Caso Clinico Miercoles 13 de Mayo

Les pido disculpas por haber cancelado a última hora la reunión del 4 de Mayo.
Tanto los fellows como yo salimos muy tarde del hospital el Lunes y ya que considero que este es un caso complejo decidimos aplazarlo. Espero que TODOS hayan sido avisados.

Como ven el próximo caso clínico lo voy a hacer el próximo miércoles y no el martes. Lo anterior por motivos personales. Agradezco su compresión.

Con este caso pueden aprender muchísimo, así que tiene unos días mas para trabajar en él.

Caso Clínico 5 de Mayo del 2009

ES IMPORTANTE QUE LEAN EL CASO CLÍNICO. IDENTIFIQUEN LOS PROBLEMAS E INVESTIGUEN EN LA LITERATURA LAS BASES QUE LES PERMITA RESOLVER O EXPLICAR DICHOS PROBLEMAS.

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LA ASISTENCIA ES OBLIGATORIA A TODOS LOS ESTUDIANTES DE LOS ANDES, INTERNOS Y RESIDENTES DE SALAS (EXCEPTO LOS ROTANTES EN NEUROANESTESIA Y UCI).

Margarita tiene 40 años, es patinadora artística y siempre ha soñado ser como Dorothy Hamill. Desde hace 1 año refiere tener dolor en sus articulaciones (rodillas, tobillos) lo que ha dificultado su desempeño deportivo. Ocasionalmente nota edema en dichas articulaciones.
Margarita siempre ha sido muy sana. Niega haber estado hospitalizada ni haber sido operada de algo.

Un ortopedista la evalúa y decide formularle lumiracoxib, ella lo ha tomado por 1 mes y se siente mucho mejor. Posteriormente, un cirujano le formula ibuprofeno 200mg tid y lo toma por un mes mas con lo que también se siente muy bien. Posteriormente un ex novio le formula tenoxicam y también lo toma por un mes con lo que esta prácticamente asintomática. Un vecino le formula meloxicam y nuevamente durante el mes que lo toma se siente realmente bien.

1. Cual de los AINES es el mas eficaz. Cual es el mas seguro ? Por que ??
2. En la forma como lo toma cual órgano sufre el mayor riesgo ?
3. Tiene riesgo cardiovascular con este manejo ?
4. Puede tener enfermedad renal con estos manejos ? Cual ?
5. Hay algún riesgo gastrointestinal??

Caso Clínico 28 de Abril del 2009

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Juan Manuel tiene 46 años es deportista y trota cerca de 2 horas al día. Hace 2 años al hacer unas flexiones de pecho presento dolor tipo presión en región de la unión lumbosacra irradiado al glúteo derecho. Le pidió a su médico que le realizara una resonancia, pero él le argumentó que no era necesario. Este cuadro resolvió unas semanas después con el uso de ibuprofeno y terapia física. Es alérgico a los medios de contraste.
Estuvo asintomático hasta hace una semana, cuando presento nuevamente al hacer ejercicio dolor tipo presión y corrientazo en la misma zona, ahora irradiado a por la cara posterior del muslo hasta la cara lateral tercio inferior de la pierna derecha. Refiere que siente dormida la cara lateral de la pierna y que incluso se puede pellizcar sin sentir dolor. El dolor es severo y lo califica como 9/10 con periodos de 5/10. Lo hace cojear.
Le realizan una resonancia magnética que muestra una hernia extruída hacia el foramen derecho a nivel de L4L5. Hay una discopatía importante desde L1 hasta S1.
Usted decide realizarle un bloqueo foraminal a este nivel el cual técnicamente fué fácil. No presenta parestesias durante el procedimiento y le inyecta 40mg de depomedrol y 0,5mg de Bupivacaínca.
En recuperación el paciente presenta en forma progresiva hipoestesias inicialmente en el miembro inferior derecho, posteriormente en el izquierdo. No refiere ningún dolor. Progresivamente presenta anestesia y bloqueo motor completo y presenta un nivel sensitivo a L1.

