Alejandro es un paciente de 45 años, hipertenso controlado y obeso. (IMC 37). Tiene una ruptura del ligamento cruzado anterior y hoy es sometido a una artroscopia con reconstrucción. Ud le administra una anestesia general. El Dr Zayed que es el cirujano solicita que le hagan una fórmula para administrarle 5 mg de morfina intraarticular.
Ud. Además le administra 5 mg más vía endovenosa.
En recuperación Alejandro esta sin dolor y sin efectos secundarios.
1. Cual es el problema
2. Cual es mecanismo de acción de la morfina intraarticular
3. Cual es la evidencia que soporta su
uso en esa u otras articulaciones
4. Si no fuera efectiva, que pasa con esa morfina ?
5. Cual es el esquema de manejo analgésico más recomendado para ese paciente.
martes, 23 de abril de 2013
sábado, 20 de abril de 2013
Martes 23 de Abril 2013
Fabiola tiene 30 años es deportista, sana y le fué diagnosticado una hernia discal L4L5 izquierda. Tiene dolor desde hace 4 semanas. Es tipo presión y ardor e inicia en la región glutea y se irradia por posterior hasta la cara lateral de su pierna izquierda hasta arriba del tobillo.
El dolor es severo y no la deja caminar. Es enviada a su consultorio por el neurocirujano para que le realice una inyección peridural de esteroides.
Usted la lleva al quirófano y bajo visión fluoroscópica le planea realizar una inyección translaminar de esteroides. A nivel de L5 S1.
Cuando realiza el epidurograma encuentra un patrón subaracnoideo.
1. Cual es el problema ?
2. Que se debe hacer ?
3. Que riesgos tiene ?
4. Hay algo que pueda hacer para prevenir una cefalea post punción ?
El dolor es severo y no la deja caminar. Es enviada a su consultorio por el neurocirujano para que le realice una inyección peridural de esteroides.
Usted la lleva al quirófano y bajo visión fluoroscópica le planea realizar una inyección translaminar de esteroides. A nivel de L5 S1.
Cuando realiza el epidurograma encuentra un patrón subaracnoideo.
1. Cual es el problema ?
2. Que se debe hacer ?
3. Que riesgos tiene ?
4. Hay algo que pueda hacer para prevenir una cefalea post punción ?
domingo, 14 de abril de 2013
Extend medical residency by a year. Tomado de Kevinmd.com
Solving the issue of tired doctors: My radical idea
KEVIN PHO, MD | KEVIN'S TAKE | MARCH 29, 2013
The problem of medical resident work-hours has vexed medical educators for decades. The traditional model of sleep-deprived residents led to highly publicized medical mistakes, most famously the Libby Zion case in 1984.
Nobody wants tired doctors caring for them.
In response, various restrictions have been placed on how many hours medical residents are allowed to work. Since 2011, for instance, medical residents were no longer able to work for more than 16 hours at a time.
But like most regulations, the potential of unintended consequences can arise. I wrote in USA Today back in 2010 that shorter shifts hampered physician education and increased the number of patient handoffs between doctors, introducing new sources of error.
A recent study from JAMA Internal Medicine confirmed these fears:
Although the trainees working under the current work rules spent fewer hours at the hospital, they were not sleeping more on average than residents did prior to the rule change, and their risk of depression remained the same, at 20%, as it was among the doctors working prior to 2011 …
… “In the year before the new duty-hour rules took effect, 19.9% of the interns reported committing an error that harmed a patient, but this percentage went up to 23.3% after the new rules went into effect,” said study author Dr. Srijan Sen, a University of Michigan psychiatrist in a statement. “That’s a 15% to 20% increase in errors — a pretty dramatic uptick, especially when you consider that part of the reason these work-hour rules were put into place was to reduce errors.”
A damning implication from the study was that interns were expected to perform 24 hours worth of work in 16. This leads to a phenomenon known as “work compression” which can be another source of error.
