Martes 12 de diciembre 2017

Mañana como lo mencionamos en la reunión anterior vamos a continuar con el mismo caso clínico. 

Esta vez vamos a revisar los medios de contraste y esteroides utilizados en las inyecciones peridurales de esteroides. 

Nos vemos 

Martes 5 de diciembre

Cecilia es una paciente de 48 años asiste urgencias por un cuadro de 24 horas de inicio súbito consistente en dolor lumbar bajo y irradiado por posterior al miembro inferior derecho. 

Nunca antes había tenido esa sintomatología, hace deporte con frecuencia y no tiene antecedentes patológicos o quirúrgico de importancia. 

El dolor que presenta es tipo presión y ardor y es severo con el movimiento 9/10. Siente dormida la cara lateral de la pierna y no tiene alteraciones motoras.

Al examen físico tiene una  marcha antálgica, Puede caminar en puntas y talones. No puede flexionar la columna y tiene un signo de lasegue positivo a 30°. 

Está al espera de que le realicen una resonancia magnética nuclear. 

1.  Cuál es el problema? 

2.  Patología explica esa sintomatología ? 

3.  Que intervenciones analgésicas se le pueden ofrecer

4.  Desde el punto de vista intervencionista es candidata para una inyección epidural de esteroides,  qué tipo de esteroides existe para esta indicación cuál es un sus ventajas y desventajas. 

5.  Para procedimiento anterior se utiliza con frecuencia un medio de contraste. Qué tipos de medio de contraste hay disponibles. Cuáles son sus ventajas y desventajas.

6.  Referencia sus  respuestas

Martes 28 de Noviembre 2917

Hola. 

Hoy la Doctora Laura Ricaurte, fellow del programa nos va a presentar su charla sobre NEURALGIAS FACIALES - Tratamiento farmacológico VS intervencionismo. 

Nos vemos 

Martes 21 de Noviembre 2017

Jorge es un paciente de 82 años.   Hoy fue sometido a un reemplazo total de la cadera derecha por una artrosis degenerativa que le produjo 3 años de dolor crónico el cual manejo con codeína hasta 120 mg por día.   Es hipertenso y tiene un EPOC leve. 

Recibe anestesia general con fentanyl y desfluorane.  Recibe un gramo de acetaminofén,  y 60 micreogamos de dexmedetomidina. 

El cirujano realiza una infiltración periarticular con una mezcla realizada así: Bupivacaina con epinefrina 1:200000 30 mililitros, ketotolaco 30 mg y solución salína hasta completar 100 mililitros. 

El paciente está en recuperación manifiesta dolor 2/10. Está tranquilo y no tiene efectos secundarios 

Es manejado con aceraninifen 1 gramos 3 veces por día y una PCA de morfina a 0,5mg/5 min/5 mg. 

1. Que opina del manejo analgésico 

2. Cuál es el papel de la dexmedetomidina en el manejo del dolor agudo postoperatorio 

3. Que evidencia soporta el uso de la infiltración periarticular en reemplazo articular de cadera ? 

4.  Referencia sus respuestas 

ISURA FSFB 2017 FUE UN ÉXITO

Fue una gran experiencia participar en este evento. Estuvo lleno de buena energía, salones llenos y muchas personas no solo de Colombia sino de otros países de Latinoamerica.    El nivel académico altísimo así como el nivel de conocimiento de los participantes en general. 

Espero que lo repitamos pronto. Fue un honor compartir con ese Staff de primer nivel. Y lo mejor mejor haber estado con la mayoría de mis fellows. 

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Martes 14 de noviembre 2017

Yuly tiene 32 años no tiene antecedentes médicos de importancia  y hace 6 meses fue sometida a la corrección de un Hallux Valgus sin complicaciones. 

Hace 4 meses refiere que cuando gira en la cama sobre su cadera derecha  presenta dolor importante al punto que siempre la despierta. Este dolor ha ido incrementando en intensidad y frecuencia.  Ahora le duele no solo a la presión sino en forma espontánea.   

Al exámen tiene una marcha antálgica, híperalgesia a la palpación de la región trocantérica derecha, y manifiesta dolor con la rotación interna del muslo. 

Una resonancia muestra una tendinitis del glúteo mayor y una bursitis trocantérica severa. 

1.  Cual es el problema

2. Cual es el mejor método diagnóstico. 

3.  Cual es el manejo conservador 

4. Explique (con imágenes) la Sonoanatomía y la técnica de infiltración local. 

Nos vemos 

Martes 7 de noviembre

Hola.  No tendremos reunión este día. 

Descansen 

Martes 31 de Octubre 2017

Usted es llamado por un auditor interno refiriendo que se ha glosado una cuenta de un paciente que es manejado por la Clínica de Dolor.

Se trata de una paciente de 72 años, hipertensa y diabética quien está en el segundo día  postoperatorio de una artrotomía de articulación temporo-mandibular.   Esta Cirugia se realizó bajo anestesia general sin complicaciones. 

La paciente  fue manejada con Paracetamol 1 gramo endovenoso tres veces por día y unas dosis a necesidad de 2 miligramos de oxicodona. 

Con esto obtuvo metas analgésicas y funcionales adecuadas.  Sin embargo a la paciente le duele abrir la boca 6/10.

El auditor manifiesta que no hay ninguna diferencia en la eficacia del paracetamol en comparación con el acetaminofen oral. 

