Martes 2 de septiembre 2014

César tiene 40 años. Es hipertenso y fumador pesado. Hace 5 años refiere que dejó de beber alcohol gracias a un programa de alcohólicos anónimos. Niega consumo de alguna sustancia diferente al losartán.   Va a ser sometido a una toracotomía por unas bulas. César está nervioso acerca del manejo analgésico ya que le informaron que se realizaría con morfina.  Manifiesta que le da miedo volverse adicto.

Aidé tiene 50 años.  Es una paciente que tiene un trastorno de ansiedad y una depresión.  Hace 20 años sufrió un accidente automovilístico que le lesionó severamente su rodilla. En esa época tuvo mucho dolor y fue manejada con morfina por 5 años. Aidé manifiesta que perdió el control del uso de la morfina y que por tal motivo estuvo en un centro de rehabilitación.  Hoy ingresa a urgencias por una fractura vertebral cervical no desplazada.   Tiene dolor 6/10.  No desea ser manejada con opioides. 

Álvaro tiene 24 años. No tiene ningún antecedente de importancia. No bebe ni fuma. No consume drogas.  Hace una semana fue operado de una osteosíntesis de fémur derecho.  Esta hospitalizado todavía por no tener control del dolor.  Esta siendo manejado con 30 mg BID de oxicodona y rescates de hidromorfona de 0,8 mg.  Ud es informado que Álvaro intentó agredir a una enfermera por que luego de usar 6 rescates exigía recibir más, 

1. Cual es el problema de cada uno de estos pacientes ? 

2. Que propuesta de manejo analgésico tiene para ellos ? 

3. Busque una herramienta de screening que pueda ayudarnos a identificar a pacientes abusadores de opioides. 

4. Que es adicción ? Abuso y   pseudoadicción ? 

5. Cual es la probabilidad de desarrollar estos trastornos en la población general y en cada uno de estos pacientes



El opioid risk tool puede ser bajado de este :  ORT

La canadian pain society tiene este interesante link canadianpainsociety

Martes 19 de Agosto 2014

Andres tiene 48 años y es un corredor de motos en otro país. No tiene ningún antecedente médico de importancia.   Refiere que en los últimos 5 años ha tenido múltiples accidentes en los cuales ha tenido fracturas de huesos largos, escápulas, clavículas y columna.  Reconoce que estas fracturas han producido cuadros de dolor severo que han sido muy difíciles de manejar.    Algunas han requerido osteosíntesis y el manejo postoperatorio ha requerido el uso de opioides en altas dosis.   Recuerda haber recibido morfina, hidromorfona, oxicodona y fentanyl. 

Manifiesta que una vez se resuelve el dolor posterior al trauma o las cirugías no requiere ningún tipo de medicamento analgésico y que los puede suspender sin dificultad. 

Andrés manifiesta que en la última hospitalización el único analgésico que le sirvió fue fentanyl endovenoso y por ende desea ser manejado así. 

En esta oportunidad está hospitalizado porque presentó un nuevo trauma ahora con fractura de vértebra dorsal y escápula que requirieron corrección quirúrgico.  El dolor postoperatorio es severo con crisis que manifiesta 10/10. Siente punzada y dolor con características incidentales.  Algunas posiciones en la cama disminuye el dolor. 

En el postoperatorio inmediato fue manejado con 2 mg de hidromorfona y requirió titulación con 500 microgramos de fentanyl.   Se ha manejado con dosis de 40 microgramos cada 4 horas y dosis extras ínterdosis de 40 microgramos. Recibe acetaminofen 1 gramo cada 8 horas y pregabalina 150 mg cada 12 horas. 

El control del dolor es pobre. Persiste teniendo crisis de dolor que requieres  titulación de fentanyl en dosis mayores a 100 microgramos. El paciente está preocupado por la pobre respuesta al manejo analgésico. 

1. Cual es el problema ? 

2. Que mecanismo fisiológico o fisiopatológico explica la respuesta de este paciente a los opioides. Diferencie el mecanismo según cada tipo de opioide. 

3. Que intervención analgésica podría ayudarlo ? 

Les recomiendo este artículo :   https://app.box.com/s/dtsqghs2806ytkdzjo2q

12 de Agosto 2014

Vamos a continuar con el caso clínico que realizamos el 29 de Julio. 

Ahora centraremos la discusión en Tapentadol. 

Su historia. 

En qué países está aprobado 

Mecanismos de acción (detallado) 

Dosis recomendadas

Perfil de seguridad 

Efectos adversos. 

Nos vemos 

Martes 5 de Agosto

Estaré fuera de la ciudad. No habrá martes de dolor. 

Saludos 

Martes 29 de Julio 2014

Angel es un paciente de 78 años, diabético tipo 2 manejado con metfomina  y siptaglipina. Su hemoglobina glicosilada    nunca a sido menor a 6,6 %. 

Es hipertenso por lo que recibe enalapril e hidroclorotiazida. 

