Reunión martes 26 Octubre

Paciente de 42 años, en postoperatorio inmediato de histerectomía laparoscópica, quien esta en recuperación refiriendo un dolor tipo cólico que califica como de 10/10. El residente de Clinica de dolor atiende al llamado y al revisar la historia encuentra que recibió una dosis de analgesia de transición de 1mg de hidromorfona con 75mg de diclofenaco. El residente decide titular a la paciente y al encontrar una jeringa con morfina, decide colocarle 5 mg iv directos. La paciente presenta hipotensión de 80/40, frecuencia cardiaca de 108 x minuto y unas lesiones puntiformes eritematosas en el miembro superior que siguen el patrón de la vena que está canalizada. Este episodio es autolimitado y posteriormente la paciente refiere estar mejor con un dolor que califica ahora en 5/10.
Debido a esta respuesta decide dejarle una PCA de hidromorfona a una dosis de 0,2 mg con intervalo de 10min y dosis máxima en 4 horas de 4mg.
La paciente hace un uso adecuado de la pca, con 12 demandas y 12 inyecciones. En la noche usted es llamado ya que la paciente refiere prurito en el tronco, cuello y cabeza.

Que es analgesia de transición ?
Que diferencias terapéuticas hay entre la morfina y la hidromorfona.
Que explica el evento que presentó en recuperación, cual es su fisiopatología ?
Que explica el evento que presentó en la habitación, cual es su fisiopatología. ?
5. Que opina de la formulación de la pca ? En que momentos se modifican esos parámetros ?

martes 21 de septiembre

Este día no tendremos reunión.

Martes 14 de septiembre

Este martes. Codeína e Hidrocodona.

Nos vemos

Reunion Martes 7 de Septiembre

45 minutos para volvernos expertos en:


Receptores Opioides.

T O D O -------

Martes 31 de Agosto

Vamos a volvernos expertos en 45 minutos en:

Morfina...

Martes 24 de Agosto 2010

Maria del Carmen es una paciente de 58 años quien ingresa a Urgencias por presentar dolor lumbar de una semana de evolución con características de ardor y presión irradiado al gluteo derecho.  Niega irradiación a los miembros inferiores. El dolor es 8/10.  Se aumenta con el movimiento.  Es primer episodio. La paciente refiere tambien un incremento muy importante de su sensación de tristeza. 

Tiene como antecedente de importancia un trastorno depresivo y ansioso que es manejado por psiquiatria con Venlafaxine y Trazodone desde hace 3 meses.  Es hipotiroidea controlada. No tiene otros antecedentes médicos ni quirúrgicos de importancia. 

El medico de urgencias diagnostica una lumbagia mecánica y formula tramadol 50mg cada 6 horas con rescates de 30 mg.   La paciente presenta vómito con la primera dosis por lo que le formulan posteriormente 8 mg de Ondasetron.   Como la paciente esta tan intranquila decide formular 25 mg de Amitriptilina. 

Ud es llamado ya que la paciente presenta un cuadro de agitación y nerviosismo, escalofríos y temblor en las extremidades.  Llama la atención que su temperatura es 39 grados centígrados y que está diaforética. La paciente es trasladada a UCI. Durante su estadía no recibe ninguno de los medicamentos.   Los paraclínicos que les realizan descartan alguna alteración metabólica, infecciosa, endocrina o tóxica.  A las 24 horas la paciente vuelve a estar asintomática. 

1.  Que le pasó a Maria del Carmen ?

2.  Cuales Criterios diagnósticos utilizó ?

3. Como se maneja ?

4. Que  impacto potencial pudiera haber tenido sobre la paciente ?

Caso Clínico para el Martes17 de Agosto 2010

Martha tiene 40 años,  no tienen antecedentes médicos de importancia.  Hace una semana, jugando tenis se rompió el ligamento cruzado anterior. 

Hoy asiste a su consulta preanestésica ya que mañana va a ser sometida a una reconstrucción artroscópica.  

Refiere que desde hace una semana esta con dolor tipo presión y punzada en la región central de su rodilla. El dolor lo califica con un VAS minimo de 4/10 en reposo y un 8/10 en movimiento. 

Martha refiere que es alérgica a los AINES.  Recuerda que hace 10 años con un "advil" presentó un brote en la piel y que se le "cerró la respiración".

