Reunion Semanal - Miercoles 17 de Junio

OJO - - - ESTA VES NO ES EL MARTES ES EL MIERCOLES A LAS 6

ES IMPORTANTE QUE LEAN EL CASO CLÍNICO. IDENTIFIQUEN LOS PROBLEMAS E INVESTIGUEN EN LA LITERATURA LAS BASES QUE LES PERMITA RESOLVER O EXPLICAR DICHOS PROBLEMAS.

PUEDE PUBLICAR SUS COMENTARIOS O PREGUNTAS EN EL BLOG

LA ASISTENCIA ES OBLIGATORIA A TODOS LOS ESTUDIANTES DE LOS ANDES, INTERNOS Y RESIDENTES DE SALAS (EXCEPTO LOS ROTANTES EN NEUROANESTESIA Y UCI).

Armando de 60 años acude al su consultorio por presentar dolor en el hallux derecho, de inicio espontáneo así como aumento de volumen del codo derecho que se presentó luego de una fiesta en el club; el dolor es calificado como presión y picada de 7/10 ha sido manejado con AINES con buenos resultados y en ocasiones ha necesitado del uso de esteroides. Le han formulado otros medicamentos pero no los recuerda.

Al examen físico se encuentra un importante aumento del tamaño del codo así como unas masas blandas de color blanquecino en el pabellón auricular izquierdo, aumento de volumen del primer dedo del pie derecho, hiperemia en la base del mismo dedo e hiperalgesia marcada a la palpación.
Tiene cuadros periódicos por de más de 10 años de evolución, algunas veces se asocian a dolor abdominal.

1. Cual es el problema
2. Cuales son las bases fisiopatológicas que expliquen el dolor ?
3. Cual es el manejo de las crisis (basadas en la evidencia)
4. Cual es el manejo analgésico ?

Reunión Martes 9 de junio 2009

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Marcela es una paciente de 40 años, con antecedente de fibromialgia, diagnosticada hace aproximadamente 5 años por un reumatólogo y manejada con medicina alternativa y terapia física. Hace 1 mes estando en un taxi, sufre accidente de transito al ser estrellados por un camión en la parte posterior del vehículo. La paciente no pierde el conocimiento. Sin embargo es llevada a urgencias por referir dolor en la región cervical y occipital. No refiería síntomas en ninguna otra parte del cuerpo. Le fue realizada una radiografía de columna cervical la cual fue leída como normal. Se le medicó con ibuprofeno y fue dada de alta.Desde entonces refiere que en forma progresiva continúa presentando dolor en la region cervical y occipital y algunas veces interescapular. El dolor es tipo presión y tiene carácter incidental. Aumenta al extender el cuello. EL VAS máximo es 8/10 y mínimo 3/10. Niega corrientazos ni sensaciones como ardor o quemadura. Al examen físico encontramos una paciente en buen estado general. Los arcos de movimiento en el cuello están restringidos especialmente con movimientos de extensión y flexión. Hay hiperalgesia a la palpación a nivel paravertebral (2cm de la línea media) a nivel bilateral en el tercio medio de la columna cervical. Hay hiperalgesia a la palpación de músculos en trapecio y en región interescapular. No hay déficit motor ni sensitivo. No encuentro puntos gatillo.

1. Cual es el problema ?
2. Como se diagnostica ?
3. Cual es el manejo ?

Reunion Semanal Martes 19 del 2009

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Jorge tiene 56 anos y es diabético insulino requiriente desde hace 2 años. Desde hace un año ha tenido dolor tipo quemadura y ardor en las piernas y los pies. Refiere que es similar a tener metidos los pies hasta la mitad de la pierna en un balde con agua hirviendo.

Ha sido manejado con múltiples medicamentos por otros especialistas de dolor. Entre estos se encuentra tratamientos con carbamazepina hasta 800mg al día, amitriptilina hasta 50mg por noche, gabapentin 1200mg al dia, pregabalina 75m por día. Codeina 60mg QID. Tramadol 200mg BID
Con estos manejos la intensidad del dolor disminuye un 30%.

Hace 2 meses presentó una crisis de dolor por lo que consulto a urgencias. Fue titulado con 1 mg de hidromorfona con lo que su dolor disminuyó cerca de un 90% en intensidad. Sin embargo fue dado de alta con una formula de ácido valproico, el cual no ha sido efectivo.