Desde hace 5 años ha notado una disminución en la sensibilidad de sus pies, de tal forma que en ocasiones encuentra lesiones en la piel que nunca sintió cuando ocurrieron . Desde hace 6 meses tiene sensibilidad que aparece  con los mínimos roces de la piel.  Ha tenido, aunque poco frecuente corrientazos en la región de su maléolo externo izquierdo. Ha dejado de caminar e incluso no logra usar calzado por más de unas pocas horas. 

Su especialista de dolor lo ha manejado con pregabalina 300mg dos veces al día y Tapentadol retard 100mg cada 12 horas.  Con este manejo refiere tener calificaciones verbales de dolor menores a 5/10. Manifiesta tener estreñimiento importante, náuseas al medio día, 

Ángel manifiesta estar deprimido. 

1. Identifique los problemas 

2. Que criterios diagnósticos se utilizan para su diagnóstico ?  Paraclinicos ? 

3. Que opina de su manejo analgésico ? 

Les recomiendo leer este articulo:

https://app.box.com/s/q4n0obtmnmru0ilsx8oq

Martes 22 del 2014

Vamos a revisar las bases teóricas y físicas del ultrasonido. 

Revisar este artículo: 

https://app.box.com/s/8x1qazs45o7rsdyg1ui1

Martes 15 de Julio

Desde hace muchos años la inyección epidural de esteroides se ha convertido en manejo estándar del dolor lumbar de diferentes causas en todo el mundo. Aunque faltan estudios más grandes que establescan su eficacia a largo plazo su efectividad en  estados agudos mantiene esta terapia en los primeros escalones del manejo analgésico. 

Sólo en la Santa Fe se hacen cerca de 1200 pacientes por año. 

Es una terapia que no esta exenta de riesgos y complicaciones  que han sido documentados en la literatura . 

Desde hace unos años ha sido reportado alteraciones de los vasos foraminales ya sea por lesión mecánica o por el embolismos de las partículas que tienen los esteroides.   Estas lesiones producen complicaciones que pueden ser catastróficas.  Ante esta alerta se fomentó el estudio de la anatomía de los forámenes, su vasculara y si relación con la raíz nerviosa. 

1. De qué tipo de complicaciones estamos hablando ?

2. Que tan frecuentes son ? 

3. En qué tipo de procedimiento se presentan ?

4, Que estrategias se han recomendado para disminuir su incidencia? 

5. Describa en forma detallada la anatomía de los forámenes espinales. 

Martes 8 de Julio 2014

Paciente de 50 años, pensionada, sin antecedentes patológicos ni quirúrgicos de importancia.  Inicia hace un mes en forma espontánea dolor tipo presión y punzada en la parte anterior del hombro derecho. No tiene limitación en los arcos de movilidad.  Trae una radiografía que aparece como normal  por lo que se maneja con AINES y terapia física. 

Con este tratamiento no tiene mejoría, el dolor empeora y empieza a presentar dificultad para la abducción, aducción y y elevación del miembro, tiene una hiperalgesia marcada a la palpación profunda de la cara anterior del hombro lateral a la articulación acromioclavicular. No esta utilización el brazo para sus tareas normales 

1. Revise la anatomía e inervación de esta articulación 

2 Semiología del hombro

3. Paraclínicos a utilizar 

4. Manejo 

Martes primero de Julio

No tendremos Martes de dolor. 

Martes 24 de Junio 2014

Maritza es una paciente de 58 años quien ingresa a Urgencias por presentar dolor lumbar de una semana de evolución con características de ardor y presión irradiado al gluteo derecho.  Niega irradiación a los miembros inferiores. El dolor es 8/10.  Se aumenta con el movimiento.  Es primer episodio. La paciente refiere tambien un incremento muy importante de su sensación de tristeza. 

Tiene como antecedente de importancia un trastorno depresivo y ansioso que es manejado por psiquiatria con Venlafaxine y Trazodone desde hace 3 meses.  Es hipotiroidea controlada. No tiene otros antecedentes médicos ni quirúrgicos de importancia. 

El medico de urgencias diagnostica una lumbagia mecánica y formula tramadol 50mg cada 6 horas con rescates de 30 mg.   La paciente presenta vómito con la primera dosis por lo que le formulan posteriormente 8 mg de Ondasetron.   Como la paciente esta tan intranquila decide formular 25 mg de Amitriptilina. 

Ud es llamado ya que la paciente presenta un cuadro de agitación y nerviosismo, escalofríos y temblor en las extremidades.  Llama la atención que su temperatura es 39 grados centígrados y que está diaforética. La paciente es trasladada a UCI. Durante su estadía no recibe ninguno de los medicamentos.   Los paraclínicos que les realizan descartan alguna alteración metabólica, infecciosa, endocrina o tóxica.  A las 24 horas la paciente vuelve a estar asintomática. 

1.  Que le pasó a Maritza ?

2.  Cuales Criterios diagnósticos utilizó ?

3. Como se maneja ?