MANEJO INTERVENCIONISTA EN SINDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO

Por:

CARLOS ANDRES PANTOJA MD. FELLOW DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO

OSCAR MARTINEZ MD. FELLOW DOLOR Y CUIDADO PALIATIVO

BLOQUEO DEl SISTEMA SIMPATICO:

En una revisión de Cochrane año 2010, se estudiaron las simpatectomías y su impacto en el paciente. Los desenlaces primarios fueron la reducción del dolor por encima del 30%, por encima del 50%, en un plazo no menor a 4 semanas. La conclusion del autor después de revisar la evidencia disponible, es que aún no hay suficiente literatura con peso estadístico para recomendar rutinariamente la neurolisis simpática en estos pacientes, y que la primera línea de manejo es farmacológica. (1)

Sin embargo el bloqueo simpático sigue siendo una de las principales armas a la hora de tratar el síndrome de dolor regional complejo y los apacientes que presentan alodinia mecánica con ardor acompañado por cambios de temperatura y de color en la extremidad pueden ser candidatos razonables para bloqueo simpático. El bloqueo de ganglio estrellado es realizado con inyecciones de anestésicos locales o se utiliza la denervación por radiofrecuencia tras bloqueo diagnóstico positivo, la simpatectiomia se documenta en estudios prospectivos y retrospectivos en pacientes con síndrome de dolor regional complejo en las extremidades superiores e inferiores. El nivel de evidencia es de 3 para esta práctica (2,3,4)

Malmqvist y colaboradores definieron el bloqueo simpático exitoso como el cual cumpliera 4 de 5 criterios; sin embargo Schurmann y colaboradores mostraron que existe una dificultad clara con respecto a la correlación de aumento de la temperatura, síndrome de Horner y bloqueo simpático en un estudio de experimental en pacientes con síndrome de dolor complejo tipo. Sin embargo dichos criterios pueden servir como guía en la práctica clínica y se mencionan a continuación. (5,6)
Signo de Horner.
Incremento de la temperatura por encima de 34 grados centígrados.
Incremento en el flujo sanguíneo de la extremidad tratada en un 50% demostrado por doppler.
Desaparición de la hiperalgesia en el área del nervio cubital.
Desaparición de la hiperalgesia en el área del nervio radial.


SIMPATECTOMIA QUIRÚRGICA Y BLOQUEOS SIMPATICOS NEUROLITICOS RADIOFRECUENCIA Y ALCOHOL-FENOL

A pesar de que existen estudios de simpatectomía quirúrgica para pacientes con síndrome de dolor regional complejo la evidencia es limitada a la hora de recomendar esta práctica, puede existir además la posibilidad de un fracaso inicial de hasta un 35% en alivio del dolor secundario a una denervación parcial o re inervación, puede presentarse además síndromes neurálgicos post-ablativos que ha sido descritos hasta en un 44% de los procedimientos y efectos secundarios como lo son la hiperhidrosis compensatoria. Los estudios muestran que la simpatectomía quirúrgica puede aliviar el dolor en el SDRC-I con un nivel de evidencia de 3. (4,7)
La radio frecuencia es otra alternativa para denervación, la cual puede contribuir al alivio del dolor en los pacientes con síndrome de dolor regional complejo, además se reporta una tasa del 5% que es relativamente baja de síndromes neurálgicos posterior a esta. Los estudios muestran que la radiofrecuencia para el tratamiento del síndrome dolor regional complejo tiene un nivel de evidencia de 3. (4)
Los bloqueos con neurosis con alcohol y fenol han sido practicados en pacientes con enfermedades terminales y no tienen una recomendación clara para la utilización dentro del síndrome de dolor regional complejo por lo cual ha caído en desuso. (4)

ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA.

El bloqueo mediante anestesia regional intravenosa, con diferentes medicamentos, se ha utilizado para tratar el síndrome de dolor regional complejo, en ocasiones utilizando medicamentos de forma empírica. Los medicamentos más utilizados han sido: guanetidina, reserpina, droperidol, ketanserina, atropina, lidocaina o metilprednisolona. Sin embargo los resultados de los estudios sobre la utilización de estos medicamentos han sido contradictorios. Por lo tanto en la actualidad en el marco de un bloqueo intravenoso la evidencia disponible no recomienda su utilización con los fármacos ya mencionados. (4,7, 8)

Los estudios mencionan que no existe mejoría con la utilización de dicha técnica con respecto al placebo y su nivel de evidencia es de 1. (7)


BLOQUEO DE PLEXOS y CATÉTERES EPIDURALES.

