Martes 9 de febrero 2016.

René es un paciente de 60 años a quien vi en mi consulta en noviembre del 2015.  En mayo había sido diagnosticado con un adenocarcinoma de próstatas  con compromiso múltiple espinal , costillas, hombros, cadera y sacro . Canal lumbar normal.  No hay evidencia de fracturas. Había recibido quimioterapia y múltiples sesiones de radioterapia. Está recibiendo Bifosfonatos.  Tiene un índice de Karnofsky del 90%. 

Consulta por Dolor espinal y en hombro derecho de características somáticas. Dolor incidental 6/10. Dolor basal de 3/10. 

Recibe celecoxib 200 mg BID y acetaminofen 1gramo QID  formulados por su Oncólogo. Toma 20 gotas de tramadol PRN los cuales voluntariamente evita y son poco efectivos.

Lo conocía previamente  ya que hace 10 años había perdido el control con hidromorfona oral formulado  por una espalda fallida en otra institución. En esa época fue hospitalizado por abuso de opioides y con la participación de salud mental fue rotado a metadona 20mg TID los cuales toma hasta hace 2 años.  Ha sido diagnosticado con  Depresión y ha tenido ideaciones suicidas.

Sigue en manejo por psiquiatría quienes han recomendado no formular opioides bajo ninguna condición.

Le realizó en el consultorio la aplicación de cuestionarios  SOAPP Y ORT que lo clasifican como de Alto riesgo. 

1. Identifique los problemas
2. Que estrategia de manejo le propone? 

Martes 2 de Febrero 2016

Hola 

Por motivos personales este día no habrá PBL. 

Les recomiendo un artículo. Espero que les guste. 

https://app.box.com/s/wfiw2d136omhqzy5x14irdn35ttd817c

Martes 26 de Enero 2016

Diana es una mujer de 30 años tiene una historia de dolor lumbar secundario a una hernia discal L5 S1 que le produce en forma ocasional síntomas radiculares severos. 

Ha sido manejada con inyecciones peridurales de esteroides y terapia física lo que ha proporcionado beneficio adecuado por periodos de tiempo cercanos a 1 año.  Hace 3 años le realizaron una disectomía.  Es alérgica al diclofenaco con el que desarrolló un choque anafiláctoco hace 10 años. 

Diana está embarazada y ahora tiene 12 semanas de embarazo. Hace 5 días tiene un dolor radicular L5 izquierdo severo, que le impide la marcha y el cual califica como de 8/10 esta tomando acetaminofen 1 gramo cada 6 horas. No puede caminar. Sin embargo, su examen neurológico no muestra déficit motor ni sensitivo. 

Identifique los problemas

Que tipo de manejo le ofrecería a Alejandra ? 

Cuales son las implicaciones del uso de opioides en ella y su impacto en el producto de su embarazo ? 

Algún otro antiinflamatorio puede ser administrado ? 

Se le puede hacer un bloqueo ? 

PRIMER PBL DEL 2016. Martes 19 de Enero 2016666666

Jacobo es un paciente de 63 años.  Es hipertenso y tiene una enfermedad coronaria manejada con 2 stents coronarios colocados hace más de 10 años.  Es deportista haciendo más de 5 horas de ejercicio cardiovascular por semana. Niega otro tipo de patología. 

En un chequeo médico le fue encontrado un antígeno prostático de 12. 

Está programado para una prostatectomia robótica en la Fundación Santa Fe. 

Jacobo es médico epidemiologo y solicita una cita con usted para que establezcan un plan analgésico para el intra y el postoperatorio. 

Obviamente usted le propondrá un plan de tratamiento basado en la mejor evidencia disponible. 

Nos vemos. 

Feliz 2016 . Se busca médico asistente en investigación para la clínica de dolor

Hola.   Si usted es médico y tiene medio tiempo disponible, estamos buscando un asistente medico de investigación y ejecución de procesos de mejoramiento en la clínica de dolor. 

Especial para aquellos médicos recién graduados que tienen interés de ingresar al departamento de anestesia en calidad de residentes, lo que les permite darse a conocer en el departamento. 

Es medio tiempo hasta  por 18 meses. 

 

Si está interesado escríbame a carlosguerreromd@gmail.com

Si conoce a alguien que pueda estar interesado, por favor remítamelo.

Martes 1 de diciembre 2015

Julio  tiene 58 años. Fue deportista en su juventud y sufrió de un canal lumbar estrecho por lo que fue operado hace 4 años. Refiere que desde entonces tiene dolor incidental tipo punzada localizado unos centímetros superior a la espina iliaca posterosuperior derecha . El dolor es moderado en intensidad, pero le afecta seriamente su calidad de vida ya que no puede hacer ningún movimiento rotaciónal del tronco. Se le ha hecho inyecciones diagnóstica de anestésica local en los ramos mediales que Intervan las facetas de L3L4L5 y S1 derechos sin ningún tipo de respuesta analgésica. También le fue realizado una inyección con fines diagnósticos de anestésico local en la articulación sacroilaoca derecha sin ningún tipo de respuesta analgésica. Su gamagrafia ósea SPCT CT es normal. En el consultorio usted luego de examinarlo exaustivamente le encuentra un punto gatillo localizado 2 centímetros superior a la espina iliaca posterosuperior derecha.  Le realiza una infiltración guiada por ultrasonido del músculo cuadrado lumbar con respuesta analgésica total por 72 horas y parcial por una semana.   Al repetirle el procedimiento el paciente obtiene la misma respuesta por solo unos días. El paciente asiste a consulta, muy motivado por la respuesta al último procedimiento. 

