Reunion Semana - Martes 27 de Octubre del 2009

ES IMPORTANTE QUE LEAN EL CASO CLÍNICO. IDENTIFIQUEN LOS PROBLEMAS E INVESTIGUEN EN LA LITERATURA LAS BASES QUE LES PERMITA RESOLVER O EXPLICAR DICHOS PROBLEMAS.

PUEDE PUBLICAR SUS COMENTARIOS O PREGUNTAS EN EL BLOG

LA ASISTENCIA ES OBLIGATORIA A TODOS LOS ESTUDIANTES DE LOS ANDES, INTERNOS Y RESIDENTES DE SALAS (EXCEPTO LOS ROTANTES EN NEUROANESTESIA Y UCI)

Salomón es un mecánico automotriz,  de 34 años, quien  presentó hace 2 meses una lesión por aplastamiento en su pie derecho producto de un accidente laboral.  No tiene antecedentes patológicos de importancia con excepción de ser fumador pesado (3 paquetes al dia por los últimos 5 años) y que toma aguardiente hasta la embriaguez entre 3 a 4 veces por mes.

Desde el accidente ha estado hospitalizado ya que ha sido sometido a múltiples intervenciones quirúrgicas reconstructivas. Además adquirió una infección nosocomial ósea. En este momento esta esperando una junta médica que busca decidir si van a amputar o no.

Desde su ingreso ha sido tildado como ser mal reportador de dolor, le cuesta trabajo utilizar las escalas visuales y verbales. Siempre califica su dolor como máximo.  Ha sido manejado con dosis altas de opiodes y en ocasiones AINES. En la fecha se encuentra manejado con hidromorfona 10mg PO Q 4 horas, usa entre 4 a 8 rescates de 2mg IV los cuales el paciente califica como muy efectivos.  Tiene un transtorno de sueño.
Anoche recibimos una llamada ya que luego de un lavado y debridamiento quirúrgico intentó agreder físicamente a una enfermera la cual se demoró con la administración de un rescate.  La enfermera además les comenta que Salomón siempre está pendiente de las dosis por horario y rescate y lleva un registro escrito de las horas de administración.

Se le realiza un minimental que es reportado como normal. Salomón refiereque a lo que mas le teme es a volver a presentar el nivel del dolor de las primeras semanas y desea ser dado de alto cuanto antes.

1. Cual es el problema ?
2. Cuales son las causas de los problemas identificados?
3.  Como se debe manejar ?

Reunión Martes 20 de Octubre 2009

ES IMPORTANTE QUE LEAN EL CASO CLÍNICO. IDENTIFIQUEN LOS PROBLEMAS E INVESTIGUEN EN LA LITERATURA LAS BASES QUE LES PERMITA RESOLVER O EXPLICAR DICHOS PROBLEMAS.

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Armando presentó hace 8 días un dolor molar posterior a una exodoncia.   Tiene una neforpatía diabética por lo que su odontólogo prefirió no utilizar AINES. Su diabetes está controlada con medicación oral y aparte de esto no tiene otros antecedentes patológicos de importancia.  Presentó dolor tipó pulsatil en la zona alveolar, con intensidad de 10/10.  

Asistió a Urgencias en donde manejan la crisis con 4 mg de morfina IV y es dado de alta 6 horas después con control del dolor y sin ningún efecto adverso.  Se le dió una prescripción de Acetaminofén 500mg + Codeína 30mg para tomar una tableta cada 6 horas.

El paciente refiere que con la primera dosis presentó buena analgesia, sin embargo presento náuseas y mareo. Con la siguiente dosis presento mas náuseas, ahora acompañada de vómito en 5 oportunidades. 

Es traido a urgencias de nuevo por que presenta somolencia importante y según la esposa lo encontró morado. La glucometría de ingreso esta en 120. 

1. Cual es el Problema ?

2. Cual es la cuasa por la cual con la morfina no presentó efectos adversos y con la codeína que es menos potente sí

3. Cual es la equipotencia de estos medicamentos ?

4. Cual es el manejo?

5. Con que otros medicamentos analgésicos se puede presenta este mismo problema.

Reunión del Martes 13 de Octubre del 2009.

