Manual de Residentes

Hola.  

En la esquina superior derecha de esta página está el vínculo para bajar el manual del residente de la Clínica de Dolor Version Agosto 2013. 

Es de Cumplimiento obligtorio

Martes 14 de Agosto

Federico presenta un cuadro de 2 días de evolución de dolor lumbar.  Se inició al levantar una mesa pesada. Tuvo dolor severo que duró unos minutos. Nunca irradió a sus extremidades.  Como el dolor persiste pese a que ha pasado 2 días, decide consultar a urgencias .   Federico no recuerda haber tenido un cuadro similar. 

El dolor es en la unión lumbosacra y no lo deja incorporarse. Es severo y lo califica como 7/10. 

Es evaluado en urgencias y el médico luego de diagnosticar una lumbalgia mecánica le fórmula una inyección intra muscular de 50 mg de tramadol, 75 mg de diclofenaco, y vitamina B. 

Federico 45 minutos después de estos tres medicamentos, refiere una disminución del dolor de un 80%, sin embargo siente náuseas.  Ahora Federico esta vomitando. 

1. Cual es el problema ?

2. Que es lumbalgia mecánica ? 

3. Como se diagnostica y como se maneja ? 

4. Cual es el mecanismo  de acción del tramadol, su farmacodinamia posterior a una aplicación IM. 

5. Por qué mecanismo produce náuseas y vómito ?. Lo hace en una forma más frecuente que otros opioides? 

6. Cual es el papel de la vitamina B en el manejo del dolor lumbar ? 

Martes 6 de Agosto 2013

Paciente masculino, 47 años, siniestro anteriormente, ahora diestro por la enfermedad actual. Paciente con cuadro clínico de 23 años de evolución de comienzo en 1989 con trauma raquimedular a nivel escapular derecho y cervical por proyectil de arma de fuego, con cuadriparesia densa que progresivamente recupera a hemiparesia funcional en miembro inferior izquierdo y proximal en miembro superior izquierdo, con paresia densa en mano izquierda, refiere que desde el momento del trauma ha experimentado dolor tipo quemante, y sordo en palma  y cara palmar de dedos de mano izquierda, constante de predominio nocturno, de intensidad 10/10 en el peor momento y 5/10 en un buen momento, el dolor aumenta por la noche y disminuye temporalmente con la ingesta de licor “3 whiskeys” en la noche, pero reporta dolor de rebote al día siguiente, el dolor ha sido tratado con laminectomía inicial en el momento del trauma (en Medellín), dos rizotomías en la médula espinal (en Medellín) con mejoría proximal del dolor (en el hombro, brazo y antebrazo), ha tenido dos bloqueos del ganglio estrellado, fisioterapia con TENS, acupuntura, electroacupuntura, “hidroacupuntura”, terapia con LASER, aplicación de calor y frío, tratamiento con múltiples medicaciones entre las cuáles ha recibido amitriptilina, clonazepam, versatis y gabapentin entre otras que no recuerda el nombre sin mejoría del dolor. El paciente reporta que el dolor es “insoportable” y que su personalidad ha cambiado en el sentido que se siente deprimido y llora fácilmente, siente pena con sus hijos por su situación actual de dolor. Además refiere que tiene polaquiuria y urgencia fecal ocasional desde el accidente.

El paciente refiere que duerme en promedio 2 horas por noche y su sueño no es reparador. En las actividades de la vida diaria necesita ayuda debido a su enfermedad actual, en el vestir (abotonada de la ropa), y en comer (cortar la comida), no necesita ayuda en su aseo personal, orinar y defecar

Al examen neurológico tiene como positivo,  fuerza 5/5 a la elevación de hombro derecho, con fuerza de 4+/5 a la elevación de hombro izquierdo, con fuerza de 5/5 en todos los miotomas de los miembros derechos, con fuerza de 3/5 a la flexo-extensión de dedos de mano izquierda, 0/5 a la flexo-extensión de muñeca izquierda, 4/5 en el resto de movimientos del miembro superior izquierdo en todos los miotomas del miembro inferior izquierdo, respuesta plantar neutra bilateral, reflejos musculotendinosos: ++/++++ en las cuatro extremidades, marcha normal. Romberg negativo. Tono muscular sin fenómeno de rueda dentada en los miembros superiores e inferiores, con espasticidad Ashworth grado 1 en las extremidades izquierdas, en la prueba dedo-nariz no hay dismetría de manera bilateral. Se encuentra atrofia muscular importante en los músculos intrínsecos de la mano izquierda.

Imágenes: radiografía de columna cervical (AP y lateral) que muestra ojiva metálica a nivel del cuerpo vertebral de C4 en el lado izquierdo y hay trayecto óseo desde C6-C5. Hay cicatrización ósea en los elementos posteriores de C5-C6. Tiene RMN de columna cervical simple que muestra cicatriz en médula cervical a nivel C4-C5 con deformación de la anatomía de la médula cervical a este nivel, con signos de atrofia medular y con formación de tejidos blandos postraumática y postquirúrgica en el sitio de laminectomía C5-C6, no hay lisis ni listesis. Hay protrusión discal C3-C4 central que alcanza a contactar la médula a este nivel.