1. Cual es el problema ? 

2. Que estrategia de manejo más duradera se le puede ofrecer a este paciente 

3. Que es un punto gatillo ? 

En esta página hay unas imágenes que nos ayuda a entender la anatomía muscular y su correlación ultrasonigráfica. 

http://www.usra.ca/vspine.php

Sugiero además  leer este texto. .. 

 https://app.box.com/s/l1e8bf5manpyhi0z0vi3

Acá un vídeo del bloqueo : http://youtu.be/cAoGQsL25Dk

Martes 24 de Noviembre 2015

Enfraín es un paciente de 76 años. Es diabético no insulina requeriente y tiene una enfermedad de Alzheimer.  Tiene una creatinina en 1,4.Hoy presento una caída al bajarse de su carro y presentó una fractura bimaleolar derecha. 

Fue sometido a una osteosintesis bajo anestesia general con remifentanil y desfluorane. Recibió 1 gramo de acetaminofen endovenoso y 6 mg de morfina. El paciente tuvo control del dolor en el postoperatorio. 

Usted es llamado por el auditor del hospital ya que el pagador refiere que no cubrirá el costo del acetaminofén. 

1. Cuál es el problema 

2. Que es una glosa y qué tipo de glosas hay. 

3. Hay literatura que justifique el uso de acetaminofen parenteral en dolor agudo postoperatorio ? 

4. Referencie sus respuestas. 

Martes 17 de Noviembre 2015

Alejandra es una mujer de 24 años tiene una historia de hernia discal L5 S1 que le produce síntomas radiculares severos. Ha sido manejada con inyecciones peridurales de esteroides y terapia física lo que ha proporcionado beneficio adecuado por periodos de tiempo cercanos a 1 año.   Alejandra es alérgica al diclofenaco con el que desarrolló un choque anafiláctoco hace 2 años.  Antes refiere haber tenido un rash con ibuprofeno.  

Alejandra esta embarazada y ahora tiene 15 semanas de embarazo. Hace 5 días tiene un dolor radicular L5 izquierdo severo, que le impide la marcha y el cual califica como de 8/10 esta tomando acetaminofen 1 gramo cada 6 horas. 

Que tipo de manejo le ofrecería a Alejandra ? 

Cuales son las implicaciones del uso de opioides en ella y su impacto en el producto de su embarazo ? 

Algún otro antiinflamatorio puede ser administrado ? 

Se le puede hacer un bloqueo ? 

Martes 10 de Noviembre 2015

Maria Claudia tiene 37 años.  Tiene como antecedente importante una alergia al acetaminofén y al  ibuprofeno. 

Le fué diagnosticada hace 3 años una fibromialgia la cual es manejada con Pregabalina 150 mg BID y terapia física.   

Ayer  fué sometida a una herniorrafia inguinal derecha y como tiene dolor crónico el cirujano solicita al grupo de dolor que se encargue del manejo analgésico de esta paciente. 

Refiere en recuperación,  luego de una analgesia de transición de 1mg de hidromorfona, un VAS de 8/10.  Es titulada en total con 1,5mg de hidromorfona mas.  

Se le formula una PCA de hidromorfona  0,2mg por ml y se programa a 0,2 mg por dosis, 5 min de intervalo de seguridad y un a dosis máxima en 4 horas de 4mg. 

La paciente refiere que durante la noche logra un buen control del dolor al usar la PCA.  Realizó 25 inyecciones de 35 demandas.  Refiere que en la mañana la dejó de usar ya que  presentaba nauseas luego de cada inyección.  Refiere un VAS de 3 /10.

Usted recibe una llamada de la farmacia en la que refieren que por un error de ellos la bolsa de PCA solo tenía solución salina. 

1.  Cual es el problema ?

2.  Explique la prevalencia y el manejo de las alergias al acetaminofén y los AINES. 
3.  Como se puede explicar lo que le sucedió a la paciente ?
4.  Por que no se usa intervenciones así en la practica clínica ?
5.  Cuales son las recomendaciones de su uso en investigación clínica  ?

Martes 3 de noviembre 2015

El servidor de blogger estaba caído. Por eso hasta ahora subo el pbl. 

Esteban tiene 58 años y se encuentra en el segundo día postoperatorio de una gastrectomía total por un adenocarcinoma. Además de ser hipertenso, no tiene otros antecedentes médicos importantes. 

Esteban está siendo manejado con una PCA de hidromorfona programada así: 0,3/5/4 .  

Desde hoy Esteban manifiesta que cada vez que acciona la PCA siente un dolor abominal alto, tipo cólico. 5/10.  

Por este motivo no la está usando. 

En los últimos meses varios pacientes se han quejado de lo mismo. 

1. Cuál es el problema ?

2. Revise el impacto en la fisiología del tracto gastrointestinal de los opioides. 

3. Cuál es el manejo ?