1. Cual es la propuesta analgésica que le haría a Jorge en este momento.
2. Cuales son los riesgos que Jorge debe conocer acerca de su manejo.
3. Conoce si hay un consentimiento informado para este manejo

FAVOR REVISAR:

Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain
The Journal of Pain, Vol 10, No 2 (February), 2009: pp 113-130.

El articulo está disponible en el correo electrónico de la clínica del dolor.
dolorfsfb@gmail.com

Caso Clinico Miercoles 13 de Mayo

Les pido disculpas por haber cancelado a última hora la reunión del 4 de Mayo.
Tanto los fellows como yo salimos muy tarde del hospital el Lunes y ya que considero que este es un caso complejo decidimos aplazarlo. Espero que TODOS hayan sido avisados.

Como ven el próximo caso clínico lo voy a hacer el próximo miércoles y no el martes. Lo anterior por motivos personales. Agradezco su compresión.

Con este caso pueden aprender muchísimo, así que tiene unos días mas para trabajar en él.

Caso Clínico 5 de Mayo del 2009

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Margarita tiene 40 años, es patinadora artística y siempre ha soñado ser como Dorothy Hamill. Desde hace 1 año refiere tener dolor en sus articulaciones (rodillas, tobillos) lo que ha dificultado su desempeño deportivo. Ocasionalmente nota edema en dichas articulaciones.
Margarita siempre ha sido muy sana. Niega haber estado hospitalizada ni haber sido operada de algo.

Un ortopedista la evalúa y decide formularle lumiracoxib, ella lo ha tomado por 1 mes y se siente mucho mejor. Posteriormente, un cirujano le formula ibuprofeno 200mg tid y lo toma por un mes mas con lo que también se siente muy bien. Posteriormente un ex novio le formula tenoxicam y también lo toma por un mes con lo que esta prácticamente asintomática. Un vecino le formula meloxicam y nuevamente durante el mes que lo toma se siente realmente bien.

1. Cual de los AINES es el mas eficaz. Cual es el mas seguro ? Por que ??
2. En la forma como lo toma cual órgano sufre el mayor riesgo ?
3. Tiene riesgo cardiovascular con este manejo ?
4. Puede tener enfermedad renal con estos manejos ? Cual ?
5. Hay algún riesgo gastrointestinal??

Caso Clínico 28 de Abril del 2009

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Juan Manuel tiene 46 años es deportista y trota cerca de 2 horas al día. Hace 2 años al hacer unas flexiones de pecho presento dolor tipo presión en región de la unión lumbosacra irradiado al glúteo derecho. Le pidió a su médico que le realizara una resonancia, pero él le argumentó que no era necesario. Este cuadro resolvió unas semanas después con el uso de ibuprofeno y terapia física. Es alérgico a los medios de contraste.
Estuvo asintomático hasta hace una semana, cuando presento nuevamente al hacer ejercicio dolor tipo presión y corrientazo en la misma zona, ahora irradiado a por la cara posterior del muslo hasta la cara lateral tercio inferior de la pierna derecha. Refiere que siente dormida la cara lateral de la pierna y que incluso se puede pellizcar sin sentir dolor. El dolor es severo y lo califica como 9/10 con periodos de 5/10. Lo hace cojear.
Le realizan una resonancia magnética que muestra una hernia extruída hacia el foramen derecho a nivel de L4L5. Hay una discopatía importante desde L1 hasta S1.
Usted decide realizarle un bloqueo foraminal a este nivel el cual técnicamente fué fácil. No presenta parestesias durante el procedimiento y le inyecta 40mg de depomedrol y 0,5mg de Bupivacaínca.
En recuperación el paciente presenta en forma progresiva hipoestesias inicialmente en el miembro inferior derecho, posteriormente en el izquierdo. No refiere ningún dolor. Progresivamente presenta anestesia y bloqueo motor completo y presenta un nivel sensitivo a L1.

1. Cual es el problema ?
2. Necesita algún paraclínico para establecer el diagnóstico ?
3. Que lo produce ?
4. Como se maneja ?
5. Necesito un abogado ?
6. Hice algo mal ??

Caso Clínico 21 de Abril del 2009

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Manuel es un paciente de 55 años. Tiene un Ca de Estómago diagnosticado hace 1 año cuando consulto por distensión abdominal. En la fecha Manuel tiene metástasis hepáticas e importante ascitis. No tiene dolor. No tiene otras comorbilidades.