EN ESTA OPORTUNIDAD A SOLICITUD DEL DR MOYANO VAMOS A REVISAR 2 ARTICULOS SOBRE ROTACION DE OPIODIES.

Los pueden encopnstrar en el correo de la clínica de dolor.

Establishing ‘‘Best Practices’’ for Opioid Rotation: Conclusions of an Expert Panel

Journal of Pain and Symptom Management Vol. 38 No. 3 September 2009

Opioid Rotation: The Science and the Limitations of the Equianalgesic Dose Table

Journal of Pain and Symptom Management Vol. 38 No. 3 September 2009

Se dejaría operar y que su anestesiólogo no fuera especialista ?

Artículo Revista Semana  Octubre 3 2009 -

 

Sin anestesiólogo   

POLÉMICA 

 

 

 Una demanda ante la Corte exige que cualquier médico pueda administrar la anestesia durante una cirugía. Los expertos explican los riesgos para el paciente si esta petición prospera.

Más de 2.100 anestesiólogos de todo el país están a la espera de la respuesta de la Corte Constitucional a una demanda que pretende modificar la Ley 6 de 1991, que regula la práctica de esa especialidad en Colombia.

El demandante argumenta, según publicó UN Periódico, que la presencia de un anestesiólogo durante la cirugía viola el derecho a la salud, ya que el costo de los honorarios es muy alto. Esta petición ha preocupado a los anestesiólogos, pues si la Corte acepta la pretensión, cualquier médico podría aplicar la anestesia durante una cirugía.

Según los expertos, la anestesia compromete seriamente las funciones de los sistemas nervioso, cardiovascular y respiratorio, y por eso el procedimiento debe ser realizado por una persona competente que conozca los efectos de los fármacos y sepa controlarlos en caso de una complicación. Para Yasmín Higgins, presidenta de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, Scare, "el anestesiólogo es un médico entrenado para disminuir los riesgos en el procedimiento quirúrgico que no sólo está presente en el momento de la cirugía, sino que participa en los procesos preoperatorios y de rehabilitación".

Lo mismo piensa Fernando Ríos, coordinador de la especialización en anestesiología de la Universidad de la Sabana, quien dice que la falta de experiencia en este tema puede generar problemas al paciente que van desde asfixia, parálisis, muerte cerebral hasta su muerte. Para Higgins, detrás de esta demanda hay intereses de las instituciones de 'garaje' que no cumplen los mínimos requisitos que exige el Estado.

Sobre este tema, dijo Higgins, el Ministerio de Protección Social ya se ha pronunciado: "La anestesiología se ha convertido en una disciplina compleja y especializada que requiere no sólo los conocimientos técnicos y competentes del médico general, sino conocimientos altamente especializados y el manejo de técnicas y tecnologías específicas".

En todo caso, por ahora es obligatorio que haya un anestesiólogo en el quirófano hasta cuando la Corte se pronuncie, lo que podría suceder a principios de noviembre.

Reunión Semanal Martes 6 de Octubre del 2009.

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Don José, tiene 65 años, es hipertenso controlado desde hace10 años, con captopril 50mg al dia e hidroclorotiazida 12,5mg al día. Nunca ha tenido ninguna emergencia hipertensiva y no tiene otros antecedentes médicos de importancia. 

Hace 2 días al intentar levantar una matera sintió un dolor severo en región lumbosacra derecha, tipo punzada no irradiado, VAS máximo 8/10. 

Llamó a la droguería y le mandaron una ampolla de Tenoxicam y una de Neurobíón las cuales fueron administradas por vía intramuscular.  Posteriormente presentó disminución  en la intensidad del dolor hasta un vas de 4 /10.   '

Esta mañana consultó a urgencias por presentar cefalea pulsátil, global, y edema en los mismbros inferiores. Al interrogársele no recuerda la  última vez que orinó, pero cree que fué el día anterior.

