Reunion Semanal - Martes 15de Septiembre2009

ES IMPORTANTE QUE LEAN EL CASO CLÍNICO. IDENTIFIQUEN LOS PROBLEMAS E INVESTIGUEN EN LA LITERATURA LAS BASES QUE LES PERMITA RESOLVER O EXPLICAR DICHOS PROBLEMAS.

PUEDE PUBLICAR SUS COMENTARIOS O PREGUNTAS EN EL BLOG

LA ASISTENCIA ES OBLIGATORIA A TODOS LOS ESTUDIANTES DE LOS ANDES, INTERNOS Y RESIDENTES DE SALAS (EXCEPTO LOS ROTANTES EN NEUROANESTESIA Y UCI).

AL LADO DERECHO ENCONTRARA 2 ENCUESTAS.  

Cesar tiene 44 años y desde hace 5 años le diagnosticaron un sindrome de espalda fallida.   Su cuadro empezó hace 10 años cuando presentó un cuadro clínico compatible con una radiculopatía L5 por lo que fue sometido a una laminectomía, discectomía. Posteriormente desarrolló un proceso adherencial periradicular que ha perpetuado sus síntomas radiculares.  Ha tenido muy buena respuesta a varias inyecciones epidurales de esteroides las cuales proporcionan analgesia por periodos cercanos a un año.

Desde hace 3 años empezó a ser manejado con hidrocodona. Inicialmente tomaba 5mg cada 8 horas con lo que alcanzaba un nivel aceptable de analgesia. Las primeros días de tratamiento se asociaron a nauseas, mareo y estreñimiento. Estos síntomas, excepto el estreñimiento desaparecieron a las pocas semanas. 

Debido a un incremento del dolor lasdosis fueronincrementándose hasta 10mg cada6 horas, pero César no percivía analgésia ni ningún tipó de efecto adverso. 
 Fue rotado inicialmente a morfina 5mg PO QID con lo que presentó un episodio sospechoso de depresión respiratoria. Se reajustaron las dosis y ha continuadso recibiendo este medicamento desde entonces. 

Actualmente refiere que su VAS máximo es 5/10. Su VAS Mínimo 0/10.  Su VAS actual 3/10. Recibe 40mg de morfina PO cada 6 horas y ocaisonalmente usa rescates de 20mg.   No tiene nauseas ni vómito. Maneja el  estreñimiento con bisacodilo y Agarol. Puede laborar en forma eficaz. Está satisfecho con el manejo.

1.,  Identifique los problemas que tiene Cesar. 

2.  Describa elproceso fisiológico y fisiopatológico que explique la respuesta de Cesar al manejo. 

3. Que otras opciones de manejo propone ?

Reunion Semanal - Martes 8 de Septiembre2009

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AL LADO DERECHO ENCONTRARA 2 ENCUESTAS. 

Desde esta fecha tendremos un PBL mensual acerca del Cuidado Paliativo.   El  grupo del Dr Juan Guillermo Santacruz especialista de Cuidados Paliativos nos acompañará en dichas reuniones.

Clara es una psicóloga de 41 años a quien hace 1 año se le diagnostico un tumor de ovario. No recibió manejo inicial por decisión de la paciente. Hace 6 meses por un cuadro de obstrucción se le realizó una colostomía. Desde entonces ha recibido 2 ciclos de quimioterapia sin respuesta. Posteriormente la paciente presenta una hidronefrosis bilateral que es manejada con una nefrostomía.

Desde el inicio de su cuadro la paciente ha tenido dolor somático y visceral en región pélvica y sacra. Inicialmente fue manejada con oxicodona hasta 40mg bid, no presentó efectos secundarios, pero por analgesia inadecuada fue rotada a hidromorfona oral. Con este manejo se mantuvo un par de meses con dosis crecientes que llegaron a 10mg cada 4 horas con 4 a 6 rescates diarios de 5 mg. La paciente niega con este manejo, sedación, nauseas o vómito.

La paciente con este manejo presenta episodios cada vez mas frecuentes de dolor pélvico y sacro con VAS de 10/10.

Fue rotada a metadona y posteriormente a Fentanyl transdérmico a dosis crecientes que llegaron a 500mcg. La paciente pese a este manejo persiste con pobre control de dolor y frecuentemente tiene episodios de dolor que son manejados con dosis subcutaneas de hidromorfona. La paciente con este manejo no tiene efectos adversos, duerme en forma fraccionada por periodos no mayores a 2 horas.

