Hola Fellows, Residentes, internos y estudiantes. Bienvenidos al martes de dolor. No olviden que la metodología que utilizo es el desarrollo de un PBL. En la barra de la izquierda encontrarán información al respecto.
Lo que no está escrito en el caso clínico es por que no existe o el paciente no lo tiene. Los invito a participar, tanto en la reunión como online. Si quieren mandarme casos clínicos, bienvenidos, los podemos desarrollar. Los aportes controvertidos deben estar sustentados con alguna referencia de la literatura.
Marco tiene 46 años. Es abogado y golfista. Tiene un handicap de 12. Desde hace cerca de un año tiene dolor en el hombro derecho. Este dolor se presenta sólo cuando realiza actividades físicas y últimamente con movimientos leves como peinarse o lavarse los dientes. El dolor es en la cara anterior y lateral, es tipo punzada, no se irradia y lo califica como 6/10. Marco puede abducir el brazo sin ninguna dificultad.
1. Cual es es problema de Marco ?
2. Cuales son las estructuras que conforman esta articulación ?
3. Cuales de estas estructuras son fuentes comunes de dolor ? Cuál es la enervación de esta articulación ?
4. Como se examina el hombro ?
5. Cual es su propuesta analgésica ?
https://www.box.com/shared/oztvson45x3eqcc5gxfr
sábado, 19 de enero de 2013
domingo, 9 de diciembre de 2012
Artículo publicado en EL TIEMPO
'La felicidad es un antídoto': científico colombiano
"Lo que me hace más feliz es no saber", dice el científico colombiano Alejandro Jadad, que en el 2005 fue escogido por la revista 'Time' como uno de los genios que cambiarán al planeta en este siglo. El verbo que lo identifica, en consecuencia, es 'preguntar'. Y fue, justamente, con una pregunta -muy simple, en apariencia- que este anestesiólogo con doctorado en síntesis del conocimiento y tratamiento del dolor de la Universidad de Oxford causó revuelo internacional: "¿Qué es la salud?", interpeló a un grupo de expertos reunidos, en el 2008, durante la celebración de los 60 años de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El auditorio se quedó en silencio. También hubo risas. "Me motivó no saber la respuesta. Luego me dijeron, 'usted nos metió en este lío, usted nos saca'. Un año después estaba con 30 expertos en La Haya, creando un nuevo concepto de salud".
Nacido en Cereté (Córdoba) y de 49 años, Jadad es fundador y director del Centre for Global eHealth Innovation, de la Universidad de Toronto (Canadá), una red de más de 3.000 personas en el mundo que apoya proyectos de innovación en los que participan gigantes tipo Disney y Apple, y asesora a gobiernos, como China y Luxemburgo, que quieren cambiar sus sistemas de salud para buscar un mayor bienestar en sus habitantes. Jadad estuvo en Bogotá y habló con EL TIEMPO.
¿Por qué cambiar el concepto de salud?
Según la OMS, salud es "el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo ausencia de enfermedad". Con esa definición nadie podría ser saludable porque cualquier molestia afecta ese bienestar. Nuestra propuesta es que la salud es la capacidad de las personas o de las comunidades para adaptarse, o para autogestionar los desafíos físicos, mentales o sociales que se les presenten en la vida.
Entonces, ¿cuál es el papel del médico hoy?
Desde la antigüedad, se decía que es curar pocas veces, aliviar a menudo y consolar siempre. Pero, desde el descubrimiento de los antibióticos, creemos que podemos curarlo todo, y lo pusimos al revés: tratamos de curar siempre, aliviar de vez en cuando y consolar raras veces.
¿Y los sistemas de salud?
No funcionan porque continúan enfocados en eliminar enfermedades, y porque nos enferman. En Estados Unidos la principal causa de muerte es el sistema sanitario, por errores médicos, efectos secundarios de medicamentos y complicaciones de intervenciones, incluyendo infecciones. El 70 por ciento de lo que ocurre en los hospitales no debería pasar ahí. Ir a una consulta a que le chequeen la presión arterial es como ir a la tienda de la esquina a comprar leche en helicóptero.
Entonces, ¿para qué son los hospitales?
Para atender solo las enfermedades agudas, como las fracturas, la apendicitis o las que requieren cuidados intensivos porque la mayoría de las dolencias de la sociedad contemporánea son crónicas e incurables, como la artritis, la diabetes o la demencia.
Usted habla de cambiar modelos, ¿por qué?
Porque todos los modelos que guiaron nuestras vidas en el siglo XX ya no funcionan, se han vuelto nuestros enemigos: el sistema sanitario nos enferma y nos mata, el educativo nos embrutece y el financiero nos empobrece.
¿Y esto qué tiene que ver con la medicina?
Hace mucho que esto dejó de ser un tema de medicina. En nuestra red mundial estamos tratando de crear un futuro mejor, con nuevos modelos de cómo vivir, aprender, trabajar, entretenernos, etc.
¿Cree que lo va a lograr?
No, soy un pesimista feliz. Esta es mi estrategia para no frustrarme. No espero que haya cambios. Esto va a ser cada vez peor. Tal vez no tengamos salvación. Pero, como dije, me levanto cada día tratando de probar que estoy equivocado y que sí es posible el cambio. Si no hacemos algo radicalmente distinto, la mejor opción que nos queda para cambiar sería una pandemia, otra peste que elimine a tres cuartas partes de la humanidad.
¿Por qué tan trágico?