 

1.  Cuales problemas identifica ?

2. Cuales son las causas fisiopatológicas ?

3.  Cual es el manejo ?

Reunion Semanal - Martes 29 de Septiembre del 2009

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Soledad tiene 45 años y no tiene antecedentes de importancia.  Es deportista y juega tenis 3 veces por semana.  Desde hace un mes presenta dolor en la parte externa del codo derecho.  El dolor es tipo presión y picada y se asocia a movimientos.  El VAS es 6/10.  

Hace 8 días empezó a tomar ibuprofeno 400 mg 2 veces al día.  Esta mañana asistió a urgencias por haber presentado una deposición de color negro y posteriormente un espisodio de lipotimia. No presentó dolor ni otra sintomatología.

1.  Cual es el problema ?

2.  Que tan probable era que presentara dicho problema

3.  Explique el mecanismo por el cual se presente

4. Investigue si hay alguna forma de prevenirlo

5. Cual es el manejo propuesto.

Reunion Semanal - Martes 22 de Septiembre2009

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José tiene 42 años y fue sometido ayer a un reemplazo total de cadera derecha.  Recibió anestesia genearal con Sevorane y Remifentanil y recibió como analgesia de transición 1 mg de hidromorfona.   Se dejó un manejo postoperatorio con una PCA de hidromorfona a 0,2mg mg, con un intervalo de 5 minutos y una dosis máxima en 4 horas de 3mg.  Acetaminofén 1 g PO QID. 
 
Margarita tiene 45 años y ayer fue sometida un reemplazo total de cadera derecha.  Recibió anestesia genearal con Sevorane y Remifentanil y recibió como analgesia de transición 1 mg de hidromorfona.   Se dejó un manejo postoperatorio con hidromorfona 0,5mg IV Q4H, rescates de 0,3mg y acetaminofén 1 g PO QID.

1.  Piensa que hay alguna diferencia en la eficacia del manejo analgésico ?

2.  Cual de los 2 pacientes piensa que tendrá un mayor consumo

3.  Cual de los 2 pacientes piensa que tendrá mas efectos adversos. 

4.  Cual es la evidencia que soporta que en la actualidad se usen sistemas de PCA en los postoperatorios

5. Es importante con este tipo de preguntas referenciar bien su opinión.

Reunion Semanal - Martes 15de Septiembre2009

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LA ASISTENCIA ES OBLIGATORIA A TODOS LOS ESTUDIANTES DE LOS ANDES, INTERNOS Y RESIDENTES DE SALAS (EXCEPTO LOS ROTANTES EN NEUROANESTESIA Y UCI).

AL LADO DERECHO ENCONTRARA 2 ENCUESTAS.  

Cesar tiene 44 años y desde hace 5 años le diagnosticaron un sindrome de espalda fallida.   Su cuadro empezó hace 10 años cuando presentó un cuadro clínico compatible con una radiculopatía L5 por lo que fue sometido a una laminectomía, discectomía. Posteriormente desarrolló un proceso adherencial periradicular que ha perpetuado sus síntomas radiculares.  Ha tenido muy buena respuesta a varias inyecciones epidurales de esteroides las cuales proporcionan analgesia por periodos cercanos a un año.

Desde hace 3 años empezó a ser manejado con hidrocodona. Inicialmente tomaba 5mg cada 8 horas con lo que alcanzaba un nivel aceptable de analgesia. Las primeros días de tratamiento se asociaron a nauseas, mareo y estreñimiento. Estos síntomas, excepto el estreñimiento desaparecieron a las pocas semanas. 

Debido a un incremento del dolor lasdosis fueronincrementándose hasta 10mg cada6 horas, pero César no percivía analgésia ni ningún tipó de efecto adverso. 
 Fue rotado inicialmente a morfina 5mg PO QID con lo que presentó un episodio sospechoso de depresión respiratoria. Se reajustaron las dosis y ha continuadso recibiendo este medicamento desde entonces. 