Cash-strapped hospitals are partly to blame. There was never a question that shortening work-hours would cost money. Even back in 2010, the Institute of Medicine estimated that restricting work-hours would cost upwards of $1.7 billion. Hospitals did not hold up their end of the bargain by hiring additional workers that could off-load some of the non-educational work performed by medical interns.
There is a radical answer to this problem, and I’m not talking about going back to the old ways.
Extend medical residency by a year.
Surgical interns report that restricting work-hours impedes development of their surgical skills, and medical residents say they’re forced to miss teaching rounds because they went over their time allotment in the hospital. Another year of residency will better prepare these doctors for what awaits them after training.
And another class of residents will provide the much-needed help to solve staffing issues that arise from work restrictions.
Of course, adding another year of residency is expensive. But no one said improving patient safety would be cheap.
Stop nibbling around the edges with varying iterations of capping work-hours. They have worsened patient safety and have done nothing to address the fatigue or mental health of medical trainees.
A dramatically different approach is needed to move this needle.
Kevin Pho is co-author of Establishing, Managing, and Protecting Your Online Reputation: A Social Media Guide for Physicians and Medical Practices. He is founder and editor of KevinMD.com, also on Facebook, Twitter, Google+, and LinkedIn.
KEVIN PHO, MD | KEVIN'S TAKE | MARCH 29, 2013
The problem of medical resident work-hours has vexed medical educators for decades. The traditional model of sleep-deprived residents led to highly publicized medical mistakes, most famously the Libby Zion case in 1984.
Nobody wants tired doctors caring for them.
In response, various restrictions have been placed on how many hours medical residents are allowed to work. Since 2011, for instance, medical residents were no longer able to work for more than 16 hours at a time.
But like most regulations, the potential of unintended consequences can arise. I wrote in USA Today back in 2010 that shorter shifts hampered physician education and increased the number of patient handoffs between doctors, introducing new sources of error.
A recent study from JAMA Internal Medicine confirmed these fears:
Although the trainees working under the current work rules spent fewer hours at the hospital, they were not sleeping more on average than residents did prior to the rule change, and their risk of depression remained the same, at 20%, as it was among the doctors working prior to 2011 …
… “In the year before the new duty-hour rules took effect, 19.9% of the interns reported committing an error that harmed a patient, but this percentage went up to 23.3% after the new rules went into effect,” said study author Dr. Srijan Sen, a University of Michigan psychiatrist in a statement. “That’s a 15% to 20% increase in errors — a pretty dramatic uptick, especially when you consider that part of the reason these work-hour rules were put into place was to reduce errors.”
A damning implication from the study was that interns were expected to perform 24 hours worth of work in 16. This leads to a phenomenon known as “work compression” which can be another source of error.
Cash-strapped hospitals are partly to blame. There was never a question that shortening work-hours would cost money. Even back in 2010, the Institute of Medicine estimated that restricting work-hours would cost upwards of $1.7 billion. Hospitals did not hold up their end of the bargain by hiring additional workers that could off-load some of the non-educational work performed by medical interns.
There is a radical answer to this problem, and I’m not talking about going back to the old ways.
Extend medical residency by a year.
Surgical interns report that restricting work-hours impedes development of their surgical skills, and medical residents say they’re forced to miss teaching rounds because they went over their time allotment in the hospital. Another year of residency will better prepare these doctors for what awaits them after training.
And another class of residents will provide the much-needed help to solve staffing issues that arise from work restrictions.
Of course, adding another year of residency is expensive. But no one said improving patient safety would be cheap.
Stop nibbling around the edges with varying iterations of capping work-hours. They have worsened patient safety and have done nothing to address the fatigue or mental health of medical trainees.
A dramatically different approach is needed to move this needle.