Hoy ingresa al hospital por pobre control del dolor. Su estado general es malo, esta hemodinámicamente estable, conciente, y acepta su enfermedad, tolera dieta líquida y su minimental esta normal. En forma manifiesta refiere que lo mas importante para ella es tener control de su dolor. Tiene un indice de Karnofsky de 30. Su entorno familiar es adecuado y la acompañan.

1. Identifique los problemas de Clara.

2. Que opina del manejo analgésico que ha recibido. Por que no ha funcionado ?

3. Un médica propone iniciarle manejo con ketamina.

4. Que opina de estas propuesta de manejo ? Cuales son sus ventajas y desventajas

5. Que otra propuesta de manejo tiene ?

Reunion Semanal - Martes 25 de Agosto

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Desde hace mas de un año hemos estado realizando PBLs Problem based learning. Es mi impresión que los temas tratados permanecen mas tiempo en la cabeza de los asistentes.

Es una técnica de aprendizaje relativamente nueva, usada muchas veces en forma adecuada y otras veces malinterpretada y mal utilizada. Muchas personas estan haciendo modificaciones propias, por esto me parece importante revisar a manera de PBL el tema.

1. Que es un PBL

2. Como se debe realizar ?

3. Que beneficios ha mostrado ?

4. Como se ha medido dicho beneficio ?

5. Cuales son las ventajas ?

Reunión 28 de Julio 2009

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Paciente de 28 años, quien hace 17 meses presenta trauma en rodilla derecha secundario a levantamiento de lamina de hierro durante su trabajo; generando dolor inmediato intenso, limitación funcional por dolor (cojera); para el cual fue inicialmente manejado por ortopedia con analgésicos orales y realización de artroscopia; en la cual encuentran lesión de menisco medial y desgarro de ligamento cruzado posterior significativo. Posterior a esta con continúan manejo y fisioterapia con pobre respuesta. Manejo con bloqueos peridurales con catéter en tres oportunidades, de las cuales dos no han funcionado, el ultimo funciono por 8 días.

El dolor comienza en la rodilla derecha tipo ardor, como quemadura, se irradia a la pierna ipsilateral en ambas caras, empeora con la deambulación, con los cambios de temperatura (no tolera el baño con agua) cada episodio dura horas, recibe carbamacepina desde oct 2008 pregabalina 300 mg y zaldiar. Metadona con mala tolerancia (nauseas y somnolencia importante). refiere que la evolución es hacia el empeoramiento.

El dolor se incremento y se disminuyo la movilidad de los dedos de los pies. Deambula con apoyo y el dolor se incrementa con el apoyo del pie derecho. Se aprecia marcado edema de la pierna derecha, según el paciente ha aumentado este edema. recibió ultrasonido, pero empeoro. Existen cambios en coloración de dedos marcada limitación en la flexión de la rodilla y de flexo extensión de cuello de pie derecho. Alodinia mecánica difusa. Ver imagenes.

1. Diagnóstico ?

2. Propuesta de manejo.

Reunion Semanal - Martes 21 de Julio 2009

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Andrea tiene 41 años y desde hace 8 meses le fué diagnosticado un adenocarcinoma de ovario.
En su estudio inicial encontraron que tenía metastasis peritoneales por lo que no se le realizó ningún manejo quirúrgico. Ha recibido 3 ciclos de quimioterapia con buena respuesta sobre sus síntomas, el último hace 3 semanas.
Ahora tiene ascitis importante que le produce disnea especialmente al acostarse. Tiene dolor tipo presión en hipogastrio 6/10 y cólicos severos 10/10. Nauseas 8/10 y Vómito 5/10. Desde hace 8 días ni tiene deposición.
Tiene hiporexia, xerostomía, depresión, duerme unas 2 horas continuas en la noche.
Esta siendo manejada con morfina 30 gotas PO cada 6 horas. Diporona 500mg PO TID.

1. Cual es el problema ?
2. Que propuestas de manejo le ofrecería a cada uno de sus síntomas ?

Reunión 7 de Julio 2009

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Marlene es una mujer de 34 años. Está en su primer dia post parto. Usted es llamado ya que refiere cefalea 8/10 frontal, no pulsátil. Inició hace una hora luego de levantarse, en forma súbita. En este momento se encuentra acostada, con la luz de la habitación apagada y con nauseas.
El día anterior había recibido una anestesia peridural que fué técnicamente difícil, en L2L3. La pereidural funcionó de forma adecuada. En la historia del anestesiólogo no hay ninguna otra anotación. Ella refiere presentar cefalea tipo migrañas manejadas con sumatriptan.
Usted la examina y no encuentra ninguna alteración en los pares craneales. No hay rigidez nucal. No hay déficit motor ni sensitivo en las extremidades.
La cefalea no se modifica con los cambios de posición.