1. Cual es el problema ?
2. Necesita algún paraclínico para establecer el diagnóstico ?
3. Que lo produce ?
4. Como se maneja ?
5. Necesito un abogado ?
6. Hice algo mal ??

Caso Clínico 21 de Abril del 2009

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Manuel es un paciente de 55 años. Tiene un Ca de Estómago diagnosticado hace 1 año cuando consulto por distensión abdominal. En la fecha Manuel tiene metástasis hepáticas e importante ascitis. No tiene dolor. No tiene otras comorbilidades.

Desde hace 5 días tiene hipo, el cual se presenta en salvas que pueden durar varias horas. No lo dejan dormir y se siente muy molesto con este síntoma.

1. Por que puede tener hipo ?
2. Como se maneja este síntoma ?

Caso Clínico Abril 13 del 2009

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Susana es una paciente de 72 años con múltiples comorbilidades que incluyen cardiopatía hipertensiva, diabetes mellitus insulino requiriente y EPOC oxígeno dependiente. Tiene una creatinina de 1,5. Un ecocardiograma muestra cadiomegalia y una Fracción de Eyección de 20%.

Refiere un cuadro progresivo y limitante de dolor en la región anterior del hombro derecho. Este dolor lo presenta desde hace unos 5 años. El VAS inicial era 4/10 tipo picada y se presentaba especialmente al dormir. El cuadro a progresado en intensidad y desde hace 6 meses se presenta también durante el día. El dolor sigue siendo tipo picada y se presenta exclusivamente con el movimiento. Doña Susana no puede utilizar el brazo debido a la limitación que tiene por dolor del hombro. El VAS actual es 8/10. La paciente toma oxicodona 20mg BID e Ibuprofeno 400mg prn no mas de una dosis por día.

Fue vista por el Dr Gonzalez, ortopedista de hombro quien diagnostica una artrosis severa de hombro y la programa para una artroplastia. Es valorada en consulta preanestésica por el Dr Moyano quien al evaluar a la paciente, decide cancelar el procedimiento. Se realiza una junta médica del departamento de anestesia y se decide que no es operable desde el punto de vista anestésico.

Preguntas

1. Por que le duele el hombro a Doña Susana ? Como esta inervada esta zona del cuerpo ?

2. Esta de acuerdo con el Manejo Analgésico Instaurado ?

3. Que otra opción analgésica le propondría ?

Caso Clinico Marzo 24 Y 31 del 2009

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ESTE CASO DE DESARROLLARA EN 2 MARTES CONSECUTIVOS.

Esta vez el Dr Maffla tiene unos artículos en los que se basarán la reunión.

Alvaro tiene 41 años. Es un odontólogo sin antecedentes de importancia hasta hace 2 años cuando consulto por una hernia extruída L4L5 izquierda. Por su compromiso motor e inapropiada respuesta al manejo conservador que incluyó una inyección peridural de esteroides, fue llevado a una laminectomia, disectomía sin complicaciones. El paciente mejora por cerca de un mes cuando comienza a presentar síntomas radiculares de L5 tipo ardor y quemadura con corrientazos severos. también presentaba calambres.
Una resonancia mostró un importante proceso fibrotico al rededor de la raíz por lo que luego de una junta médica se decide llevar nuevamente a cirugía (6 meses después) a una liberación de adherencias. El cuadro doloroso continuó con una evolución tórpida con un incremento del dolor tanto lumbar como radicular que han sido refractarios a procedimientos interventivos como inyecciones peridurales, foraminales, adhesiolisis y radiofrecuencias los cuales solo proporcionan mejoría por unas semanas. hace un año se decide realizar una intrumentación lumbar con fijación de L2 a S1.
A la fecha el paciente persiste con el mismo cuadro doloroso. Esta en manejo con hidromorfona 5mg PO cada 6 horas, utiliza de 1 a 3 rescates por día. Además recibe amitriptilina 25mg qpm y pregabalina 150mg bid. Refiere un VAS máximo de 9/10 que es de predominio diurno, de presentación espontánea todos los días. Vas mínimo de 4/10.