Cual es el problema

Cual es el diagnóstico ? 

Que opciones de manejo conoce usted ? 

Martes 30 de Julio 2013

Mañana no habrá reunión. Nos vemos en ocho días. El casi será puesto más tarde 

Martes 23 de Julio

Hola. Vamos terminar a revisión sobre vías de dolor. Este martes vamos a revisar vías ascendentes y vías descendentes. 

Nuevamente recomiendo que basen las explicaciones en imágenes. 

Martes 16 de Julio 2013

Como lo había mencionado en la reunión pasada, vamos a revisar en forma detallada los procesos fisiológicos y fisiopatológicos que ocurren en la sinapsis entre la primera y segunda neurona que tiene lugar en el asta de la raiz dorsal.

Es importante que utilicen imágenes para explicar.  Esta revisión estará a cargo de los residents de la Clínica de Dolor.

Anatomic and Physiologic Principles of Pain Xing Fu, MD, Dan Froicu, MD, and Raymond Sinatra, MD 

Martes 9 de Julio 2013

Usted está en su consultorio atendiendo a un paciente que sufre de dolor lumbar crónico.  En el momento del examen físico, el paciente pierde el equilibrio y cae hacia usted golpeándole la rodilla en forma antero posterior.

Usted siente un dolor severo, intenso tipo punzada en la parte posterior de la rodilla. Este dolor esta perfectamente localizado y no se irradia. Persiste durante unos segundos.   Posteriormente usted siente un dolor tipo presión. Es un dolor menos intenso ahora pobremente localizado en toda la cara posterior de la rodilla. No puede flexionar la rodilla. 

Al día siguiente encuentra edema en su rodilla, tiene limitación para flexionar y apoyar.  Si se toca le duele en forma intensa,  incluso le llama la atención que le molesta el roce con la ropa. 

1.  Enfocaremos esta revisión a vías de dolor.

2. Que mecanismos fisiopatológicos suceden a nivel periferico ? (rodilla) Receptores, Mediadores. 

3. Por que vías nerviosas este dolor es recibido por el sistema nerviosos central ? Asta dorsal, anatomía, comunicación entre neuronas (sinapsiis), receptores, glia, interneuronas, etc. 

4. Este día revisaremos todos los procesos que ocurren como respuesta a un trauma hasta la médula espinal.  En 8 días hablaremos de vías y centros del dolor altos y de vías descendentes. 

5. Necesitan imágenes y esquemas para poder entender y explicar el proceso.



Un ejemplo:  K Okuse. 2007

Martes 2 de julio 2013

Carlos tiene 46 años y asiste a su consulta por una cervicalgia de 4 años de evolución.  No recuerda ningún desencadenante importante. El dolor es fluctuante en el tiempo, tiene características de presión y ardor y afecta su sueño.  Esta localizado en región de los trapecios y en la parte occipital baja.  La califica como 4/10 con algunos episodios de 7/10.  Empeora con situaciones de estrés laboral. 

Hace 2 años fue vista por un especialista de columna quien le ordeno hacer fisioterapia sin impacto analgésico.  Le han hecho infiltraciones.  Tiene una resonancia que muestra cambios espondilosicos sin compromiso del canal ni de las raíces nerviosas. No tolera los analgésicos que tiene opioides ya que aún en dosis muy bajas le producen nauseas y somnolencia.  Tiene una gastritis activa. 

Refiere que lo único que le ha ayudado son unas sesiones de acupuntura que le hacen hace 2 meses. Estas sesiones disminuyen el dolor y permiten dormir mejor. 

Se puede aplicar el método científico para medir intervenciones como la acupuntura ? Si es así hay alguna evidencia que soporte el uso regular de esta terapia en pacientes con dolor ?

Que es la acupuntura ? Sus principios ? 
Sus riesgos ?
Si quiero someterme a un tratamiento a donde voy en Bogotá ?

Neurophysiological Basis of Acupuncture-induced Analgesia /  An Updated Review 

Lawrence Leung

2012

Martes 18 de Junio 2013

No habrá reunión este día. 

Martes 11 de Junio 2013

Yolanda es una paciente de 56 años.  Es diabética tipo 2 e hipertensa.   Ha tenido cerca de 10 cuadros de neumonías que han tenido manejo hospitalario.
Su neumólogo encuentra en un TAC unas bronquiectasias lobares inferiores derechas.
El Dr Garcia decide hacerle una lobectomía por toracoscopia.   Yolanda es llevada a cirugía y debido a que la cirugía es por toracoscopia no le coloca un catéter peridural.  Recibe anestesia general con Popofol, remifentanil y sevorane.  Se le administró 50mg de diclofenaco intraoperatorio y se realiza una analgesia de transición con 10 mg de morfina.
En recuperación, Yolanda presenta dolor severo, localizado en la incición que es a nivel del espacio intercostal 5º.  También tiene dolor en el hombro derecho.  Califica el dolor como 10/10 y refiere que no puede respirar.

1. Cual es el problema
2. Cómo debe ser el manejo analgésico de esta paciente.
3. Cual es el mecanismo por el cual duele el hombro
4. Por que es importante el manejo del dolor en este tipo de pacientes.
5. Cual es su siguiente paso en recuperación.