Vias de Dolor hechas de una forma ridiculamente simple por Carolina Malaver

Así va el martes de dolor. No me había dado cuanta .... Ya son mas de 30000 visitas. Uffffff.

Ahi les va unos datos interesantes del blog a la fecha.   Gracias por la colaboración 

Martes de Dolor, 1de Abril

HOLA.

En este último martes de dolor  ocurrieron varias situaciones interesantes.  Pienso que el tema fue bien manejado, pero luego de hablar con algunos internos y algunos residentes, concluyo  que el mensaje finalmente no llegó. 

Esto ocurre generalmente cuando hablamos de fisiopatología y vías de dolor.  Normalmente el fellow lee y quiere comunicar tantos términos que el mensaje final es confuso y el auditorio termina olvidando los datos el mismo día.

Recuerdo que en alguna época (cuando presenté los Steps para el USMLE) me recomendaron estudiar de una serie de libros que exponían de una forma tan fácil que todavía (y créanme que ha pasado un tiempito) recuerdo imágenes y nemotecnias.   Hay muchos libros y series con esta metodología, pero no hay ninguno de dolor (si la encuentran, ese sería un bonito regalo de cumpleaños).

Este martes les propongo que realicemos un folleto "hecho ridículamente simple" que explique el proceso nociceptivo desde nivel periférico (nociceptores)  hasta la médula espinal.  Debe quedar claro conceptos de hiperalgesia primaria y secundaria, sensibilización central, ampliación (Wind up).

Obviamente son dibujos y nemotecnias que publicaremos en el blog. 

Nos vemos

Martes 25 de Marzo

Adriana , 35 años,  consulta a urgencias por un cuadro clínico de 24 horas de evolución.  Inicio con dolor epigástrico tipo presión.  Sensación de náuseas y anorexia.  A las 8 horas se asoció a fiebre, escalofrío y el dolor se localizó en la región hipogastrica y fosa iliaca derecha. El dolor ahora es tipo punzada, 8/10 y se aumenta con el movimiento. Tiene emesis.  Al examen está diaforetica, taquicardia, febril y adopta una posición antálgica.  Tiene una leucocitosis de 21000.  El abdomen está rígido y no tolera que le palpen el abdomen. 

Es evaluada por el Dr Londoño y la programa para una apendicectomía laparoscopica la cual se desarrolla sin ninguna complicación. 

Al día siguiente, usted visita a Adriana.  Se encuentra mucho mejor, ya no tiene signos de respuesta sistémica.  Refiere dolor abdominal global, localizado en todo el hemiabdomen inferior. Al palparla suavemente refiere dolor severo. Refiere que le duele todo el cuerpo! especialmente el cuello y los muslos. Le preocupa especialmente tener dolor en la región interescapular el cual es ahora el más intenso 8/10. 

Ha sido manejada con meperidina y diclofenaco. 

1. Que problemas identifica en esta paciente

2. Fíjese en las diferentes manifestaciones de dolor que reportó.  De una explicación fisiopatológicos a cada una de estas manifestaciones. 

3. Utilice imágenes para documentar sus respuestas. 

4. Nos vemos !!!!

5. No olvide documentar sus planteamientos. 

Martes 18 de Marzo

Hola. Como habíamos planeado, continuaremos este Martes con el mismo tema.   Esta vez nos enfocaremos en los aspectos técnicos, indicaciones, contraindicaciones de las bombas de administración intra tecal de opioides y anestésico local.  

En la reunión de esta mañana. Tomado de la página de Xarelto(Rivaroxaban)

Epidural or spinal hematomas have occurred in patients treated with XARELTO® who are receiving neuraxial anesthesia or undergoing spinal puncture. These hematomas may result in long-term or permanent paralysis. Consider these risks when scheduling patients for spinal procedures. Factors that can increase the risk of developing epidural or spinal hematomas in these patients include:

• Use of indwelling epidural catheters
• Concomitant use of other drugs that affect hemostasis, such as non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), platelet inhibitors, other anticoagulants, see Drug Interactions
• A history of traumatic or repeated epidural or spinal punctures
• A history of spinal deformity or spinal surgery
• Optimal timing between the administration of XARELTO®and neuraxial procedures is not known

Monitor patients frequently for signs and symptoms of neurological impairment. If neurological compromise is noted, urgent treatment is necessary.

Consider the benefits and risks before neuraxial intervention in patients anticoagulated or to be anticoagulated for thromboprophylaxis.

Martes 11 de Marzo 2014

Hola.  La semana pasa le pusimos a una paciente oncológica una bomba para infusión espinal de bupivacaína y Morfina.

Como les había mencionado, es importante revisar los aspectos farmacológicos de estos medicamentos cuando son administrados por vía espinal.

También quiero revisar las indicaciones, contraindicaciones, técnica, efectos secundarios y esquemas de dosificación en estos pacientes.

Nos vemos

Martes 4 de Marzo 2014

Yuri Bibiana es una paciente de 27 años, diestra, profesora, pensionada por invalidez desde hace 2 años por la enfermedad actual y consulta por un “dolor en el brazo”, con cuadro clínico de 3 años de comienzo con trauma con objeto contundente en región cervical derecha, muñeca y mano derecha, con esguince en muñeca derecha, con dolor en tercio distal del antebrazo, muñeca, mano y dedos de la mano derecha, para lo cual realiza fisioterapia por 1 año, y luego realizan tenorrafia, luego implantación de “tendón sintético” y por infección del sitio operatorio realizan desbridamiento de la herida quirúrgica y fue tratada con clindamicina IV domiciliaria, luego la paciente desarrolla cuadro de dolor en todo miembro superior y se irradia también al hemicuello derecho, dolor constante y tipo ardor, de intensidad 10/10 en el peor momento, 3/10 en el mejor momento, y en promedio 5-6/10, el dolor empeora con el movimiento de la extremidad, con el frio, el tacto, el roce de la ropa; y mejora parcialmente con la ingesta de la medicación, ha notado también hiperhidrosis en palma de la mano derecha, cambios tróficos en la uñas de los dedos de la mano derecha, color violáceo y edema en toda la extremidad superior derecha.