Al paciente en la junta médico quirúrgica le proponen colocarle un estimulador espinal.

1. Como funciona este tipo de dispositivos ?
2. En que consiste este tipo de tecnología ?
3. En que casos está indicado usarlo ?
4. Cuales son los riesgos ?
5. Que evidencia soporta su uso y en que indicaciones?

Caso Clínico Martes 16 de Marzo.

Este martes vamos a seguir desarrollando el caso clínico del Martes anterior. Me parece importante puntualizar los temas que quiero desarrollen.

1. En detalle cuales son los mecanismos periféricos implicados.
2. Cuales son los mecanismos centrales implicados.
3. Diferenciar los 3 tipos de dolor asociado a las amputaciones.
4. Las intervenciones analgésicas pre, intra y postoperatorias.
5. Si hay evidencia en las intervenciones, cual sería su nivel ?
6. Finalmente como van a tratar a este paciente específico ?

Caso Clínico Marzo 10 del 2009

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A Jorge de 29 años le diagnosticaron un osteosarcoma de tibia derecha. Le propusieron realizarce una amputación infracondílea. El asiste a su consulta de dolor ya que le dijeron que el dolor fantasma podría afectarlo. Jorge es arquitecto y nunca había estado enfermo. Se dio cuenta de su enfermedad por que desde hace un mes tiene un dolor somático, incidental, no irradiado en el tercio inferior de la cara anterior de la pierna 8/10.

1. Cual es el problema de Jorge ? Que tipo de dolor o de dolores puede presentar ?
2. Que intervenciones se pueden hacer antes de la cirugía ?
3. Cual es el manejo recomendado en el intra y en postoperatorio ?
4. Cual es el mecanismo por el cual se presenta este tipo de dolor ?

Caso Clinico Marzo 3 del 2009

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Margarita es una paciente de 35 años. Ayer estuvo asoleándose en el parque Simón Bolívar. Hoy tiene en la región de los hombros eritema y calor sin flictenas. Refiere dolor tipo ardor y quemadura intenso 7/10. No tolera ponerse la ropa ni bañarse por lo que no asistió al consultorio. Sin embargo si le ponen la mano en forma fuerte sobre la zona siente alivio.

1. Cual es el problema ?
2. Por que le duele sin estímulo ?
3. Por que no tolera la ropa ?
4. Por que tolera la presión de la mano ?
5. Como la va a manejar ?

Caso Clinico Febrero 24 del 2009

LAMENTO SUBIR TAN TARDE LA INFORMACION DE LA REUNION DE MAÑAMA. TAMBIEN LAMENTO NO ACOMPAÑARLOS MAÑANA. LA REUNION VA A SER DIRIGIDA POR EL DR MAFLA QUIEN CONTROLARA LA ASISTENCIA.

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Marta es una modelo profesional de 30 años que viene a la Fundación para ser operada de una mamoplastia de aumento, liposucción, lipectomía, septorinoplastia y un hallux valgus bilateral. Ella está muy preocupada por el dolor post operatorio ya que dice que tiene un umbral del dolor muy bajo y por que ha tenido muchas alergias con los analgésicos. Es asmática y usa inhaladores. Refiere que desde que estaba pequeña su papá que es médico le dijo que era alérgica a los AINES pero no recuerda el evento específico. Refiere que cuando se estaba haciendo una mamoplastia de reducción hace 4 años le pusieron una dosis de morfina y se le puso rojo el brazo se le brotó y le dio mucho calor, hace un año en una liposucción le pusieron otra dosis de morfina y se le bajó la tensión y hace 6 meses cuando le estaban realizando otra liposucción le pusieron una dosis de hidromorfona con lo que le dio mucho mareo y un prurito insoportable en todo el cuerpo.

Con que va a manejarle el dolor a esta paciente ?