Martes 3 de Febrero 2015.

Jairo tiene 52 años y sufre desde hace 10 años de dolor crónico en la región lumbar y en la pierna derecha. No tiene antecedentes cardiovasculares ni respiratorios o metabólicos de importancia. Su problema inicial fue una hernia extraída L4L5 que fue operada mediante una laminectomia.  El dolor persistió en el postoperatorio ya que desarrolló un síndrome adherencias y se documento una cicatriz hipervascular que rodea las raíces L5 y S1 derechas.  Debido a la mala respuesta a las medidas analgésicas instauradas fue sometido a 3 nuevas reintervenciones, pero el cuadro clínico doloroso no se modificó. Hace 3 años, luego de varios manejos intervencionistas como inyecciones epidurales de esteroides por vía foraminal y caudal, radiofrecuencia de los ganglios de la raíz dorsal y una adhesiolisis, es sometido a la colocación de un estimulados espinal lo que proporcionó alivio importante de su dolor irradiado, pero pobre o ningún alivio a su dolor lumbar. 

Jairo ha tenido varios episodios de depresión y ha sido manejado por psiquiatría, actualmente con duloxetina 60 mg al día. Desde el punto de vista funcional, evita deambular ya que eso dispara su dolor lumbar a niveles cercanos a 8/10.  Es manejado en forma crónica con hidromorfona 2,5 miligramos cada 4 horas y pregabalina 600 mg al día. Nunca ha tenido un comportamiento adictivo. 

Hace 1 mes, se le inició una rotación de opioides a Metadona.  Se inició a dosis de 10mg cada 12 horas, y en el control hace 2 semanas se encontró un mejor del control del dolor sin efectos secundarios.  El especialista de dolor decide subir su dosis a 20mg cada 12 horas.  

Esta mañana usted recibe una llamada de la esposa de Jairo. Fue encontrado sin vida en su cama. 

1. Cual es el problema

2. Cual es la causa de dolor ?

3. Que diagnóstico tiene ? 

4. Cual pudo ser la causa de su muerte ? 

Les recomiendo esta lectura.  

Out-of-Hospital Mortality Among Patients Receiving Methadone for Noncancer Pain. JAMA Intern Med. Published online January 19, 2015. 

Martes 27 de Enero 2015

Hola, bienvenido el 2015. 

Espero que les traiga cosas muy buenas y aprendamos mucho. 

Este es el primer Martes de Dolor del año y el último de nuestros fellows Diana Alvarez y Diego Moreno. 

Fernando tiene 52 años.  Tiene una leucemia mieloide aguda y se encuentra hospitalizado por una neutropenia febril.  Ha respondido al manejo establecido por hematología, sus conteos celulares sanguíneos han mejorado (3000 leucocitos, 50000 plaquetas ), sin embargo, persiste presentando episodios febriles de 40 grados centígrados en forma diaria.  Su función renal y hepática esta normal. El grupo de infectología manifiesta que no hay una infección activa, su tolerancia a la vía oral es muy pobre y presenta con frecuencia nauseas y vómito. 

Los episodios febriles son intensos, se asocian a escalofrío, malestar general, diaforesis y dolor muscular en extremidades y espalda que califica de una intensidad de 8/10. 

Fernando tiene como antecedente una alergia al ibuprofeno que se presentó 20 años atrás como un brote y angioedema.  Por este motivo los episodios febriles han sido manejados con Paracetamol endovenoso con una pobre respuesta y sin efecto importante sobre el malestar general y el dolor. 

EL grupo de Oncología nos interconsulta para preguntarnos que otra alternativa antipirética y analgésica podemos ofrecerle a Fernando. 

1. Cual es el mecanismo por el cual se presenta la  fiebre ?
2. Cuales son las causas de fiebre en el paciente oncológico ?
3. Cuales son los fármacos antipiréticos mas eficaces ?
4. Cual es la conducta a tomar cuando un paciente nos refiere que es alérgico al ibuprofeno ?
5. Finalmente, que manejo propone ?

Referencie sus respuestas. 

NANS 2014. Las Vegas

Vacaciones !!!!!!

Esta año ya no vamos a hacer más martes de dolor. 