Primero, nos haría menos soberbios. Segundo, seríamos menos y el impacto en el planeta sería menor, y por lo menos nos daría la oportunidad para sobrevivir un poco más como especie. No hay especie que haya sobrevivido dominante ni para siempre. Creo en la Hipótesis Gaia (James Lovelock), que considera a la Tierra como un superorganismo que se autorregula, en el que nosotros nos hemos convertido en una infección. El calentamiento global es como la fiebre; los terremotos, como escalofríos y los tsunamis, como una gripa. La Tierra se está defendiendo y se va a deshacer de nosotros, si no nos portamos bien.
¿Qué podemos hacer?
Entender que está en juego nuestra supervivencia como especie y que los desafíos que enfrentamos necesitan respuestas que trasciendan los nacionalismos o regionalismos triviales. Las tecnologías de la información, en particular las móviles, nos están dando la oportunidad de unir esfuerzos a nivel global para promover altos niveles de bienestar para nosotros y el planeta. Y hay recursos para hacer esto posible. No hay justificación para que más de mil millones de personas en el mundo tengan hambre y no tengan techo, mientras que el consumismo de una minoría amenaza con acabar los recursos finitos que tenemos. Y no son felices.
¿Cómo un científico de Oxford termina hablando de este tema?
Porque lo considero el estado más importante al que podemos aspirar los humanos. ¿Qué puede ser más importante que tener la vida más plena y feliz hasta el último suspiro?
¿Cómo llegó a la felicidad?
He visto a mucha gente infeliz al final de la vida. Empecé como médico para curar. Luego, me convertí en anestesiólogo para calmar el dolor, pero vi que el dolor y el sufrimiento seguían; entonces me doctoré en tratamiento del dolor. Y, cuando trabajé con desahuciados, descubrí que hay otro dolor más allá del físico.
¿Cómo es ese dolor?
Usualmente, es causado por una carga tremenda de remordimientos, de cosas que dejamos sin hacer, de darle poca importancia a lo que es esencial en nuestras vidas y darnos cuenta muy tarde.
¿Y estudió científicamente el tema?
Sí. Descubrí gran cantidad de estudios con respecto a lo que nos puede ayudar a lograr niveles óptimos de felicidad. En mis años de formación, nadie me habló de lo que era una buena vida y una buena muerte, o de mi papel para lograrlo. Ahí, decidí que no iba a ser el médico tradicional y que quería aliviar esos dolores.
¿Cómo podemos hacerlo nosotros?
Entendiendo que es posible, y una vez tengamos nuestras necesidades básicas satisfechas. Y reconociendo que hay mucho que podemos hacer para aumentar nuestros niveles de felicidad y que, en la mayoría de los casos, no cuesta dinero. Todo parece indicar que el 50 por ciento de nuestros niveles de felicidad son determinados genéticamente; el 10, por lo que la plata puede comprar y el 40 restante, por lo que hacemos y pensamos; en esto último están nuestras oportunidades.
Entonces, ¿el dinero no compra la felicidad?
Hasta cierto punto. Luego de satisfacer nuestras necesidades básicas, parece existir un tope. En Estados Unidos es de unos 70.000 dólares al año. De ahí para allá, no solo no te hace feliz, sino que te perturba.
¿Esto es científico?
En su mayoría. Casi todo se puede medir. Hay métodos y muchísimos estudios serios. Se puede, incluso, evaluar el nivel de felicidad que tenemos individualmente y, aun, como naciones. Bután comenzó esta tendencia. Ahora, países como Gran Bretaña y Francia están implementándolo para guiar sus decisiones de gobierno.
¿Somos más felices ahora?
Las cifras de EE. UU. muestran que en los últimos 60 años los niveles de felicidad no han aumentado, aunque los niveles de ingresos sí. Sorprendentemente, las mujeres parecen estar menos felices en la mayoría de los países más avanzados del mundo, no obstante lo logrado con la igualdad de género.
¿Cómo podemos buscar la felicidad?
Preguntándonos qué es lo que más nos hace felices e identificando el verbo que mejor lo representa. En mi caso, lo que más feliz me hace es no saber. Por lo tanto, mi verbo es preguntar. Una vez hayamos definido esto, hay que buscar la mejor manera para conjugarlo tan frecuentemente como sea posible y ayudar a todas las personas a que conjuguen el suyo. Esta tarea, usualmente, no se puede hacer solo: uno necesita ayuda. Me di cuenta de que mi peor enemigo soy yo. Que nadie como yo puede hacerme daño, y por eso creé una junta directiva personal, que incluye a mis hijas, Alia y Tamen, y a mi esposa Martha. Ella me enseñó la importancia de pensar en la máscara de oxígeno.
¿Qué máscara?
Yo tenía la manía de complacer a todo el mundo. Mi esposa me decía: "Primero tú". Nunca entendí. Una vez, en un avión, escuché las recomendaciones de seguridad, esas que hablan de las máscaras de oxígeno. "Colóquese la máscara primero, aun si viene con niños", y solo ahí la entendí. Preguntarse lo que lo hace a uno más feliz y proteger su verbo es equivalente. Solo si eres feliz puedes ayudar a los demás. ¿Sabes qué es lo que más feliz te hace? ¿Cuál es tu verbo? ¿Tienes puesta tu máscara de oxígeno?
¿Quién es Alejandro Jadad?
Es el científico colombiano de mayor reconocimiento mundial por su trabajo en ciencias de la información y tecnologías aplicadas en salud. Se graduó de médico y anestesiólogo de la Universidad Javeriana, y a los 27 años fue aceptado como estudiante de posgrado de la prestigiosa Universidad de Oxford, en el Reino Unido. Allí se convirtió en el primer doctor en síntesis del conocimiento de esa institución. Profesor de la Universidad de McMaster (Canadá) y catedrático de la Universidad de Toronto, hoy es conferencista en foros mundiales.
