manejo del dolor lumbar ? 

Martes 6 de Agosto 2013

Paciente masculino, 47 años, siniestro anteriormente, ahora diestro por la enfermedad actual. Paciente con cuadro clínico de 23 años de evolución de comienzo en 1989 con trauma raquimedular a nivel escapular derecho y cervical por proyectil de arma de fuego, con cuadriparesia densa que progresivamente recupera a hemiparesia funcional en miembro inferior izquierdo y proximal en miembro superior izquierdo, con paresia densa en mano izquierda, refiere que desde el momento del trauma ha experimentado dolor tipo quemante, y sordo en palma  y cara palmar de dedos de mano izquierda, constante de predominio nocturno, de intensidad 10/10 en el peor momento y 5/10 en un buen momento, el dolor aumenta por la noche y disminuye temporalmente con la ingesta de licor “3 whiskeys” en la noche, pero reporta dolor de rebote al día siguiente, el dolor ha sido tratado con laminectomía inicial en el momento del trauma (en Medellín), dos rizotomías en la médula espinal (en Medellín) con mejoría proximal del dolor (en el hombro, brazo y antebrazo), ha tenido dos bloqueos del ganglio estrellado, fisioterapia con TENS, acupuntura, electroacupuntura, “hidroacupuntura”, terapia con LASER, aplicación de calor y frío, tratamiento con múltiples medicaciones entre las cuáles ha recibido amitriptilina, clonazepam, versatis y gabapentin entre otras que no recuerda el nombre sin mejoría del dolor. El paciente reporta que el dolor es “insoportable” y que su personalidad ha cambiado en el sentido que se siente deprimido y llora fácilmente, siente pena con sus hijos por su situación actual de dolor. Además refiere que tiene polaquiuria y urgencia fecal ocasional desde el accidente.

El paciente refiere que duerme en promedio 2 horas por noche y su sueño no es reparador. En las actividades de la vida diaria necesita ayuda debido a su enfermedad actual, en el vestir (abotonada de la ropa), y en comer (cortar la comida), no necesita ayuda en su aseo personal, orinar y defecar

Al examen neurológico tiene como positivo,  fuerza 5/5 a la elevación de hombro derecho, con fuerza de 4+/5 a la elevación de hombro izquierdo, con fuerza de 5/5 en todos los miotomas de los miembros derechos, con fuerza de 3/5 a la flexo-extensión de dedos de mano izquierda, 0/5 a la flexo-extensión de muñeca izquierda, 4/5 en el resto de movimientos del miembro superior izquierdo en todos los miotomas del miembro inferior izquierdo, respuesta plantar neutra bilateral, reflejos musculotendinosos: ++/++++ en las cuatro extremidades, marcha normal. Romberg negativo. Tono muscular sin fenómeno de rueda dentada en los miembros superiores e inferiores, con espasticidad Ashworth grado 1 en las extremidades izquierdas, en la prueba dedo-nariz no hay dismetría de manera bilateral. Se encuentra atrofia muscular importante en los músculos intrínsecos de la mano izquierda.

Imágenes: radiografía de columna cervical (AP y lateral) que muestra ojiva metálica a nivel del cuerpo vertebral de C4 en el lado izquierdo y hay trayecto óseo desde C6-C5. Hay cicatrización ósea en los elementos posteriores de C5-C6. Tiene RMN de columna cervical simple que muestra cicatriz en médula cervical a nivel C4-C5 con deformación de la anatomía de la médula cervical a este nivel, con signos de atrofia medular y con formación de tejidos blandos postraumática y postquirúrgica en el sitio de laminectomía C5-C6, no hay lisis ni listesis. Hay protrusión discal C3-C4 central que alcanza a contactar la médula a este nivel.

Cual es el problema

Cual es el diagnóstico ? 

Que opciones de manejo conoce usted ? 

Martes 30 de Julio 2013

Mañana no habrá reunión. Nos vemos en ocho días. El casi será puesto más tarde 

Martes 23 de Julio

Hola. Vamos terminar a revisión sobre vías de dolor. Este martes vamos a revisar vías ascendentes y vías descendentes. 

Nuevamente recomiendo que basen las explicaciones en imágenes. 

Martes 16 de Julio 2013

Como lo había mencionado en la reunión pasada, vamos a revisar en forma detallada los procesos fisiológicos y fisiopatológicos que ocurren en la sinapsis entre la primera y segunda neurona que tiene lugar en el asta de la raiz dorsal.

Es importante que utilicen imágenes para explicar.  Esta revisión estará a cargo de los residents de la Clínica de Dolor.

Anatomic and Physiologic Principles of Pain Xing Fu, MD, Dan Froicu, MD, and Raymond Sinatra, MD 

Martes 9 de Julio 2013

Usted está en su consultorio atendiendo a un paciente que sufre de dolor lumbar crónico.  En el momento del examen físico, el paciente pierde el equilibrio y cae hacia usted golpeándole la rodilla en forma antero posterior.

Usted siente un dolor severo, intenso tipo punzada en la parte posterior de la rodilla. Este dolor esta perfectamente localizado y no se irradia. Persiste durante unos segundos.   Posteriormente usted siente un dolor tipo presión. Es un dolor menos intenso ahora pobremente localizado en toda la cara posterior de la rodilla. No puede flexionar la rodilla. 

Al día siguiente encuentra edema en su rodilla, tiene limitación para flexionar y apoyar.  Si se toca le duele en forma intensa,  incluso le llama la atención que le molesta el roce con la ropa. 

1.  Enfocaremos esta revisión a vías de dolor.

2. Que mecanismos fisiopatológicos suceden a nivel periferico ? (rodilla) Receptores, Mediadores. 

3. Por que vías nerviosas este dolor es recibido por el sistema nerviosos central ? Asta dorsal, anatomía, comunicación entre neuronas (sinapsiis), receptores, glia, interneuronas, etc. 

4. Este día revisaremos todos los procesos que ocurren como respuesta a un trauma hasta la médula espinal.  En 8 días hablaremos de vías y centros del dolor altos y de vías descendentes. 

5. Necesitan imágenes y esquemas para poder entender y explicar el proceso.



Un ejemplo:  K Okuse. 2007