Martes 2 de diciembre

Hoy no vamos a hacer la reunión, por cambio en el grupo de rotación 

Martes 25 de Noviembre 2014

Carlos tiene 42 años. Fue operado de una corrección de hallux valgus bilateral bajo anestesia general con Remifentanil y sevofluorane. Su anestesiólogo no administró un analgésico de transición por que pensó que el cirujano había colocado un bloqueo del cuello de pie al finalizar la cirugía.
Felipe reporta en recuperación un dolor de 10/10. Está ansioso y sudoroso. Su presión arterial esta en 190/110 y su frecuencia cardiaca en 120.
Ud. es llamado por que Felipe refiere presión en el pecho.

1. Cual es el problema
2. Que es analgesia de transición, cuando se utiliza ?  
3. Que opina del manejo analgésico
4. Explique la respuesta corporal al dolor no controlado. Divídalo por sistemas.

Martes 18 de Noviembre

No vamos a hacer caso clínico. Con los residentes vamos a revisar la presentación del miércoles sobre Anestesia y analgesia en paciente con Saos. 

Los internos no tienen que asistir. 

Martes 11 de Noviembre 2014

Margarita es una paciente de 30 años. Es primigestante, con un embarazo de 38 semanas.  No tiene antecedentes médicos diferentes a una cefalea migrañosa que maneja con AINES y sumatriptan.

Inicia trabajo de parto por lo que le solicitan una analgesia peridural.  Con una aguja touhy 18 el anestesiologo luego de 4 intentos logra posicionar el catéter  8 centímetros en el espacio peridural.  Luego de una dosis de 10 mililitros de bupivacaina al 0,25% con 25 microgramos de fentanyl la paciente obtiene una disminución importante del dolor permitiendo progresar el trabajo de parto.   3 horas después cuando la paciente inicia la fase activa del trabajo de parto, manifiesta dolor tipo presión 10/10 en la region retropública, este dolor es intermitente, no manifiesta dolor abdominal. 

Este dolor no se modifica con una nueva dosis bolo de anestésico local. 

En ese momento , el ginecólogo manifiesta que hay signos de  sufrimiento fetal.  A la paciente se le realiza una nueva punción con una aguja 25 pencilpoint. Y con 12,5 miligramos de bupivacaina pesada se obtiene una anestesia espinal con nivel sensitivo de T8. La cesárea ocurre sin complicaciones, 

3 días después, la paciente manifiesta cefalea frontal. Ortostática, calificada como 7/10. Tiene tinitus. El examen neurologico esta normal. 

1. Cual es el problema

2. Proponga un esquema de manejo 

3. Hay alguna intervención profiláctica que pueda ser utilizada ? 

Martes 4 de Noviembre 2014

La literatura médica ha mostrado avances en la identificación de características o situaciones  que predisponen a los pacientes a tener un pobre control del dolor.

Estos predictores son determinantes en el manejo del dolor agudo posoperatorio y por ende están implicados en el proceso fisiopatológico para el desarrollo del dolor crónico postoperatorio. 

Hay 2 predictores que quiero que revisen:  su significado, forma de modificarlos.

  

Son catastrofizacion y quinesiofobia. 

A continuación pueden ver la presentación realizada por Andres Montealegre del grupo de Psicología de la Clínica de Dolor 

Martes 28 de Octubre 2014

Fernando tiene 50 años. Es hipertenso controlado con amlodipino y diabético controlado con hipoglicemiantes orales. Ha sido operado de una apendicectomía hace 5 años, que requirió una re intervención por una peritonitis. 

Asiste a urgencias por presentar un cuadro de 24 horas de evolución de dolor abdominal tipo punzada y a veces cólico localizado en el hemiabdomen superior.  Se irradia a las región lumbar alta.  No tiene fiebre, no esta icterico. Su frecuencia cardiaca esta en 110 por minuto.  Esta pálido y diaforetico. 

Se le solicitó un cuadro hematico que tiene 8000 leucocitos. 70 por ciento son neutrófilos. No tiene bandas.   El parcial de orina esta normal.

Manifiesta un dolor de 8/10. Lo han manejado con 75 miligramos de diclofenaco, 100mg de tramadol. Con este manejo el dolor no se ha modificado. Hace una hora le administran 3 mg de morfina con una disminución del dolor de un 50 %. No presenta  efectos secundarios. 

Le hacen una ecografia la cual está normal. 

El cirujano de turno se comunica con usted, argumenta que con este cuadro clínico no sabe que tiene el paciente y que no desea que se le administre nuevamente morfina ya que la información clinica se perdió. 

1. Qué opina ? 

2. Hay estudios que refuercen la posición del cirujano ? 

3. Cual es el manejo mas aprobado para este paciente ?