"Es claro que lo que se puede contar o medir no es suficiente para entender los aspectos más importantes de nuestras vidas", dice. Por eso, agrega, le ha tocado estudiar también filosofía, teología, historia y arte.
JORGE QUINTERO
Redacción Domingo
lunes, 3 de diciembre de 2012
Martes 4 de diciembre. NO HABRÁ REUNION
Hola. El 4 de diciembre no realizaré la reunión. Para qué no hagan una "abstinencia" de conocimiento les recomiendo una revisión sistemática.
https://www.box.com/shared/k4m9lxtd2z2zmkugq277
Saludos
https://www.box.com/shared/k4m9lxtd2z2zmkugq277
Saludos
jueves, 29 de noviembre de 2012
Catalina Zapata C y Yuly Ximena Correa G. Estudiantes de Química Farmacéutica Universidad Nacional de Colombia
Las Estudiantes de Química Farmacéutica de la Universidad Nacional nos envían hicieron este resumen (referenciado) acerca de la estabilidad de la morfina e hidromorfona.
MORFINA
Estructura química:
Propiedades físicas: (1)
• Intervalo de Fusión: 254-256°C; fase metaestable con un punto de fusión 197°C.
• Solubilidad: 1 g de morfina disuelve en 5 Litros de agua a 25°C; 1g en 1075 mL de agua en ebullición; libremente soluble en soluciones alcalinas y ácidas. La mayoría de sales de morfina son solubles 1g en 15 a 20mL de agua a 25°C; y son solubles libremente en agua en ebullición.
Estabilidad en preparaciones intravenosas: Soluciones de morfina sulfato o morfina clorhidrato son relativamente estables.
• Soluciones 40mg/mL y 400 μg/mL almacenadas a 4°C o 23°C por 7 días, si se protegen o no de la luz, tienen un remanente de más del 90% de la concentración inicial. Soluciones preparadas a partir de la inyección comercialmente disponible o a partir de polvo, en cloruro de sodio 0.9% o glucosa al 5%, almacenadas en bolsas PVC o botellas de vidrio, no difieren en estabilidad una de otra. (2)
• Soluciones de morfina sulfato 10 mg/mL o 5mg/mL en glucosa o cloruro de sodio, almacenadas en unas cintas de bomba de infusión portable, tienen un remanente de más del 95% de la concentración inicial cuando se mantienen a 23°C durante 30 días. (3)
• Una revisión concluyó que la degradación de las soluciones de morfina no se afecta por la luz, el oxígeno, el tipo de diluente, su forma como sal, o la concentración de morfina cuando se almacena bajo condiciones normales; se considera que las soluciones de morfina podrían ser almacenadas por al menos 3 meses sin problemas de estabilidad. (4)
• El perfil de pH muestra una disminución marcada en la velocidad de degradación a pH bajo. Se pueden preparar soluciones con pH óptimo 3.2; un pH menor a 3 si bien favorece la estabilidad, resulta muy agresivo para administración intravenosa. (1)
• Se ha visto que un factor que afecta la estabilidad de las soluciones de morfina es la calidad del vidrio en la cual las soluciones son contenidas. Vidrios no resistentes ceden material cáustico, incrementando el pH, y con esto la velocidad de degradación. Por ello almacenar las soluciones en vidrio neutral o resistente. (1)
Reacciones de degradación:
La reacción de degradación más importante de la morfina es la oxidación, los productos resultantes son principalmente pseudomorfina y morfina N-oxido. Los productos de degradación generan un color amarillo o café en la solución originalmente incolora. Las soluciones de cada uno de los productos por separado son incoloras; lo que sugiere que el color se debe a una descomposición adicional (probablemente polimerización) de los compuestos de degradación originales o posiblemente a la formación de 10-oxomorfina. (1)
Estabilizantes:
Pirosulfato de sodio, bisulfito sódico, sulfito sódico, ácido ascórbico, antipirina, edetato de sodio al 0.005%
HIDROMORFONA
Estructura química:
Propiedades físicas: (5)
• Intervalo de Fusión: HMF base: 266-267°C. HMF clorhidrato: 305-315°C
• Solubilidad: 1 g de hidromorfona clorhidrato disuelve en 3 g de agua o en 300 g de etanol (90%) y es prácticamente insoluble en éter y cloroformo.
Estabilidad en preparaciones intravenosas: Soluciones de hidromorfona clorhidrato son relativamente estables.
• Preparaciones extemporáneas de 10 y 50 mg/mL almacenadas en viales de vidrio o bolsas PVC no presentan pérdida de ingrediente activo tras 42 días a 4 y 23°C. (6)
• Soluciones 1.5 y 80 mg/mL SSN almacenadas en jeringas plásticas a 4°C o 23°C por 60 días y -20°C o 37°C por dos días, tienen un remanente mayor al 95% de la concentración inicial. Para la muestra a -20°C se encontró presencia de micropartículas que no redisuelven, por lo cual la congelación debe ser evitada. (7)
• Soluciones de hidromorfona almacenadas por 4 meses e incubadas a 37°C en sistemas de infusión implantables exhibieron concentraciones superiores al 95% del contenido inicial, por lo que se demuestra su compatibilidad y estabilidad bajo el uso de estas bombas en condiciones fisiológicas. (8)
• Se estudió la estabilidad de hidromorfona (0.2 mg/mL SSN) almacenada en bombas de PCA en condiciones variadas (5°C dentro de una nevera, 20°C protegida y expuesta a la luz, 35°C y 50°C en la oscuridad), encontrando que no hay muestras de inestabilidad física ni química tras 34 semanas de observación.(9)
• Soluciones de 1 mg/mL en DAD 5% o SSN almacenadas en bombas de infusión con reservorio elastomérico son estables durante 7 días a temperatura ambiente o por 32 días bajo refrigeración seguida de 3 días en condiciones ambientales, según lo reportado por el fabricante de dichos dispositivos. (10)
Reacciones de degradación:
La hidromorfona es susceptible de sufrir reacciones de oxidación, por lo cual se recomienda almacenar bajo condiciones controladas de temperatura y protegida de la luz. Si es sometida a calentamiento fuerte, se presenta descomposición del fármaco con producción de humos tóxicos como monóxido de carbono, dióxido de carbono y óxidos de azufre, nitrógeno y sodio. Adicionalmente, las soluciones de HMF pueden adquirir un leve color amarillo que no se relaciona con pérdida de eficacia ni con reacciones de polimerización. (11), (12)
Estabilizantes:
Citrato de sodio, ácido cítrico, edetato disódico. (12)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Connors, KA. Amidon, GL. Stella, VJ. Chemical Stability of Pharmaceuticals: A Handbook for Pharmacists. 2° Edición, 1986. John Wiley & Sons. pp 604-610.