Kevin Pho is co-author of Establishing, Managing, and Protecting Your Online Reputation: A Social Media Guide for Physicians and Medical Practices. He is founder and editor of KevinMD.com, also on Facebook, Twitter, Google+, and LinkedIn.
viernes, 12 de abril de 2013
Martes 16 de Abril 2013
Hoy continuaremos revisando el caso de Enrique ( ver blog Martes 9 de Abril) ya hablamos de la impresión diagnóstica, fisiopatología y revisamos el tratamiento instaurado.
Vamos a centrar la discusión en 3 tópicos .
20 minutos para hablar de estimulación espinal. Indicaciones y recomendaciones basados en la evidencia.
15 minutos para hablar de estrategias y evidencia de la rotación de opioides.
10 minutos para hablar de epiduroscopia y adhesiolisis.
De este último tema hay una revisión sistemática en Pain Physician 2012 que debe ser revisada por los fellows.
Vamos a centrar la discusión en 3 tópicos .
20 minutos para hablar de estimulación espinal. Indicaciones y recomendaciones basados en la evidencia.
15 minutos para hablar de estrategias y evidencia de la rotación de opioides.
10 minutos para hablar de epiduroscopia y adhesiolisis.
De este último tema hay una revisión sistemática en Pain Physician 2012 que debe ser revisada por los fellows.
sábado, 6 de abril de 2013
Martes 9 de abril 2013
Enrique es un paciente de 61 años quien tiene un síndrome de espalda fallida. Hace 3 años fue sometido a una discectomia L5S1 y hace 2 años a una L4L5. Por síntomas de inestabilidad hace un año fue sometido a una instrumentación y fijación L4S1. Tiene dolor crónico mixto con un componente espinal tipo presión y un componente ridícular derecho con distribución L5.
Tiene un tratamiento crónico con pregabalina 150mg BID, imipramina 25mg q pm y morfina en promedio 170mg al día en 6 dosis con rescates. Tiene un alto impacto emocional y funcional. Se le ha realizado recientemente bloqueos facetarios diagnósticos y epidurales que muestran un epidurograma irregular y que no proporcionan analgesia. Esta sin trabajo y su esposa lo abandonó.
Refiere que desde hace 15 días tiene dolor 8/10 con corrientazos y calambres .
Asiste a su consulta
1. Que es los que tiene y Como lo estudiaría ?
2. Que opciones de tratamiento le ofrece. Y por que ?
Tiene un tratamiento crónico con pregabalina 150mg BID, imipramina 25mg q pm y morfina en promedio 170mg al día en 6 dosis con rescates. Tiene un alto impacto emocional y funcional. Se le ha realizado recientemente bloqueos facetarios diagnósticos y epidurales que muestran un epidurograma irregular y que no proporcionan analgesia. Esta sin trabajo y su esposa lo abandonó.
Refiere que desde hace 15 días tiene dolor 8/10 con corrientazos y calambres .
Asiste a su consulta
1. Que es los que tiene y Como lo estudiaría ?
2. Que opciones de tratamiento le ofrece. Y por que ?
martes, 2 de abril de 2013
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sábado, 30 de marzo de 2013
Martes 2 de Abril 2013
Andrea es una paciente de 43 años quien ingresa a Urgencias por presentar dolor lumbar de dos semanas de evolución con características de ardor y presión irradiado al gluteo izquierdo. Niega irradiación a los miembros inferiores. El dolor es 8/10. Se aumenta con el movimiento. Es primer episodio. La paciente refiere tambien un incremento muy importante de su sensación de tristeza.
Tiene como antecedente de importancia un trastorno depresivo y ansioso que es manejado por psiquiatria con Venlafaxine y Trazodone desde hace 3 meses. Es hipotiroidea controlada. No tiene otros antecedentes médicos ni quirúrgicos de importancia.
El medico de urgencias diagnostica una lumbagia mecánica y formula tramadol 50mg cada 6 horas con rescates de 30 mg. La paciente presenta vómito con la primera dosis por lo que le formulan posteriormente 8 mg de Ondasetron. Como la paciente esta tan intranquila decide formular 25 mg de Amitriptilina.
