Andres tiene 48 años y es un corredor de motos en otro país. No tiene ningún antecedente médico de importancia. Refiere que en los últimos 5 años ha tenido múltiples accidentes en los cuales ha tenido fracturas de huesos largos, escápulas, clavículas y columna. Reconoce que estas fracturas han producido cuadros de dolor severo que han sido muy difíciles de manejar. Algunas han requerido osteosíntesis y el manejo postoperatorio ha requerido el uso de opioides en altas dosis. Recuerda haber recibido morfina, hidromorfona, oxicodona y fentanyl. Manifiesta que una vez se resuelve el dolor posterior al trauma o las cirugías no requiere ningún tipo de medicamento analgésico y que los puede suspender sin dificultad.
Andrés manifiesta que en la última hospitalización el único analgésico que le sirvió fue fentanyl endovenoso y por ende desea ser manejado así. En esta oportunidad está hospitalizado porque presentó un nuevo trauma ahora con fractura de vértebra dorsal y escápula que requirieron corrección quirúrgico. El dolor postoperatorio es severo con crisis que manifiesta 10/10. Siente punzada y dolor con características incidentales. Algunas posiciones en la cama disminuye el dolor.
En el postoperatorio inmediato fue manejado con 2 mg de hidromorfona y requirió titulación con 500 microgramos de fentanyl. Se ha manejado con dosis de 40 microgramos cada 4 horas y dosis extras ínterdosis de 40 microgramos. Recibe acetaminofen 1 gramo cada 8 horas y pregabalina 150 mg cada 12 horas.
El control del dolor es pobre. Persiste teniendo crisis de dolor que requieres titulación de fentanyl en dosis mayores a 100 microgramos. El paciente está preocupado por la pobre respuesta al manejo analgésico.
1. Cual es el problema ?
2. Que mecanismo fisiológico o fisiopatológico explica la respuesta de este paciente a los opioides. Diferencie el mecanismo según cada tipo de opioide.
3. Que intervención analgésica podría ayudarlo ?
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