Desde hace 5 días tiene hipo, el cual se presenta en salvas que pueden durar varias horas. No lo dejan dormir y se siente muy molesto con este síntoma.

1. Por que puede tener hipo ?
2. Como se maneja este síntoma ?

Caso Clínico Abril 13 del 2009

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Susana es una paciente de 72 años con múltiples comorbilidades que incluyen cardiopatía hipertensiva, diabetes mellitus insulino requiriente y EPOC oxígeno dependiente. Tiene una creatinina de 1,5. Un ecocardiograma muestra cadiomegalia y una Fracción de Eyección de 20%.

Refiere un cuadro progresivo y limitante de dolor en la región anterior del hombro derecho. Este dolor lo presenta desde hace unos 5 años. El VAS inicial era 4/10 tipo picada y se presentaba especialmente al dormir. El cuadro a progresado en intensidad y desde hace 6 meses se presenta también durante el día. El dolor sigue siendo tipo picada y se presenta exclusivamente con el movimiento. Doña Susana no puede utilizar el brazo debido a la limitación que tiene por dolor del hombro. El VAS actual es 8/10. La paciente toma oxicodona 20mg BID e Ibuprofeno 400mg prn no mas de una dosis por día.

Fue vista por el Dr Gonzalez, ortopedista de hombro quien diagnostica una artrosis severa de hombro y la programa para una artroplastia. Es valorada en consulta preanestésica por el Dr Moyano quien al evaluar a la paciente, decide cancelar el procedimiento. Se realiza una junta médica del departamento de anestesia y se decide que no es operable desde el punto de vista anestésico.

Preguntas

1. Por que le duele el hombro a Doña Susana ? Como esta inervada esta zona del cuerpo ?

2. Esta de acuerdo con el Manejo Analgésico Instaurado ?

3. Que otra opción analgésica le propondría ?

Caso Clinico Marzo 24 Y 31 del 2009

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ESTE CASO DE DESARROLLARA EN 2 MARTES CONSECUTIVOS.

Esta vez el Dr Maffla tiene unos artículos en los que se basarán la reunión.

Alvaro tiene 41 años. Es un odontólogo sin antecedentes de importancia hasta hace 2 años cuando consulto por una hernia extruída L4L5 izquierda. Por su compromiso motor e inapropiada respuesta al manejo conservador que incluyó una inyección peridural de esteroides, fue llevado a una laminectomia, disectomía sin complicaciones. El paciente mejora por cerca de un mes cuando comienza a presentar síntomas radiculares de L5 tipo ardor y quemadura con corrientazos severos. también presentaba calambres.
Una resonancia mostró un importante proceso fibrotico al rededor de la raíz por lo que luego de una junta médica se decide llevar nuevamente a cirugía (6 meses después) a una liberación de adherencias. El cuadro doloroso continuó con una evolución tórpida con un incremento del dolor tanto lumbar como radicular que han sido refractarios a procedimientos interventivos como inyecciones peridurales, foraminales, adhesiolisis y radiofrecuencias los cuales solo proporcionan mejoría por unas semanas. hace un año se decide realizar una intrumentación lumbar con fijación de L2 a S1.
A la fecha el paciente persiste con el mismo cuadro doloroso. Esta en manejo con hidromorfona 5mg PO cada 6 horas, utiliza de 1 a 3 rescates por día. Además recibe amitriptilina 25mg qpm y pregabalina 150mg bid. Refiere un VAS máximo de 9/10 que es de predominio diurno, de presentación espontánea todos los días. Vas mínimo de 4/10.

Al paciente en la junta médico quirúrgica le proponen colocarle un estimulador espinal.

1. Como funciona este tipo de dispositivos ?
2. En que consiste este tipo de tecnología ?
3. En que casos está indicado usarlo ?
4. Cuales son los riesgos ?
5. Que evidencia soporta su uso y en que indicaciones?

Caso Clínico Martes 16 de Marzo.

Este martes vamos a seguir desarrollando el caso clínico del Martes anterior. Me parece importante puntualizar los temas que quiero desarrollen.

1. En detalle cuales son los mecanismos periféricos implicados.
2. Cuales son los mecanismos centrales implicados.
3. Diferenciar los 3 tipos de dolor asociado a las amputaciones.
4. Las intervenciones analgésicas pre, intra y postoperatorias.
5. Si hay evidencia en las intervenciones, cual sería su nivel ?
6. Finalmente como van a tratar a este paciente específico ?