Ud es llamado ya que la paciente presenta un cuadro de agitación y nerviosismo, escalofríos y temblor en las extremidades. Llama la atención que su temperatura es 39 grados centígrados y que está diaforética. La paciente es trasladada a UCI. Durante su estadía no recibe ninguno de los medicamentos. Los paraclínicos que les realizan descartan alguna alteración metabólica, infecciosa, endocrina o tóxica. A las 24 horas la paciente vuelve a estar asintomática.
1. Que le pasó a Andrea ?
2. Cuales Criterios diagnósticos utilizó ?
3. Como se maneja ?
4. Que impacto potencial pudiera haber tenido sobre la paciente ?
martes, 26 de marzo de 2013
lunes, 25 de marzo de 2013
MANEJO INTERVENCIONISTA EN SINDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO
Por:
CARLOS ANDRES PANTOJA MD. FELLOW DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO
OSCAR MARTINEZ MD. FELLOW DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO
BLOQUEO DEl SISTEMA SIMPATICO:
En una revisión de Cochrane año 2010, se estudiaron las simpatectomías y su impacto en el paciente. Los desenlaces primarios fueron la reducción del dolor por encima del 30%, por encima del 50%, en un plazo no menor a 4 semanas. La conclusion del autor después de revisar la evidencia disponible, es que aún no hay suficiente literatura con peso estadístico para recomendar rutinariamente la neurolisis simpática en estos pacientes, y que la primera línea de manejo es farmacológica. (1)
Sin embargo el bloqueo simpático sigue siendo una de las principales armas a la hora de tratar el síndrome de dolor regional complejo y los apacientes que presentan alodinia mecánica con ardor acompañado por cambios de temperatura y de color en la extremidad pueden ser candidatos razonables para bloqueo simpático. El bloqueo de ganglio estrellado es realizado con inyecciones de anestésicos locales o se utiliza la denervación por radiofrecuencia tras bloqueo diagnóstico positivo, la simpatectiomia se documenta en estudios prospectivos y retrospectivos en pacientes con síndrome de dolor regional complejo en las extremidades superiores e inferiores. El nivel de evidencia es de 3 para esta práctica (2,3,4)
Malmqvist y colaboradores definieron el bloqueo simpático exitoso como el cual cumpliera 4 de 5 criterios; sin embargo Schurmann y colaboradores mostraron que existe una dificultad clara con respecto a la correlación de aumento de la temperatura, síndrome de Horner y bloqueo simpático en un estudio de experimental en pacientes con síndrome de dolor complejo tipo. Sin embargo dichos criterios pueden servir como guía en la práctica clínica y se mencionan a continuación. (5,6)
Signo de Horner.
Incremento de la temperatura por encima de 34 grados centígrados.
Incremento en el flujo sanguíneo de la extremidad tratada en un 50% demostrado por doppler.
Desaparición de la hiperalgesia en el área del nervio cubital.
Desaparición de la hiperalgesia en el área del nervio radial.
SIMPATECTOMIA QUIRÚRGICA Y BLOQUEOS SIMPATICOS NEUROLITICOS RADIOFRECUENCIA Y ALCOHOL-FENOL
A pesar de que existen estudios de simpatectomía quirúrgica para pacientes con síndrome de dolor regional complejo la evidencia es limitada a la hora de recomendar esta práctica, puede existir además la posibilidad de un fracaso inicial de hasta un 35% en alivio del dolor secundario a una denervación parcial o re inervación, puede presentarse además síndromes neurálgicos post-ablativos que ha sido descritos hasta en un 44% de los procedimientos y efectos secundarios como lo son la hiperhidrosis compensatoria. Los estudios muestran que la simpatectomía quirúrgica puede aliviar el dolor en el SDRC-I con un nivel de evidencia de 3. (4,7)
La radio frecuencia es otra alternativa para denervación, la cual puede contribuir al alivio del dolor en los pacientes con síndrome de dolor regional complejo, además se reporta una tasa del 5% que es relativamente baja de síndromes neurálgicos posterior a esta. Los estudios muestran que la radiofrecuencia para el tratamiento del síndrome dolor regional complejo tiene un nivel de evidencia de 3. (4)
Los bloqueos con neurosis con alcohol y fenol han sido practicados en pacientes con enfermedades terminales y no tienen una recomendación clara para la utilización dentro del síndrome de dolor regional complejo por lo cual ha caído en desuso. (4)
ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA.