2. Vecchio M, et al. The stability of morphine intravenous infusion solutions. Can J Hosp Pharm 1988; 41: 5-9, 43.
3. Walker SE, et al. Hydromorphone and morphine stability in portable infusion pump cassettes and minibags. Can J Hosp Pharm 1988; 41: 177-82.
4. Vermeire A, Remon JP. Stability and compatibility of morphine. Int J Pharm 1999; 187: 17-51. (PubMed id:10502612)
5. Purdue Pharma. Product monograph: Hydromorph CONTIN®. Diciembre 2, 2010. En línea. [Fecha de consulta: Noviembre 11 de 2012]
6. Walker SE, Coons C, Matte D, et al. Hydromorphone and morphine stability in portable infusion pump casettes and minibags. Can J Hosp Pharm. 1988; 41:177–82.
7. Trissel LA, Xu QA. Physical and Chemical Stability of Hydromorphone Hydrochloride 1.5 and 80 mg/mL Packaged in Plastic Syringes. Int J Pharm Compound 2002; 6: 74-76.
8. Hildebrand KR, Elsberry DE, Anderson VC. Stability and compatibility of hydromorphone hydrochloride in an implantable infusion system. J Pain Symptom Manage. 2001 Dec; 22(6):1042-7.
9. Khondkar D, Chopra P, McArter JP, Rosen JA, Li SK. Chemical stability of hydromorphone hydrochloride in patient-controlled analgesia injector. Int J Pharm Compound 2010; 14, 2: 160-164
10. Bing CM. Extended stability for parenteral drugs. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2001
11. Akorn. MSDS: Hydromorphone HCl High Potency Injection, USP (High Potency Formulation) 10 mg/mL: Section 6, Stability and reactivity data. En línea. [Fecha de consulta: Noviembre 11 de 2012]
12. Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs, 13th Edition. October 2004, American Society of Health-System Pharmacists, Inc.
Presentado por:
Catalina Zapata C.
Yuly Ximena Correa G.
Estudiantes de Química Farmacéutica
Universidad Nacional de Colombia
MORFINA
Estructura química:
Propiedades físicas: (1)
• Intervalo de Fusión: 254-256°C; fase metaestable con un punto de fusión 197°C.
• Solubilidad: 1 g de morfina disuelve en 5 Litros de agua a 25°C; 1g en 1075 mL de agua en ebullición; libremente soluble en soluciones alcalinas y ácidas. La mayoría de sales de morfina son solubles 1g en 15 a 20mL de agua a 25°C; y son solubles libremente en agua en ebullición.
Estabilidad en preparaciones intravenosas: Soluciones de morfina sulfato o morfina clorhidrato son relativamente estables.
• Soluciones 40mg/mL y 400 μg/mL almacenadas a 4°C o 23°C por 7 días, si se protegen o no de la luz, tienen un remanente de más del 90% de la concentración inicial. Soluciones preparadas a partir de la inyección comercialmente disponible o a partir de polvo, en cloruro de sodio 0.9% o glucosa al 5%, almacenadas en bolsas PVC o botellas de vidrio, no difieren en estabilidad una de otra. (2)
• Soluciones de morfina sulfato 10 mg/mL o 5mg/mL en glucosa o cloruro de sodio, almacenadas en unas cintas de bomba de infusión portable, tienen un remanente de más del 95% de la concentración inicial cuando se mantienen a 23°C durante 30 días. (3)
• Una revisión concluyó que la degradación de las soluciones de morfina no se afecta por la luz, el oxígeno, el tipo de diluente, su forma como sal, o la concentración de morfina cuando se almacena bajo condiciones normales; se considera que las soluciones de morfina podrían ser almacenadas por al menos 3 meses sin problemas de estabilidad. (4)
• El perfil de pH muestra una disminución marcada en la velocidad de degradación a pH bajo. Se pueden preparar soluciones con pH óptimo 3.2; un pH menor a 3 si bien favorece la estabilidad, resulta muy agresivo para administración intravenosa. (1)
• Se ha visto que un factor que afecta la estabilidad de las soluciones de morfina es la calidad del vidrio en la cual las soluciones son contenidas. Vidrios no resistentes ceden material cáustico, incrementando el pH, y con esto la velocidad de degradación. Por ello almacenar las soluciones en vidrio neutral o resistente. (1)
Reacciones de degradación:
La reacción de degradación más importante de la morfina es la oxidación, los productos resultantes son principalmente pseudomorfina y morfina N-oxido. Los productos de degradación generan un color amarillo o café en la solución originalmente incolora. Las soluciones de cada uno de los productos por separado son incoloras; lo que sugiere que el color se debe a una descomposición adicional (probablemente polimerización) de los compuestos de degradación originales o posiblemente a la formación de 10-oxomorfina. (1)
Estabilizantes:
Pirosulfato de sodio, bisulfito sódico, sulfito sódico, ácido ascórbico, antipirina, edetato de sodio al 0.005%
HIDROMORFONA
Estructura química:
Propiedades físicas: (5)
• Intervalo de Fusión: HMF base: 266-267°C. HMF clorhidrato: 305-315°C
• Solubilidad: 1 g de hidromorfona clorhidrato disuelve en 3 g de agua o en 300 g de etanol (90%) y es prácticamente insoluble en éter y cloroformo.