Los bloqueos en los plexos nerviosos han sido otra de las alternativas estudiadas para el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo, dada su fácil localización y la posibilidad de colocar medicamentos en infusión continua mediante el uso de catéteres. Sus complicaciones se han descrito y entre estas se incluyen sangrado, infección, inyección intravascular, inyección intratecal, neumotórax, y parálisis del nervio frénico. Sin embargo los estudios muestran que no ofrece mayor utilidad frente al placebo por lo cual la administración rutinaria de bloqueo simpático percutáneo en pacientes con síndrome de dolor regional complejo no es útil, con nivel de evidencia de 2. (7)

Con respecto a la utilización de bloqueos epidurales continuos, con diferentes medicamentos en pacientes con síndrome de dolor regional complejo; los estudios muestran su eficacia, con resultados hacia la mejoría del dolor en los pacientes tratados frente al placebo. Sin embargo el riesgo de complicaciones por el tiempo de manejo, se hace latente, una de sus principales en la infección. Su nivel de evidencia en los estudios con respecto al manejo del síndrome de dolor regional complejo es de 3. (4,7,8)

La terapia intratecal con bupivacaina, con la utilización de baclofen que inhibe la entrada sensorial a la médula espinal, ha demostrado ser beneficioso para algunos pacientes con distonía, y ha mostrado mejoría en el alivio del dolor en pacientes con síndrome de dolor regional complejo, los estudios la clasifican como nivel de evidencia de 3. (4,8)


NEUROESTIMULACION.

La neuroestimulación se ha utilizado como una técnica para el tratamiento del dolor crónico desde la década de los sesentas. Sin embargo su utilización ha sido limitada a lo largo de este tiempo. Con los mejores avances tecnológicos la neuroestimulación ha resurgido como una de las terapias en pacientes de síndrome de dolor regional complejo; varios estudios han sugerido el beneficio potencial de esta técnica en estos pacientes.
Los estudios avalan la utilización de este tratamiento con una selección especifica de los pacientes y con repuesta positiva previa antes de su implantación con nivel de evidencia de 2. (4)

Cabe resaltar que dicha técnica no se aísla de complicaciones como son el fallo del generador, el desplazamiento de los electrodos, y la necesidad de revisar el generador de impulsos. (3)

La estimulación del nervio periférico también ha sido utilizada en estos pacientes, los estudios son muy limitados para dar una recomendación específica; sin embargo estos muestra cierta mejoría en los pacientes que presentan un daño especifico de un nervio los cuales estarían clasificados como síndrome de dolor regional complejo tipo II, dicho tratamiento podría ser una consideración razonable para seguir ayudando al paciente hacia las metas de rehabilitación funcional. (3,9)


AMPUTACION

Uno de los tratamientos drásticos para el síndrome de dolor regional complejo y de última instancia es la amputación de la extremidad afectada, dicho tratamiento solo se opta cuando el paciente presenta complicaciones graves de la enfermedad como sepsis o un compromiso funcional severo. Los estudios son limitados sin embargo muestran alivio del dolor en pacientes en quien se realizó la amputación. Por lo cual puede afectar positivamente el tratamiento y presenta una nivel de evidencia de 3. (7)



BIBLIOGRAFIA

1. Sebastian Straube, Cervico-thoracic or lumbar sympathectomy for neuropathic pain and complex regional pain syndrome. Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group Published Online: 7 JUL 2010 DOI: 10.1002/14651858.CD002918.pub2

2. Van Eijs F, Stanton-Hicks M and col. Evidence-based interventional pain medicine according to clinical diagnoses. 16. Complex regional pain syndrome. Pain Pract. 2011 Jan-Feb;11(1):70-87.


3 Nelson, David V. Interventional Therapies in the Management of Complex Regional Pain Syndrome Clinical Journal of Pain. 22(5):438-442, June 2006.


4. R. Norman Harden and col. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 4th Edition Pain Medicine Volume 14, Issue 2, pages 180–229, February 2013.

5. Malmqvist EL, Bengtsson M, Sorensen J. Efficacy of stellate ganglion block: A clinical study with bupivacaine. Reg Anesth 1992;17:340–7.