El bloqueo mediante anestesia regional intravenosa, con diferentes medicamentos, se ha utilizado para tratar el síndrome de dolor regional complejo, en ocasiones utilizando medicamentos de forma empírica. Los medicamentos más utilizados han sido: guanetidina, reserpina, droperidol, ketanserina, atropina, lidocaina o metilprednisolona. Sin embargo los resultados de los estudios sobre la utilización de estos medicamentos han sido contradictorios. Por lo tanto en la actualidad en el marco de un bloqueo intravenoso la evidencia disponible no recomienda su utilización con los fármacos ya mencionados. (4,7, 8)
Los estudios mencionan que no existe mejoría con la utilización de dicha técnica con respecto al placebo y su nivel de evidencia es de 1. (7)
BLOQUEO DE PLEXOS y CATÉTERES EPIDURALES.
Los bloqueos en los plexos nerviosos han sido otra de las alternativas estudiadas para el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo, dada su fácil localización y la posibilidad de colocar medicamentos en infusión continua mediante el uso de catéteres. Sus complicaciones se han descrito y entre estas se incluyen sangrado, infección, inyección intravascular, inyección intratecal, neumotórax, y parálisis del nervio frénico. Sin embargo los estudios muestran que no ofrece mayor utilidad frente al placebo por lo cual la administración rutinaria de bloqueo simpático percutáneo en pacientes con síndrome de dolor regional complejo no es útil, con nivel de evidencia de 2. (7)
Con respecto a la utilización de bloqueos epidurales continuos, con diferentes medicamentos en pacientes con síndrome de dolor regional complejo; los estudios muestran su eficacia, con resultados hacia la mejoría del dolor en los pacientes tratados frente al placebo. Sin embargo el riesgo de complicaciones por el tiempo de manejo, se hace latente, una de sus principales en la infección. Su nivel de evidencia en los estudios con respecto al manejo del síndrome de dolor regional complejo es de 3. (4,7,8)
La terapia intratecal con bupivacaina, con la utilización de baclofen que inhibe la entrada sensorial a la médula espinal, ha demostrado ser beneficioso para algunos pacientes con distonía, y ha mostrado mejoría en el alivio del dolor en pacientes con síndrome de dolor regional complejo, los estudios la clasifican como nivel de evidencia de 3. (4,8)
NEUROESTIMULACION.
La neuroestimulación se ha utilizado como una técnica para el tratamiento del dolor crónico desde la década de los sesentas. Sin embargo su utilización ha sido limitada a lo largo de este tiempo. Con los mejores avances tecnológicos la neuroestimulación ha resurgido como una de las terapias en pacientes de síndrome de dolor regional complejo; varios estudios han sugerido el beneficio potencial de esta técnica en estos pacientes.