Estabilidad en preparaciones intravenosas: Soluciones de hidromorfona clorhidrato son relativamente estables.
• Preparaciones extemporáneas de 10 y 50 mg/mL almacenadas en viales de vidrio o bolsas PVC no presentan pérdida de ingrediente activo tras 42 días a 4 y 23°C. (6)
• Soluciones 1.5 y 80 mg/mL SSN almacenadas en jeringas plásticas a 4°C o 23°C por 60 días y -20°C o 37°C por dos días, tienen un remanente mayor al 95% de la concentración inicial. Para la muestra a -20°C se encontró presencia de micropartículas que no redisuelven, por lo cual la congelación debe ser evitada. (7)
• Soluciones de hidromorfona almacenadas por 4 meses e incubadas a 37°C en sistemas de infusión implantables exhibieron concentraciones superiores al 95% del contenido inicial, por lo que se demuestra su compatibilidad y estabilidad bajo el uso de estas bombas en condiciones fisiológicas. (8)
• Se estudió la estabilidad de hidromorfona (0.2 mg/mL SSN) almacenada en bombas de PCA en condiciones variadas (5°C dentro de una nevera, 20°C protegida y expuesta a la luz, 35°C y 50°C en la oscuridad), encontrando que no hay muestras de inestabilidad física ni química tras 34 semanas de observación.(9)
• Soluciones de 1 mg/mL en DAD 5% o SSN almacenadas en bombas de infusión con reservorio elastomérico son estables durante 7 días a temperatura ambiente o por 32 días bajo refrigeración seguida de 3 días en condiciones ambientales, según lo reportado por el fabricante de dichos dispositivos. (10)
Reacciones de degradación:
La hidromorfona es susceptible de sufrir reacciones de oxidación, por lo cual se recomienda almacenar bajo condiciones controladas de temperatura y protegida de la luz. Si es sometida a calentamiento fuerte, se presenta descomposición del fármaco con producción de humos tóxicos como monóxido de carbono, dióxido de carbono y óxidos de azufre, nitrógeno y sodio. Adicionalmente, las soluciones de HMF pueden adquirir un leve color amarillo que no se relaciona con pérdida de eficacia ni con reacciones de polimerización. (11), (12)
Estabilizantes:
Citrato de sodio, ácido cítrico, edetato disódico. (12)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Connors, KA. Amidon, GL. Stella, VJ. Chemical Stability of Pharmaceuticals: A Handbook for Pharmacists. 2° Edición, 1986. John Wiley & Sons. pp 604-610.
2. Vecchio M, et al. The stability of morphine intravenous infusion solutions. Can J Hosp Pharm 1988; 41: 5-9, 43.
3. Walker SE, et al. Hydromorphone and morphine stability in portable infusion pump cassettes and minibags. Can J Hosp Pharm 1988; 41: 177-82.
4. Vermeire A, Remon JP. Stability and compatibility of morphine. Int J Pharm 1999; 187: 17-51. (PubMed id:10502612)
5. Purdue Pharma. Product monograph: Hydromorph CONTIN®. Diciembre 2, 2010. En línea. [Fecha de consulta: Noviembre 11 de 2012]
6. Walker SE, Coons C, Matte D, et al. Hydromorphone and morphine stability in portable infusion pump casettes and minibags. Can J Hosp Pharm. 1988; 41:177–82.
7. Trissel LA, Xu QA. Physical and Chemical Stability of Hydromorphone Hydrochloride 1.5 and 80 mg/mL Packaged in Plastic Syringes. Int J Pharm Compound 2002; 6: 74-76.
8. Hildebrand KR, Elsberry DE, Anderson VC. Stability and compatibility of hydromorphone hydrochloride in an implantable infusion system. J Pain Symptom Manage. 2001 Dec; 22(6):1042-7.
9. Khondkar D, Chopra P, McArter JP, Rosen JA, Li SK. Chemical stability of hydromorphone hydrochloride in patient-controlled analgesia injector. Int J Pharm Compound 2010; 14, 2: 160-164
10. Bing CM. Extended stability for parenteral drugs. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2001
11. Akorn. MSDS: Hydromorphone HCl High Potency Injection, USP (High Potency Formulation) 10 mg/mL: Section 6, Stability and reactivity data. En línea. [Fecha de consulta: Noviembre 11 de 2012]
12. Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs, 13th Edition. October 2004, American Society of Health-System Pharmacists, Inc.
Presentado por:
Catalina Zapata C.
Yuly Ximena Correa G.
Estudiantes de Química Farmacéutica
Universidad Nacional de Colombia
Medscape. Acerca de los casos de meningitis asociadas a inyección de esteroides.
Changing Clinical Picture of Meningitis Outbreak
Megan Brooks
More than 2 months after the 3 lots of injectable methylprednisolone acetate (MPA) produced by the New England Compounding Center (NECC) were implicated in the fungal meningitis outbreak and recalled, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) continues to receive reports of fungal meningitis and other infections in exposed patients, the CDC said today.