1. Cual es el problema ?
2. Cual es la etiología mas probable de esta cefalea ?
3. Que paraclínicos desea conocer ?
4. Cual es el manejo ??

Reunion Semanal - Martes 30 de Junio

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Andrés tiene 40 años, es hipertenso, controlado con nifedipino. No tiene otros antecedentes de importancia Hace 2 meses presento un esguince de tobillo grado 1. Inicialmente fue manejado con Nimesulide x 3 días. Posteriormente le fue formulado con acetaminofen 1g PO QID con lo que se mantiene asintomático.

Andrés leyó en la revista Cromos que el acetaminfén era peligroso para el hígado.


1. Es peligroso el Acetaminofén para Andrés ?
2. Cuales son los riesgos hepáticos y cual es el mecanismo ?
3. Hay otros órganos que pueden ser afecatados por el Acetaminofén ?
4. Cual es la recomendación actual acerca de la posología en niños y Adultos ??

Caso Clinico 23 Junio 2009

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Angela María es una paciente de 37 años que se encuentra en el postoperatorio inmediato de una cesárea segmentarea transperitoneal. No presento ninguna complicacion y recibió anestesia subaracnoidea.

El primer día postoperatorio fue manejado con una PCA de morfina a una dosis de 0.5 mg, 5 min de intervalo y una dosis máxima en 4 horas de 5mg. Recibió 50mg de diclofenaco cada 8 horas. El manejo del control fue adecuado, logrando un VAS promedio de 4.
No presento efectos adversos. Toleró la vía oral.
Hoy que es el primer día postoperatorio le formule acetaminofén 500mg + codeína 30mg QID.

Esta lactando.
Recibo una llamada de un pediatra quien refiere que la codeína debe ser suspendida debido a que la paciente está lactando.

1. Cual es el problema
2. Cual es el mejor manejo postoperatorio ?
3. Que analgésicos son seguros en lactancia ?

Reunion Semanal - Miercoles 17 de Junio

OJO - - - ESTA VES NO ES EL MARTES ES EL MIERCOLES A LAS 6

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Armando de 60 años acude al su consultorio por presentar dolor en el hallux derecho, de inicio espontáneo así como aumento de volumen del codo derecho que se presentó luego de una fiesta en el club; el dolor es calificado como presión y picada de 7/10 ha sido manejado con AINES con buenos resultados y en ocasiones ha necesitado del uso de esteroides. Le han formulado otros medicamentos pero no los recuerda.

Al examen físico se encuentra un importante aumento del tamaño del codo así como unas masas blandas de color blanquecino en el pabellón auricular izquierdo, aumento de volumen del primer dedo del pie derecho, hiperemia en la base del mismo dedo e hiperalgesia marcada a la palpación.
Tiene cuadros periódicos por de más de 10 años de evolución, algunas veces se asocian a dolor abdominal.

1. Cual es el problema
2. Cuales son las bases fisiopatológicas que expliquen el dolor ?
3. Cual es el manejo de las crisis (basadas en la evidencia)
4. Cual es el manejo analgésico ?

Reunión Martes 9 de junio 2009

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Marcela es una paciente de 40 años, con antecedente de fibromialgia, diagnosticada hace aproximadamente 5 años por un reumatólogo y manejada con medicina alternativa y terapia física. Hace 1 mes estando en un taxi, sufre accidente de transito al ser estrellados por un camión en la parte posterior del vehículo. La paciente no pierde el conocimiento. Sin embargo es llevada a urgencias por referir dolor en la región cervical y occipital. No refiería síntomas en ninguna otra parte del cuerpo. Le fue realizada una radiografía de columna cervical la cual fue leída como normal. Se le medicó con ibuprofeno y fue dada de alta.Desde entonces refiere que en forma progresiva continúa presentando dolor en la region cervical y occipital y algunas veces interescapular. El dolor es tipo presión y tiene carácter incidental. Aumenta al extender el cuello. EL VAS máximo es 8/10 y mínimo 3/10. Niega corrientazos ni sensaciones como ardor o quemadura. Al examen físico encontramos una paciente en buen estado general. Los arcos de movimiento en el cuello están restringidos especialmente con movimientos de extensión y flexión. Hay hiperalgesia a la palpación a nivel paravertebral (2cm de la línea media) a nivel bilateral en el tercio medio de la columna cervical. Hay hiperalgesia a la palpación de músculos en trapecio y en región interescapular. No hay déficit motor ni sensitivo. No encuentro puntos gatillo.

1. Cual es el problema ?
2. Como se diagnostica ?
3. Cual es el manejo ?