Los estudios avalan la utilización de este tratamiento con una selección especifica de los pacientes y con repuesta positiva previa antes de su implantación con nivel de evidencia de 2. (4)
Cabe resaltar que dicha técnica no se aísla de complicaciones como son el fallo del generador, el desplazamiento de los electrodos, y la necesidad de revisar el generador de impulsos. (3)
La estimulación del nervio periférico también ha sido utilizada en estos pacientes, los estudios son muy limitados para dar una recomendación específica; sin embargo estos muestra cierta mejoría en los pacientes que presentan un daño especifico de un nervio los cuales estarían clasificados como síndrome de dolor regional complejo tipo II, dicho tratamiento podría ser una consideración razonable para seguir ayudando al paciente hacia las metas de rehabilitación funcional. (3,9)
AMPUTACION
Uno de los tratamientos drásticos para el síndrome de dolor regional complejo y de última instancia es la amputación de la extremidad afectada, dicho tratamiento solo se opta cuando el paciente presenta complicaciones graves de la enfermedad como sepsis o un compromiso funcional severo. Los estudios son limitados sin embargo muestran alivio del dolor en pacientes en quien se realizó la amputación. Por lo cual puede afectar positivamente el tratamiento y presenta una nivel de evidencia de 3. (7)
BIBLIOGRAFIA
1. Sebastian Straube, Cervico-thoracic or lumbar sympathectomy for neuropathic pain and complex regional pain syndrome. Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group Published Online: 7 JUL 2010 DOI: 10.1002/14651858.CD002918.pub2
2. Van Eijs F, Stanton-Hicks M and col. Evidence-based interventional pain medicine according to clinical diagnoses. 16. Complex regional pain syndrome. Pain Pract. 2011 Jan-Feb;11(1):70-87.
3 Nelson, David V. Interventional Therapies in the Management of Complex Regional Pain Syndrome Clinical Journal of Pain. 22(5):438-442, June 2006.
4. R. Norman Harden and col. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 4th Edition Pain Medicine Volume 14, Issue 2, pages 180–229, February 2013.
5. Malmqvist EL, Bengtsson M, Sorensen J. Efficacy of stellate ganglion block: A clinical study with bupivacaine. Reg Anesth 1992;17:340–7.
6 Schurmann M, Gradl G, Wizgal I, et al. Clinical and physiologic evaluation of stellate ganglion blockade CRPS Diagnostic and Treatment Guidelines for complex regional pain syndrome type I. Clin J Pain 2001;17:94–100.
7. Roberto S Perez And col. Evidence based guidelines for complex regional pain syndrome type 1 BMC Neurology 2010, 10:20
8. De Q. H. Tran and col. Treatment of complex regional pain syndrome: a review of the evidence Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie February 2010, Volume 57, Issue 2, pp 149-166
9. Edward A. Shipton. Complex regional pain syndrome – Mechanisms, diagnosis, and management Current Anaesthesia & Critical Care 20 (2009) 209–214
CARLOS ANDRES PANTOJA MD. FELLOW DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO
OSCAR MARTINEZ MD. FELLOW DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO
BLOQUEO DEl SISTEMA SIMPATICO:
En una revisión de Cochrane año 2010, se estudiaron las simpatectomías y su impacto en el paciente. Los desenlaces primarios fueron la reducción del dolor por encima del 30%, por encima del 50%, en un plazo no menor a 4 semanas. La conclusion del autor después de revisar la evidencia disponible, es que aún no hay suficiente literatura con peso estadístico para recomendar rutinariamente la neurolisis simpática en estos pacientes, y que la primera línea de manejo es farmacológica. (1)
Sin embargo el bloqueo simpático sigue siendo una de las principales armas a la hora de tratar el síndrome de dolor regional complejo y los apacientes que presentan alodinia mecánica con ardor acompañado por cambios de temperatura y de color en la extremidad pueden ser candidatos razonables para bloqueo simpático. El bloqueo de ganglio estrellado es realizado con inyecciones de anestésicos locales o se utiliza la denervación por radiofrecuencia tras bloqueo diagnóstico positivo, la simpatectiomia se documenta en estudios prospectivos y retrospectivos en pacientes con síndrome de dolor regional complejo en las extremidades superiores e inferiores. El nivel de evidencia es de 3 para esta práctica (2,3,4)
Malmqvist y colaboradores definieron el bloqueo simpático exitoso como el cual cumpliera 4 de 5 criterios; sin embargo Schurmann y colaboradores mostraron que existe una dificultad clara con respecto a la correlación de aumento de la temperatura, síndrome de Horner y bloqueo simpático en un estudio de experimental en pacientes con síndrome de dolor complejo tipo. Sin embargo dichos criterios pueden servir como guía en la práctica clínica y se mencionan a continuación. (5,6)
Signo de Horner.