"As of November 26, a total of 510 cases, including 36 deaths, have been reported in 19 states," reported Melissa K. Schaefer, MD, medical officer, Division of Healthcare Quality Promotion, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, CDC, during a Clinician Outreach and Communication Activity (COCA) call, the fourth COCA call since the outbreak began.
Exserohilum rostratum continues to be the predominant fungus identified in patients and confirmed by the CDC laboratory. Previously, the majority of cases reported to CDC were of patients with fungal meningitis after injection with contaminated MPA, noted John Jernigan, MD, who is also a medical officer in the Division of Healthcare Quality Promotion, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases at CDC.
And although cases of fungal meningitis continue to be reported, CDC is "seeing a transition in the clinical presentation of the cases that are being reported," he said.
"We have recently observed an increase in the number of patients presenting with evidence of epidural abscess, phlegmon, discitis, vertebral osteomyelitis, or arachnoiditis at or near the site of injection and we see these complications occurring in patients both with and without evidence of fungal meningitis," Dr. Jernigan said.
A Transition in Clinical Presentation
According to CDC, of the 91 cases reported to CDC since November 4, 26 (29%) were classified as meningitis, 61 (67%) had spinal or paraspinal epidural abscess or osteomyelitis, 2 (2%) had peripheral joint infection, and 2 (2%) had more than 1 condition.
"It's important to note that the overall trend in the number of cases being reported is still going down; it's just that a larger proportion of those that are being recently reported are some of these paraspinal or spinal infections," Dr. Jernigan said.
Patients with these localized infections frequently have new or worsening back pain. Yet, it's "important to note that the symptoms may in fact be quite mild or very clinically difficult to distinguish from the patient's baseline chronic pain that called for the injection in the first place," Dr. Jernigan said.
He said the CDC's current diagnostic and treatment guidance addresses management of patients with epidural abscess or other complications at or near the injection site.
On the basis of current information, the CDC recommends the following diagnostic protocol:
In patients with new or worsening symptoms at or near the injection site, physicians should obtain an MRI with contrast of the symptomatic areas, if not contraindicated. This recommendation also applies to patients being treated for meningitis. In some cases, radiologic evidence of abscess or phlegmon has become apparent on repeat MRI studies performed after an initially normal imaging procedure. Clinicians should therefore have a low threshold for repeat MRI studies in patients who continue to have symptoms localizing to the site of injection, even after a normal study result. However, the optimal duration between MRI studies is unknown.
CDC has received reports of patients being treated for fungal meningitis who had no previous evidence of localized infection at the site of injection but who were subsequently found to have evidence of localized infection (eg, epidural abscess, phlegmon, discitis, vertebral osteomyelitis, or arachnoiditis) on imaging studies. Therefore, in patients being treated for meningitis, even in the absence of new or worsening symptoms at or near the injection site, clinicians should strongly consider obtaining an MRI of the injection site approximately 2 to 3 weeks after diagnosis of meningitis. Early identification of new disease may facilitate additional specific interventions (eg, drainage) and provide information for measuring effectiveness of therapy thereafter.
For patients demonstrated to have epidural abscess, phlegmon, discitis, vertebral osteomyelitis, or arachnoiditis, early consultation with a neurosurgeon to discuss whether surgical management, including debridement, is warranted in addition to antifungal therapy. For information about antifungal therapy, see Interim Treatment Guidance for Central System and Parameningeal Infections Associated with Injection of Contaminated Steroid Products.
Clinician Consultation Network
The CDC has set up a Clinician Consultation Network to assist clinicians managing patients with fungal meningitis and other infections associated with contaminated MPA injection.
This is a "network of infectious disease experts who have special expertise in treating fungal infections who are being made available through the CDC to clinicians who are caring for patients involved in this outbreak if they need additional assistance or additional information on individual patient management," Dr. Jernigan said.
To access the Clinician Consultation Network and be put in touch with an expert, clinicians can call 1-800-CDC-INFO.
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Cite this article: Changing Clinical Picture of Meningitis Outbreak. Medscape. Nov 27, 2012.
Megan Brooks
More than 2 months after the 3 lots of injectable methylprednisolone acetate (MPA) produced by the New England Compounding Center (NECC) were implicated in the fungal meningitis outbreak and recalled, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) continues to receive reports of fungal meningitis and other infections in exposed patients, the CDC said today.
"As of November 26, a total of 510 cases, including 36 deaths, have been reported in 19 states," reported Melissa K. Schaefer, MD, medical officer, Division of Healthcare Quality Promotion, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, CDC, during a Clinician Outreach and Communication Activity (COCA) call, the fourth COCA call since the outbreak began.
Exserohilum rostratum continues to be the predominant fungus identified in patients and confirmed by the CDC laboratory. Previously, the majority of cases reported to CDC were of patients with fungal meningitis after injection with contaminated MPA, noted John Jernigan, MD, who is also a medical officer in the Division of Healthcare Quality Promotion, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases at CDC.
And although cases of fungal meningitis continue to be reported, CDC is "seeing a transition in the clinical presentation of the cases that are being reported," he said.
"We have recently observed an increase in the number of patients presenting with evidence of epidural abscess, phlegmon, discitis, vertebral osteomyelitis, or arachnoiditis at or near the site of injection and we see these complications occurring in patients both with and without evidence of fungal meningitis," Dr. Jernigan said.
A Transition in Clinical Presentation
According to CDC, of the 91 cases reported to CDC since November 4, 26 (29%) were classified as meningitis, 61 (67%) had spinal or paraspinal epidural abscess or osteomyelitis, 2 (2%) had peripheral joint infection, and 2 (2%) had more than 1 condition.
