Junio 7 del 2016

Felipe es un paciente de 52 años quien hace 4 días fue sometido a un reemplazo total de cadera.  Es un paciente con antecedente de obesidad y trastorno de ansiedad. 

Recibió anestesia general sin complicaciones y en el postoperatorio fue manejado por 72 horas con un sistema de analgesia controlado por el paciente de hidromorfona a dosis bajas. Como parte de el protocolo de analgesia multimodal recibió inicialmente acetaminofén 3 gramos por día  y en el último día acetaminofén con hidrocodona (20 mg- día). 

Hoy va a ser dado de alta del hospital, sin embargo el paciente le manifiesta que tiene dolor abdominal y sensación de ¨plenitud¨ abdominal.  Desde hace 5 días no presenta deposición pese a haberlo intentado en múltiples oportunidades.  Su abdomen es blando y depresible. Y manifiesta que en algunos viajes y situaciones de estrés laboral había tenido una situación similar. 

 La rehabilitación quirúrgica es adecuada. 

1. Cuál es el problema. 

2. Que definición aceptada explica este problema 

3. Cuál es la razón fisiopatológica de esta condición (llevar ilustraciones para explicarlos)

4. Que intervenciones profilácticas debieron haberse tenido en cuenta con este paciente. 

5. Cuál es el manejo mas adecuado 

6. Hacer un cuadro comparativo de los diferentes fármacos aprobados para esta condición que explique su farmacología. (Enviar a mi correo para subirlos al blog)

7. Cómo va a manejarlo (basado en el punto 6)

Saludos 

Nicolás Dussan hizo esta tabla : 

Andrés Obando mandó esta gráfica 

 

31 de Mayo 2016

Mañana no habrá reunión ya que el auditorio va hacer utilizado para los exámenes de los residentes de anestesia. Nos vemos en ocho días

Martes 16 de Mayo

Hola. Mañana vamos a revisar la nueva base de datos de la clínica del dolor y su funcionamiento. 

Los internos y estudiantes no deben asistir. 

Gracias 

Martes 10 de Mayo

Este día vamos a revisar los 2 proyectos de investigación que tiene los Fellows Ximena Beltran y Nicolás Dussan. 

Los residentes deben asistir. 

Los internos y estudiantes estan libres ! 

Nos vemos 

Martes 3 de Mayo.

Felipe tiene 27 años, es un médico que practica varios deportes.  Dese hace 6 meses ha tenido dolor en la cara anterior de su hombro derecho.  El dolor es intermitente. Se exacerba con el ejercicio y en las noches al dormir.   Su ortopedista le formuló terapia física y un AINE tópico. 

Un ultrasonido mostró una ruptura del manguito rotador.  

Hoy va a a ser operado por vía artroscópica y usted es el Anestesiólogo. 

1.Cual es su plan anestésico ? 

2. Cuales son las ventajas de una técnica regional ? 

3. Que técnica regional es la más apropiada ? 

4. Explique la técnica. 

Martes 26 de Abril 2016.

BAlberto es un paciente de 66 años.   Es Psicólogo y hace 8 años fue diagnosticado como diabético tipo 2.  Tiene antecedente de un infarto agudo del miocardio hace 15 años, hipertensión arterial de difícil manejo y depresión. 

Alberto es manejado crónicamente con amnlodipino, metoprolol , hidroclorotiazida,  metformina/ sitagliptina y aspirina. 

Aunque los síntomas depresivos son altos no acepta un tratamiento farmacológico. 

Desde hace 2 años decide ingresar en un programa en donde no sólo le controlan la dieta sino que hace actividad cardiovascular por más de  5 horas por semana.  Esto ha hecho que el control de las cifras de glicemia sean mucho mejores.  Su hemoblobina glicosilada es 6 y nunca ha requerido insulina. La depresión ha mejorado. 

Desde hace 3 meses, sin embargo, manifiesta que este programa no lo puede cumplir ya que presenta un dolor tipo punzadas ( como si lo chuzaran con agujas) en ambos pies. Desde los tobillos, en forma simétrica hacia distal. 

Este dolor es constante, incidental de predominio diurno y lo califica como 5/10. Ha incrementado su peso en 4 kilogramos. 

1. Cuál es el problema

2. En que pacientes se presenta

3. Que intervención preventiva hay descrita en la literatura ? 

4. Manejo basado en la evidencia. 

5. Cuál es su propuesta de manejo para Alberto. 

Martes 19 de abril

Cada día es más común que llegue a mi consultorio pacientes con dolor crónico que me solicitan que les formule marihuana ya sea en gotas cremas pastillas o incluso fumada. Los medios de comunicación han bombardeado a los pacientes sobre la posible legalización de su uso con fines medicinales. Hace menos de una semana el Invima autorizó el uso del Sativex  en Colombia. 