Incremento de la temperatura por encima de 34 grados centígrados.
Incremento en el flujo sanguíneo de la extremidad tratada en un 50% demostrado por doppler.
Desaparición de la hiperalgesia en el área del nervio cubital.
Desaparición de la hiperalgesia en el área del nervio radial.
SIMPATECTOMIA QUIRÚRGICA Y BLOQUEOS SIMPATICOS NEUROLITICOS RADIOFRECUENCIA Y ALCOHOL-FENOL
A pesar de que existen estudios de simpatectomía quirúrgica para pacientes con síndrome de dolor regional complejo la evidencia es limitada a la hora de recomendar esta práctica, puede existir además la posibilidad de un fracaso inicial de hasta un 35% en alivio del dolor secundario a una denervación parcial o re inervación, puede presentarse además síndromes neurálgicos post-ablativos que ha sido descritos hasta en un 44% de los procedimientos y efectos secundarios como lo son la hiperhidrosis compensatoria. Los estudios muestran que la simpatectomía quirúrgica puede aliviar el dolor en el SDRC-I con un nivel de evidencia de 3. (4,7)
La radio frecuencia es otra alternativa para denervación, la cual puede contribuir al alivio del dolor en los pacientes con síndrome de dolor regional complejo, además se reporta una tasa del 5% que es relativamente baja de síndromes neurálgicos posterior a esta. Los estudios muestran que la radiofrecuencia para el tratamiento del síndrome dolor regional complejo tiene un nivel de evidencia de 3. (4)
Los bloqueos con neurosis con alcohol y fenol han sido practicados en pacientes con enfermedades terminales y no tienen una recomendación clara para la utilización dentro del síndrome de dolor regional complejo por lo cual ha caído en desuso. (4)
ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA.
El bloqueo mediante anestesia regional intravenosa, con diferentes medicamentos, se ha utilizado para tratar el síndrome de dolor regional complejo, en ocasiones utilizando medicamentos de forma empírica. Los medicamentos más utilizados han sido: guanetidina, reserpina, droperidol, ketanserina, atropina, lidocaina o metilprednisolona. Sin embargo los resultados de los estudios sobre la utilización de estos medicamentos han sido contradictorios. Por lo tanto en la actualidad en el marco de un bloqueo intravenoso la evidencia disponible no recomienda su utilización con los fármacos ya mencionados. (4,7, 8)
Los estudios mencionan que no existe mejoría con la utilización de dicha técnica con respecto al placebo y su nivel de evidencia es de 1. (7)
BLOQUEO DE PLEXOS y CATÉTERES EPIDURALES.
Los bloqueos en los plexos nerviosos han sido otra de las alternativas estudiadas para el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo, dada su fácil localización y la posibilidad de colocar medicamentos en infusión continua mediante el uso de catéteres. Sus complicaciones se han descrito y entre estas se incluyen sangrado, infección, inyección intravascular, inyección intratecal, neumotórax, y parálisis del nervio frénico. Sin embargo los estudios muestran que no ofrece mayor utilidad frente al placebo por lo cual la administración rutinaria de bloqueo simpático percutáneo en pacientes con síndrome de dolor regional complejo no es útil, con nivel de evidencia de 2. (7)
Con respecto a la utilización de bloqueos epidurales continuos, con diferentes medicamentos en pacientes con síndrome de dolor regional complejo; los estudios muestran su eficacia, con resultados hacia la mejoría del dolor en los pacientes tratados frente al placebo. Sin embargo el riesgo de complicaciones por el tiempo de manejo, se hace latente, una de sus principales en la infección. Su nivel de evidencia en los estudios con respecto al manejo del síndrome de dolor regional complejo es de 3. (4,7,8)
La terapia intratecal con bupivacaina, con la utilización de baclofen que inhibe la entrada sensorial a la médula espinal, ha demostrado ser beneficioso para algunos pacientes con distonía, y ha mostrado mejoría en el alivio del dolor en pacientes con síndrome de dolor regional complejo, los estudios la clasifican como nivel de evidencia de 3. (4,8)
NEUROESTIMULACION.