"It's important to note that the overall trend in the number of cases being reported is still going down; it's just that a larger proportion of those that are being recently reported are some of these paraspinal or spinal infections," Dr. Jernigan said.
Patients with these localized infections frequently have new or worsening back pain. Yet, it's "important to note that the symptoms may in fact be quite mild or very clinically difficult to distinguish from the patient's baseline chronic pain that called for the injection in the first place," Dr. Jernigan said.
He said the CDC's current diagnostic and treatment guidance addresses management of patients with epidural abscess or other complications at or near the injection site.
On the basis of current information, the CDC recommends the following diagnostic protocol:
In patients with new or worsening symptoms at or near the injection site, physicians should obtain an MRI with contrast of the symptomatic areas, if not contraindicated. This recommendation also applies to patients being treated for meningitis. In some cases, radiologic evidence of abscess or phlegmon has become apparent on repeat MRI studies performed after an initially normal imaging procedure. Clinicians should therefore have a low threshold for repeat MRI studies in patients who continue to have symptoms localizing to the site of injection, even after a normal study result. However, the optimal duration between MRI studies is unknown.
CDC has received reports of patients being treated for fungal meningitis who had no previous evidence of localized infection at the site of injection but who were subsequently found to have evidence of localized infection (eg, epidural abscess, phlegmon, discitis, vertebral osteomyelitis, or arachnoiditis) on imaging studies. Therefore, in patients being treated for meningitis, even in the absence of new or worsening symptoms at or near the injection site, clinicians should strongly consider obtaining an MRI of the injection site approximately 2 to 3 weeks after diagnosis of meningitis. Early identification of new disease may facilitate additional specific interventions (eg, drainage) and provide information for measuring effectiveness of therapy thereafter.
For patients demonstrated to have epidural abscess, phlegmon, discitis, vertebral osteomyelitis, or arachnoiditis, early consultation with a neurosurgeon to discuss whether surgical management, including debridement, is warranted in addition to antifungal therapy. For information about antifungal therapy, see Interim Treatment Guidance for Central System and Parameningeal Infections Associated with Injection of Contaminated Steroid Products.
Clinician Consultation Network
The CDC has set up a Clinician Consultation Network to assist clinicians managing patients with fungal meningitis and other infections associated with contaminated MPA injection.
This is a "network of infectious disease experts who have special expertise in treating fungal infections who are being made available through the CDC to clinicians who are caring for patients involved in this outbreak if they need additional assistance or additional information on individual patient management," Dr. Jernigan said.
To access the Clinician Consultation Network and be put in touch with an expert, clinicians can call 1-800-CDC-INFO.
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Cite this article: Changing Clinical Picture of Meningitis Outbreak. Medscape. Nov 27, 2012.
sábado, 24 de noviembre de 2012
PBL Martes 27 de Noviembre 2012.
Martín tiene 30 años es hemofílico y ha tenido múltiples episodios de hemartrosis que han producido una Artrosis sintomática en rodillas, tobillos y caderas.
Hace un año fue sometido a un reemplazo articular de rodilla con una evolución tórpida desde el punto de vista de funcional y de dolor.
Martín refiere que tiene un dolor 10/10 tipo quemadura en la cara lateral de la rodilla, presenta con frecuencia corrientazos que se distribuyen desde la cara lateral de la rodilla, pierna por vía lateral y dorso del pie. Tiene además dolor severo 10/10 que imposibilita la movilización.
Martín refiere que no presenta cambios en la coloración de la piel de la rodilla, ni en las vellocidades, ni en las uñas del pie. Refiere que al moverse se hincha.
Al examen hay alodinea en la cara anterior lateral de la rodilla. Hay hiperalgesia en la cara anterior de la rodilla. La flexión es 0 grados por dolor. No puede apoyar.
Martín es remitido de una ciudad intermedia y usted lo recibe para estudio y manejo.
Esta recibiendo 100 microgramos hora de fentanyl sin ningún alivio. Refiere haber usado methadona, morfina e hidromorfona en dosis altas. Anticonvulsivantes como grabapentina y pregabalina en dosis altas. Los Aines no le sirven. Rechaza el uso de antidepresivos y ansiolíticos. No desea valoración por salud mental.
Hoy califica su dolor como 10/10
1. Identifique los problemas
2. Que estrategia de manejo le propone ?
3. Cual es el efecto de la exposición crónica a dosis altas de opioides.
4. Cual es la efectividad de los opioides en este tipo de pacientes ?
Este vínculo es importante
https://www.box.com/shared/43hihbb96vp91pu739gb
Hace un año fue sometido a un reemplazo articular de rodilla con una evolución tórpida desde el punto de vista de funcional y de dolor.
Martín refiere que tiene un dolor 10/10 tipo quemadura en la cara lateral de la rodilla, presenta con frecuencia corrientazos que se distribuyen desde la cara lateral de la rodilla, pierna por vía lateral y dorso del pie. Tiene además dolor severo 10/10 que imposibilita la movilización.
Martín refiere que no presenta cambios en la coloración de la piel de la rodilla, ni en las vellocidades, ni en las uñas del pie. Refiere que al moverse se hincha.
Al examen hay alodinea en la cara anterior lateral de la rodilla. Hay hiperalgesia en la cara anterior de la rodilla. La flexión es 0 grados por dolor. No puede apoyar.
Martín es remitido de una ciudad intermedia y usted lo recibe para estudio y manejo.
Esta recibiendo 100 microgramos hora de fentanyl sin ningún alivio. Refiere haber usado methadona, morfina e hidromorfona en dosis altas. Anticonvulsivantes como grabapentina y pregabalina en dosis altas. Los Aines no le sirven. Rechaza el uso de antidepresivos y ansiolíticos. No desea valoración por salud mental.