Revisaremos esta mañana las bases fisiológicas del canabis en el ámbito medicinal,  su mecanismo de acción analgésica. 

El miércoles en el desayuno del departamento hablaremos de la evidencia que soporta su uso. Haremos además  un recuento del marco legal en Colombia. 

Martes 12 de Abril 2016.

Andrea es una paciente de 52 años quien ingresa a Urgencias por presentar dolor lumbar de una semana de evolución con características de ardor y presión irradiado al gluteo derecho.  Niega irradiación a los miembros inferiores. El dolor es 8/10.  Se aumenta con el movimiento.  Es primer episodio.

La paciente refiere tambien que en los últimos días ha tenido un incremento muy importante de su sensación de tristeza. Tiene como antecedente de importancia una depresión mayor y un trastorno de ansiedad  que son manejados por psiquiatria con Venlafaxine y clonazepam desde hace 6 meses.  Tiene un trastorno del sueño por lo que su internista formuló trazodona antes de acostarse con muy buen resultado. Es hipotiroidea controlada. No tiene otros antecedentes médicos ni quirúrgicos de importancia.

 El medico de urgencias diagnostica una lumbagia mecánica y formula tramadol 50mg cada 6 horas con rescates de 30 mg.   La paciente presenta vómito con la primera dosis por lo que le formulan 10 mg de metoclopramida cada 8 horas, pero al no controlar el síntoma luego de una dosis le agregan 4mg de Ondasetron.   Finalmente el vómito se controla con 10 mg de haloperidol. 

Ud es llamado ya que la paciente presenta un cuadro de agitación y nerviosismo, escalofríos y temblor en las extremidades.  Llama la atención que su temperatura es 39 grados centígrados y que está diaforética. Su tensión fluctúa sin embargo tiende a la hipotensión. La paciente es trasladada a UCI intermedia. Durante su estadía no recibe ninguno de los medicamentos.   Los paraclínicos que les realizan descartan alguna alteración metabólica, infecciosa o endocrina .  A las 24 horas la paciente vuelve a estar asintomática. 

1.  Que le pasó a Andrea  ?
2.  Cuales Criterios diagnósticos utilizó ?
3. Como se maneja ?
4. Que  impacto potencial pudiera haber tenido sobre la paciente ?

Martes 5 de Abril 2016.

En 1994 Merck inicia los estudios en animales de una molécula llamada L748.731. Los resultados fueron tan buenos que era difícil de creerlo. En octubre de 1994 y comienzos de 1995 fue probada en humanos con el código MK 0966. El nombre comercial que se escogió fue Vioxx. 

En 1998, un año antes de que la FDA aprobara el uso en Estados Unidos del Vioxx (Rofecoxib), el Dr Gerome Groopman del colegio médico de Harvard, estaba convencido de que había encontrado una nueva clase "mágica" de súper aspirinas. De hecho posteriormente recibió los reconocimientos más altos que ofrece Harvard a sus médicos. Para ese momento era autor de 150 papeles científicos y además había ocupado altas posiciones en la FDA.  El mismo sufría de dolor Crónico secundario a una artritis y junto a Dorothy Hamill ( patinadora olímpica )  motivaron al público mediante a una brutal campaña publicitaria para fomentar el uso de estos medicamentos. (Ver http://youtu.be/MT-Knjo8Bn0) 

Merck con Vioxx y Pfizer con Celebrex comenzaron una batalla por un mercado que se sabe vendió 10 billones de dólares al año. 

Casi inmediatamente después del lanzamiento de Vioxx papeles científicos empezaron a reportar que estas "súper aspirinas" podían producir enfermedad cardiaca y muerte. En el 2004 Merck decide entonces retirar "voluntariamente" el Vioxx del mercado.  Ver vídeo 

1. Que es el Rofecoxib.  Que estudios preclinicos y clínicos antecedieron su lanzamiento. 

2. El patrón de toxicidad de este medicamento sobre el sistema cardiovascular es fisiopatológicamente causado por qué alteraciones ? 

3 Como eran demográficamente los pacientes que fueron víctima  de este medicamento ? A cuantos pacientes se cree que afectó y en que forma ? Que acciones legales se conocieron. 

4. Que estudios grandes debe mencionarse cuando se habla de Vioxx. 

5 En Colombia por cuánto tiempo se usó ? 

6 Que mensaje ético nos deja esta historia. 

Un vídeo para pensar....

Cualquier esfuerzo que haga para prevenir el abuso de opioides en mis pacientes vale la pena. 

Más personas mueren en Estados Unidos por una sobredosis de opioides que por accidentes de tránsito 

@healthforumnews