La neuroestimulación se ha utilizado como una técnica para el tratamiento del dolor crónico desde la década de los sesentas. Sin embargo su utilización ha sido limitada a lo largo de este tiempo. Con los mejores avances tecnológicos la neuroestimulación ha resurgido como una de las terapias en pacientes de síndrome de dolor regional complejo; varios estudios han sugerido el beneficio potencial de esta técnica en estos pacientes.
Los estudios avalan la utilización de este tratamiento con una selección especifica de los pacientes y con repuesta positiva previa antes de su implantación con nivel de evidencia de 2. (4)
Cabe resaltar que dicha técnica no se aísla de complicaciones como son el fallo del generador, el desplazamiento de los electrodos, y la necesidad de revisar el generador de impulsos. (3)
La estimulación del nervio periférico también ha sido utilizada en estos pacientes, los estudios son muy limitados para dar una recomendación específica; sin embargo estos muestra cierta mejoría en los pacientes que presentan un daño especifico de un nervio los cuales estarían clasificados como síndrome de dolor regional complejo tipo II, dicho tratamiento podría ser una consideración razonable para seguir ayudando al paciente hacia las metas de rehabilitación funcional. (3,9)
AMPUTACION
Uno de los tratamientos drásticos para el síndrome de dolor regional complejo y de última instancia es la amputación de la extremidad afectada, dicho tratamiento solo se opta cuando el paciente presenta complicaciones graves de la enfermedad como sepsis o un compromiso funcional severo. Los estudios son limitados sin embargo muestran alivio del dolor en pacientes en quien se realizó la amputación. Por lo cual puede afectar positivamente el tratamiento y presenta una nivel de evidencia de 3. (7)
BIBLIOGRAFIA
1. Sebastian Straube, Cervico-thoracic or lumbar sympathectomy for neuropathic pain and complex regional pain syndrome. Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group Published Online: 7 JUL 2010 DOI: 10.1002/14651858.CD002918.pub2
2. Van Eijs F, Stanton-Hicks M and col. Evidence-based interventional pain medicine according to clinical diagnoses. 16. Complex regional pain syndrome. Pain Pract. 2011 Jan-Feb;11(1):70-87.
3 Nelson, David V. Interventional Therapies in the Management of Complex Regional Pain Syndrome Clinical Journal of Pain. 22(5):438-442, June 2006.
4. R. Norman Harden and col. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 4th Edition Pain Medicine Volume 14, Issue 2, pages 180–229, February 2013.
5. Malmqvist EL, Bengtsson M, Sorensen J. Efficacy of stellate ganglion block: A clinical study with bupivacaine. Reg Anesth 1992;17:340–7.
6 Schurmann M, Gradl G, Wizgal I, et al. Clinical and physiologic evaluation of stellate ganglion blockade CRPS Diagnostic and Treatment Guidelines for complex regional pain syndrome type I. Clin J Pain 2001;17:94–100.
7. Roberto S Perez And col. Evidence based guidelines for complex regional pain syndrome type 1 BMC Neurology 2010, 10:20
8. De Q. H. Tran and col. Treatment of complex regional pain syndrome: a review of the evidence Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie February 2010, Volume 57, Issue 2, pp 149-166
9. Edward A. Shipton. Complex regional pain syndrome – Mechanisms, diagnosis, and management Current Anaesthesia & Critical Care 20 (2009) 209–214
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