Su ortopedista le formuló inicialmente "domatra plus" pero que con sólo una pastilla presento nauseas y vómito y se le bajó la tensión.  Le pasó lo mismo con un Sinalgen que le fue formulado después. 

Martha ha estado tomando 4 gramos de acetaminofén al día y se ha aplicado hielo local. 

Ella está muy preocupada con el manejo analgésico postoperatorio. 

1.  Como se maneja el tema de las reacciones alérgicas a los AINES.  Debemos esperar reacciones cruzadas a todos los productos ?

2.  Hay alguna estrategia para mejorar la tolerancia a los opioides ?

3.  Cual es su propuesta analgésica ? en que consiste ?

Martes 10 de agosto 2001

Jorge es un paciente de 49 años y en un chequeo médico se le encontró una metástasis hepática de un primario no conocido, tiene antecedente de un Ca de colon, resecado hace 10 años y hasta este momento en remisión. Esta asintomático.


Como otros antecedentes tiene una enfermedad coronaria y hace 5 años se le colocó un stent. Es hipertenso controlado.


Se planea hacer una hepatectomía parcial (30%) y posteriormente someterlo a quimioterapia.


Usted esta encargado de manejarle la analgesia a este paciente.

Que tipo de técnicas analgésicas encontró en su búsqueda ?


Hay predictores reconocidos para que un paciente como este desarrolle una coagulopatía intra o postoperatoria ?


Riesgo beneficio, cual es su propuesta analgésica ?

Aviso importante

Desde esta fecha, nuestra reunión de dolor NO va a ser de asistencia obligatoria sino para los rotantes por la Clínica de dolor (fellow, residentes e internos). La metodología seguirá siendo por medio de PBLs.


Sigo pensando, pese a los comentarios que se han hecho (en mi opinión muy injustos), que esta es una reunión productiva y que la metodología ha mostrado muy buenos resultados, tanto en el nivel de "recordación" como en la creación de estrategias de búsqueda e investigación.


Mi único propósito es el de crear un espacio adecuado para que tanto ustedes como yo estudiemos. No habrá notas, ni listas. Los que quieran preparar el PBL son bienvenidos de vuelta en la reunión.


Nos vemos el próximo martes.


Carlos Guerrero.

Martes 6 de Julio 2010

ES IMPORTANTE QUE LEAN EL CASO CLÍNICO. IDENTIFIQUEN LOS PROBLEMAS E INVESTIGUEN EN LA LITERATURA LAS BASES QUE LES PERMITA RESOLVER O EXPLICAR DICHOS PROBLEMA

PUEDE PUBLICAR SUS COMENTARIOS O PREGUNTAS EN EL BLOG

LA ASISTENCIA ES OBLIGATORIA A TODOS LOS ESTUDIANTES DE LOS ANDES, INTERNOS Y RESIDENTES DE SALAS (EXCEPTO LOS ROTANTES EN NEUROANESTESIA Y UCI)

Ricardo es un paciente de 50 años que ingresa por urgencias por causa de un dolor radicular derecho, tiene una hernia discal L4-L5 Foraminal y artrosis facetaria L4L5. Se maneja inicialmente con una PCA de hidromorfona a 0,2/5/3 y acetaminofén. Debido a la pobre respuesta analgésica se realiza dos días después una inyección epidural de esteroides.

A las 72 horas de realizado dicho bloqueo el paciente persiste con dolor que califica como severo. El paciente refiere que su médico le había dicho que entre 24 a 72 horas después del bloqueo iba a mejorar, sin embargo, pese a que el paciente ha realizado todo lo que se le ha recomendado esta meta analgésica no ha sido alcanzada.  Una interconsulta con neurocirugía no aportaron informacion relevante. El paciente refiere que tiene un umbral del dolor muy alto. Después de 6  días de hospitalización reporta mejoría, independencia y se da salida. Se recomienda asistir a consulta con clínica de dolor la cual no solicita hasta la fecha.

1. Cuales son los problemas del paciente ? Puede considerardele como un paciente difícil ?
ž  Que cambio hubo para que el paciente reportara mejoría?
ž  Como plantearía su manejo ? Evidencie su respuesta.