6 Schurmann M, Gradl G, Wizgal I, et al. Clinical and physiologic evaluation of stellate ganglion blockade CRPS Diagnostic and Treatment Guidelines for complex regional pain syndrome type I. Clin J Pain 2001;17:94–100.

7. Roberto S Perez And col. Evidence based guidelines for complex regional pain syndrome type 1 BMC Neurology 2010, 10:20
8. De Q. H. Tran and col. Treatment of complex regional pain syndrome: a review of the evidence Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie February 2010, Volume 57, Issue 2, pp 149-166
9. Edward A. Shipton. Complex regional pain syndrome – Mechanisms, diagnosis, and management Current Anaesthesia & Critical Care 20 (2009) 209–214

Martes 26 de marzo

Semana Santa es para rezar. Este martes no hay reunión.

Buen fin de semana

Polla doIorosa

Colombia / Bolivia
No sean malpensados


Nadie gano. El martes hacemos otra con esa plática y el partido con Venezuela

Intraforaminal Location of Thoracolumbar Anterior Medullary Arteries.

Me parece muy importante ya que refuerza la idea de que la anatomía de los forámenes es todavía desconocida. Ya no hacemos forámenes cervicales, ahora torácicos. Será que en el futuro que vamos a abandonar esta técnica ?

Martes 19 de Marzo

Continuaremos desarrollando el PBL de la semana pasada.

Enfocaremos la discusión en fisiopatología con soporte bibliográfico y a manejo basado en la evidencia .

Nos vemos

Martes 12 de Marzo 2013

Andrea tiene 41 años y hace 3 meses presento una fractura de colles al caerse cuando estaba patinando. Fue manejada por ortopedista quien inmoviliza por 6 semanas. La evolución de Andrea no ha sido la adecuada ya que siempre ha estado edematizada y con dolor. Desde hace 2 semanas refiere que cuando baja la mano se torna violácea.
Refiere dolor tipo quemadura y ardor en el dorso de los dedos 2 al 4o. No tolera el tacto con ningún tipo de objeto.
Al examen físico a la inspección esta edematizada en el dorso de la mano, la piel se ve brillante. Tiene alodinea térmica y táctil. Tiene hiperpatía. Los arcos de movimiento de los dedos esta disminuido.

1. Cual es el problema
2. Cuales son los criterios diagnósticos
3. Mecanismos fisiopatologicos
4. Manejo basado en la evidencia

Así va Change Pain

Comunicado

Martes 5 de Marzo 2013

Hola. Este martes no vamos a tener reunión.

Saludos

Caso clínico, Martes 26 de Febrero

Marcela es una paciente de 35 años, deportista y sana. Ayer presenta un accidente de tránsito. Iba manejando su moto y se estrella de frente contra un poste.
Marcela no pierde el conocimiento.
En urgencias descartan lesión visceral abdominal y diagnósticas una fractura de humero cerrada y 7 fracturas costales a nivel de línea axilar anterior al lado izquierdo.
Aunque se evidencia un partos paradójico en ese hemitórax, la paciente satura con oxígeno al 21% 92.
Refiere dolor de 6/10 y no puede toser. Una radiografía de tórax descarta neumo o hemotórax. Cuando tose el dolor es 10/10.
El brazo que está inmovilizado no le duele.

1. Cual es el problema ?
2. Por qué en esta paciente se justifica un buen manejo analgésico ?
3 . Hay alguna relación entre el manejo de dolor y morbi mortalidad ???
4. Cual es su propuesta analgésica y por que.
5. Le realizaría algún para clínico adicional ?

Martes 19 de Febrero 2013

Luisa tiene 40 años, es primigestante y acaba de ser sometida a una cesárea por sufrimiento fetal bajo anestesia espinal con bupivacaina 12,5mg y fentanyl 20mcg. No tiene antecedentes médicos de importancia y ha sido sometida a dos cirugías previas (colecistectomía y apendicectomía) en las cuales, refiere, fue muy difícil el manejo analgésico.
Por este motivo la paciente esta preocupada. La paciente es la presidente del capítulo Colombiano de La Leche League International. En este momento se encuentra bajo efecto residual de la anestesia espinal y refiere no tener dolor, le es difícil mover los miembros inferiores.

Cual es el problema.
Que propuesta analgésica le va a realizar a esta paciente y por que ?
Que signos de alarma en el recién nacido indicarían algún problema con los analgésicos propuestos ?