La paciente recibió tratamiento farmacológico con duloxetina que no toleró por taquicardia y disnea, winadeine que intercambia con la ingesta de tramadol, ha recibido bloqueo del ganglio estrellado derecho con mejoría importante pero transitoria, además al parecer bloqueos cervicales posteriores sin mejoría, infiltración en la escápula derecha con “kenacort®” con mejoría por 3-4 horas. Refiere que el dolor interfiere con el sueño cuando olvida tomar las medicaciones en la noche. Niega alteración motora en la extremidad superior izquierda y/o en los miembros inferiores. Refiere que sus actividades diarias las realiza con independencia, excepto por cortar la carne o alimentos de consistencia dura.

Refiere que su sueño es reparador, su estado de ánimo es estable y adecuado, pero en ocasiones ha estado triste, con llanto fácil por la discapacidad de la enfermedad actual. La paciente come adecuadamente, y reporta que su memoria es adecuada. Actualmente en tratamiento con amitriptilina 25 mg vía oral en la noche, pregabalina 75 mg vía oral cada 8 horas, tramadol 10 gotas vía oral en la noche con dolor severo, y parches de lidocaína al 5% con mejoría marginal y temporal del dolor, reporta que la amitriptilina y el tramadol le producen somnolencia severa. Asiste a control y reporta que tiene embarazo de aproximadamente 2 semanas de gestación, y desde hace 2 semanas no toma medicamento para el dolor por  recomendación médica, el dolor a aumentado por la no ingesta de la medicación.

Sin antecedentes de importancia

Al examen las extremidades inferiores y superior izquierda sin edemas. Tiene  edema y color violáceo en miembro superior derecho, con dolor a la palpación de músculo trapecio derecho y escapulares derechos, tiene cicatrices antiguas múltiples en palma de la mano, muñeca y cara anterior del antebrazo derecho.  Tiene fuerza de 4/5 a la elevación de hombro derecho, 5/5 a la elevación de hombro izquierdo, 5/5 en todos los miotomas de las extremidades izquierdas y miembro inferior derecho, con fuerza de 4+/5 en todos los miotomas de la extremidad superior derecha, sensibilidad táctil con alodinia en hemicuello derecho y todo el miembro superior derecho, respuesta plantar neutra bilateral, reflejos musculotendinosos: ++/++++ en las cuatro extremidades.

Paraclínicos: electromiografía y velocidades de conducción nerviosa de miembros superiores que reporta “estudio negativo para lesión de nervio periférico de los segmentos evaluados”.

Imágenes: RMN de columna cervical y torácica simple reportadas como normal. Radiografía de columna cervical y torácica reportadas dentro de límites normales.

Otros: valoración por psiquiatría: “encuentro una paciente sin alteraciones del afecto, sin alteraciones del pensamiento, con una adecuada introspección y prospección sobre su futuro y su patología. Ha utilizado unos recursos adaptativos sanos y maduros y no tiene rasgos maladaptativos del Eje II.”

Martes 25 de Febrero 2014

Lady Tatiana  tiene 52 años, es diabética tipo 2. Hace 1 semana presenta dolor en la región inguinal derecha. Refiere que inicialmente se asociaba a prurito y ardor. Posteriormente aumentó de intensidad con características que no pudo describir por lo que acudió a urgencias. Allá es vista por cirugía quienes ante las dudas diagnosticas solicitan un Tac abdominal el cual fue reportado como normal, descartando enfermedad urológica o quirúrgica.
Lady Tatiana continua con dolor tipo presión y ardor y ahora compromete su región lumbar derecho. Sin diagnóstico es dada de alta con una prescripción de tramadol PRN el cual disminuye el dolor severo. .
Ud. Recibe una llamada de esta paciente ya que refiere que esta mañana encuentra unas lesiones eritematosas y vesiculares en la zona en donde tenia el dolor. El dolor es calificado como 6/10 y ahora tiene características de quemadura.

1. Que problemas tiene la paciente ?
2. Su patología es contagiosa ?
3. Pudo haber sido contraído con una relación sexual ?
4. Cual es el manejo ? Etiológico y sintomático
5. Lady Tatiana  le pregunta que cual es mejor método para prevenir el que se vuelva a infectar.
6. Algún manejo intervencionista ?
7. Se puede bañar ?  Algún manejo tópico que pueda ser útil ?
8. Puede tener oculto un cáncer ? Se debe someter a un screening para enfermedades malignas ?
9. Si le pasa de la linea media se muere ?
10. Terapias alternativas, sirven ? Alguna evidencia de que la acupuntura pueda ser de utilidad ? Que opina de la terapia neural en este tipo de pacientes ?
11. Hay alguna vacuna eficaz ?

Mattes 18 del 2014

Hola. El jueves pasado le colocamos un estimulador espinal torácico a un paciente que tiene una angina de difícil manejo. 

1. Que es un estimulador espinal ? 

2. Como funciona ? 

3. Cuales son las indicaciones en pacientes con dolor precordial ?

4. Que literatura soporta su uso ?