Hoy califica su dolor como 10/10
1. Identifique los problemas
2. Que estrategia de manejo le propone ?
3. Cual es el efecto de la exposición crónica a dosis altas de opioides.
4. Cual es la efectividad de los opioides en este tipo de pacientes ?
Este vínculo es importante
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sábado, 17 de noviembre de 2012
Martes 20 de Noviembre.
Hoy Cumple años el Dr. Jairo Moyano.
JAIRO es un paciente de 50 años, fue sometido a un reemplazo total de cadera. No tiene antecedentes de importancia. Va a ser manejado con una PCA de hidromorfona.
ALBERTO es un paciente de 68 años. Fue sometido a una craneotomía para el clipaje de un aneurisma. Esta consciente, sin dolor. Va a ser manejado con 30 mg de tramadol QID.
MARGARITA tiene 29 años. Fue sometida a una laparoscopia ginecológica bajo anestesia general. Refiere que no fuma y que en todas sus cirugías previas ha tenido náuseas y vómito en el postoperatorio.
FELIPE tiene 29 años y acaba de ser sometido a una vítrectomía posterior. Refiere que en las cirugías previas no ha tenido ningún problema. Tiene dolor moderado. Lo van a manejar con Meperidina por horario. No tiene náuseas.
ÓSCAR tiene. 40 años, le acaban de hacer una reconstrucción de cuerdas vocales. Es fumador y refiere que nunca ha vomitado en sus cirugías previas. No tiene náuseas en el momento.
MERCEDES tiene 30 años. Refiere antecedente de náuseas y vómito en los perioperatorios. No es fumadora y acaba de ser sometida a una corrección de una eventrorrafia.
FEDERICO tiene 25 años. Lo operaron esta mañana de una osetosintesis de falange distal del dedo de una mano. Esta en la habitación. Ha vomitado en 5 oportunidades.
JULIO. tiene 45 años. Tiene un linfoma recién diagnosticado. Tiene una masa que comprime el nervio femoral. Tiene dolor de origen mixto. Usted le va a iniciar manejo con morfina y pregabalina.
PARA TODOS ESTOS PACIENTES CUAL ES LA ESTRATEGIA PARA LA PROFILAXIS Y MANEJO DE LA NAUSEA Y EL VÓMITO ?
Estos vínculos les puede ayudar.
https://www.box.com/shared/k1uqey0lqir52p0th5hx
https://www.box.com/shared/vgskvwvfxf4l9mlv93b6
https://www.box.com/shared/ittn1sxd5puvxu115slu
Conclusiones del Cochrane
JAIRO es un paciente de 50 años, fue sometido a un reemplazo total de cadera. No tiene antecedentes de importancia. Va a ser manejado con una PCA de hidromorfona.
ALBERTO es un paciente de 68 años. Fue sometido a una craneotomía para el clipaje de un aneurisma. Esta consciente, sin dolor. Va a ser manejado con 30 mg de tramadol QID.
MARGARITA tiene 29 años. Fue sometida a una laparoscopia ginecológica bajo anestesia general. Refiere que no fuma y que en todas sus cirugías previas ha tenido náuseas y vómito en el postoperatorio.
FELIPE tiene 29 años y acaba de ser sometido a una vítrectomía posterior. Refiere que en las cirugías previas no ha tenido ningún problema. Tiene dolor moderado. Lo van a manejar con Meperidina por horario. No tiene náuseas.
ÓSCAR tiene. 40 años, le acaban de hacer una reconstrucción de cuerdas vocales. Es fumador y refiere que nunca ha vomitado en sus cirugías previas. No tiene náuseas en el momento.
MERCEDES tiene 30 años. Refiere antecedente de náuseas y vómito en los perioperatorios. No es fumadora y acaba de ser sometida a una corrección de una eventrorrafia.
FEDERICO tiene 25 años. Lo operaron esta mañana de una osetosintesis de falange distal del dedo de una mano. Esta en la habitación. Ha vomitado en 5 oportunidades.
JULIO. tiene 45 años. Tiene un linfoma recién diagnosticado. Tiene una masa que comprime el nervio femoral. Tiene dolor de origen mixto. Usted le va a iniciar manejo con morfina y pregabalina.
PARA TODOS ESTOS PACIENTES CUAL ES LA ESTRATEGIA PARA LA PROFILAXIS Y MANEJO DE LA NAUSEA Y EL VÓMITO ?
Estos vínculos les puede ayudar.
https://www.box.com/shared/k1uqey0lqir52p0th5hx
https://www.box.com/shared/vgskvwvfxf4l9mlv93b6
https://www.box.com/shared/ittn1sxd5puvxu115slu
Conclusiones del Cochrane
miércoles, 14 de noviembre de 2012
CDC. Así va el reporte de los casos de meningitis micóticas asociadas a inyecciones peridurales de esteroides
461 casos reportados
10 pacientes con artritis por inyecciones articulares
32 pacientes muertos.
El número sigue aumentando y depende exclusivamente de los casos que luego de analizarlos mostraron una relación de causalidad. El lote de esteroide causante de este problema ya fue retirado en su gran mayoría.
Así que se espera que el número de reportes disminuya significativamente.
10 pacientes con artritis por inyecciones articulares
32 pacientes muertos.
El número sigue aumentando y depende exclusivamente de los casos que luego de analizarlos mostraron una relación de causalidad. El lote de esteroide causante de este problema ya fue retirado en su gran mayoría.
Así que se espera que el número de reportes disminuya significativamente.
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