Actualmente refiere que su VAS máximo es 5/10. Su VAS Mínimo 0/10.  Su VAS actual 3/10. Recibe 40mg de morfina PO cada 6 horas y ocaisonalmente usa rescates de 20mg.   No tiene nauseas ni vómito. Maneja el  estreñimiento con bisacodilo y Agarol. Puede laborar en forma eficaz. Está satisfecho con el manejo.

1.,  Identifique los problemas que tiene Cesar. 

2.  Describa elproceso fisiológico y fisiopatológico que explique la respuesta de Cesar al manejo. 

3. Que otras opciones de manejo propone ?

Reunion Semanal - Martes 8 de Septiembre2009

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AL LADO DERECHO ENCONTRARA 2 ENCUESTAS. 

Desde esta fecha tendremos un PBL mensual acerca del Cuidado Paliativo.   El  grupo del Dr Juan Guillermo Santacruz especialista de Cuidados Paliativos nos acompañará en dichas reuniones.

Clara es una psicóloga de 41 años a quien hace 1 año se le diagnostico un tumor de ovario. No recibió manejo inicial por decisión de la paciente. Hace 6 meses por un cuadro de obstrucción se le realizó una colostomía. Desde entonces ha recibido 2 ciclos de quimioterapia sin respuesta. Posteriormente la paciente presenta una hidronefrosis bilateral que es manejada con una nefrostomía.

Desde el inicio de su cuadro la paciente ha tenido dolor somático y visceral en región pélvica y sacra. Inicialmente fue manejada con oxicodona hasta 40mg bid, no presentó efectos secundarios, pero por analgesia inadecuada fue rotada a hidromorfona oral. Con este manejo se mantuvo un par de meses con dosis crecientes que llegaron a 10mg cada 4 horas con 4 a 6 rescates diarios de 5 mg. La paciente niega con este manejo, sedación, nauseas o vómito.

La paciente con este manejo presenta episodios cada vez mas frecuentes de dolor pélvico y sacro con VAS de 10/10.

Fue rotada a metadona y posteriormente a Fentanyl transdérmico a dosis crecientes que llegaron a 500mcg. La paciente pese a este manejo persiste con pobre control de dolor y frecuentemente tiene episodios de dolor que son manejados con dosis subcutaneas de hidromorfona. La paciente con este manejo no tiene efectos adversos, duerme en forma fraccionada por periodos no mayores a 2 horas.

Hoy ingresa al hospital por pobre control del dolor. Su estado general es malo, esta hemodinámicamente estable, conciente, y acepta su enfermedad, tolera dieta líquida y su minimental esta normal. En forma manifiesta refiere que lo mas importante para ella es tener control de su dolor. Tiene un indice de Karnofsky de 30. Su entorno familiar es adecuado y la acompañan.

1. Identifique los problemas de Clara.

2. Que opina del manejo analgésico que ha recibido. Por que no ha funcionado ?

3. Un médica propone iniciarle manejo con ketamina.

4. Que opina de estas propuesta de manejo ? Cuales son sus ventajas y desventajas

5. Que otra propuesta de manejo tiene ?

Reunion Semanal - Martes 25 de Agosto

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LA ASISTENCIA ES OBLIGATORIA A TODOS LOS ESTUDIANTES DE LOS ANDES, INTERNOS Y RESIDENTES DE SALAS (EXCEPTO LOS ROTANTES EN NEUROANESTESIA Y UCI).

Desde hace mas de un año hemos estado realizando PBLs Problem based learning. Es mi impresión que los temas tratados permanecen mas tiempo en la cabeza de los asistentes.

Es una técnica de aprendizaje relativamente nueva, usada muchas veces en forma adecuada y otras veces malinterpretada y mal utilizada. Muchas personas estan haciendo modificaciones propias, por esto me parece importante revisar a manera de PBL el tema.

1. Que es un PBL

2. Como se debe realizar ?

3. Que beneficios ha mostrado ?

4. Como se ha medido dicho beneficio ?

5. Cuales son las ventajas ?