1.   Que opina ? 

2.   Cuál es el mecanismo de acción de este medicamento ( DETALLADO) 

3.  Que estudios justifican el uso del paracetamol IV ? 

Martes 24 Octubre 2017

Lectura recomendada en este link.  

https://app.box.com/s/0npu9di9px1wawnowyg6tjmnvtloav1m

Patricia de 40 años, es asmática ( Última crisis hace dos años actualmente sin tratamiento)  y  asiste a urgencias luego de caer desde su propia altura al tropezarse con un andén. 

Luego de ser evaluada por ortopedia y de realizarse una radiografía se determinó que no tenía una fractura sino una lesión de tejidos blandos en el puño derecho. Patricia refiere que el dolor es fuerte y que no puede flexionar la mano. 

El ortopedista le coloca un vendaje y le formula acetaminofén con hidrocodona, además le recomienda tomar 3 dosis de naproxeno. Ella le manifiesta que por ser asmática le recomendaron no tomar AINES. 

1. Cuál es el problema ? 

2. Que pasaría si Patricia toma el naproxeno ? 

3. Cuáles son los tipos de respuestas de sensibilidad producidos por los AINEs

4. Cuál es su propuesta de tratamiento analgésico para ese tipo de lesiones en una paciente Patricia.

5. Este mismo tema lo vamos a trotar en el desayuno del departamento el próximo miércoles. 

Juramento Hipocrático

Juramento Hipocrático 2017 según Asamblea General de Asociación Mundial de la Salud @medwma. Énfasis en ética y autonomía del paciente,

Martes 17 Octubre 2017

Hola.  Este día no habrá reunión.    

Coméntenlo a sus compañeros 

martes 10 de Octubre 2017

Hola.  hoy vamos a revisar los aspectos farmacológicos del Tapentadol y Tranadol. 

nos vemos 

Martes 3 de octubre 2017

Claudia  tiene 30 años y no tiene antecedentes  de importancia. Hoy fue sometida a una cesárea por un sufrimiento fetal.  

Para el trabajo de parto  el Anestesiólogo había colocado un catéter peridural en L3 L4 mediante una punción con una aguja Touhy 18. Utilizó una prueba de pérdida de resistencia con aire  y la mantuvo con una infusión continúa de 6 ml de bupivacaina al 0,125%. La punción fue única.  En el momento de la Cesárea el Anestesiólogo coloca una dosis de lidocaina al 2% 10 mililitros con lo que obtiene buen nivel anestésico. 

Al día siguiente la paciente manifiesta una cefalea frontal intensa en el momento en que se estaba bañando.  Desde entonces tiene tinitus. La cefalea se presenta cuando se eleva a más de 45 grados la cabecera de la cama. Disminuye cuando está competamente en supino. 

1. Cuál es el problema 

2. Cuales son las alteraciones neurológicas  más frecuentes que se encuentran en estos pacientes

3. Cuál es el mecanismo fisiopatologico que explica la clínica de la paciente

4. Como se maneja 

Martes 26 de septiembre 2017

Maritza es una paciente de 56 años quien ingresa a Urgencias por presentar dolor lumbar de una semana de evolución con características de ardor y presión irradiado al gluteo derecho.  Niega irradiación a los miembros inferiores. El dolor es 8/10.  Se aumenta con el movimiento.  Es primer episodio.

La paciente refiere tambien que en los últimos días ha tenido un incremento muy importante de su sensación de tristeza. Tiene como antecedente de importancia una depresión mayor y un trastorno de ansiedad  que son manejados por psiquiatria con Venlafaxine y clonazepam desde hace 6 meses.  Tiene un trastorno del sueño por lo que su internista formuló trazodona antes de acostarse con muy buen resultado. Es hipotiroidea controlada. No tiene otros antecedentes médicos ni quirúrgicos de importancia.

 El medico de urgencias diagnostica una lumbagia mecánica y formula tramadol 50mg cada 6 horas con rescates de 30 mg.   La paciente presenta vómito con la primera dosis por lo que le formulan 10 mg de metoclopramida cada 8 horas, pero al no controlar el síntoma luego de una dosis le agregan 4mg de Ondasetron.   Finalmente el vómito se controla con 10 mg de haloperidol. 

Ud es llamado ya que la paciente presenta un cuadro de agitación y nerviosismo, escalofríos y temblor en las extremidades.  Llama la atención que su temperatura es 39 grados centígrados y que está diaforética. Su tensión fluctúa sin embargo tiende a la hipotensión. La paciente es trasladada a UCI intermedia. Durante su estadía no recibe ninguno de los medicamentos.   Los paraclínicos que les realizan descartan alguna alteración metabólica, infecciosa o endocrina .  A las 24 horas la paciente vuelve a estar asintomática. 

1.  Que le pasó a Maritza  ?
2.  Cuales Criterios diagnósticos utilizó ?
3. Como se maneja ?
4. Que  impacto potencial pudiera haber tenido sobre la paciente ?

Martes 19 de Septiembre 2017

Yuly es una paciente de 27 años.  No tiene antecedentes de importancia.  Hace un mes estando en la universidad sufre un atraco. El delincuente con un arma cortopunzante la amenaza para quitarle sus pertenencias y en el forcejeo le produce una herida lineal en la cara lateral de la pierna.

La paciente es llevada a urgencias en donde descartan lesiones tendinosas y vasculares. Incluso no suturan sino que afrontan la herida y le dan de alta.   La paciente reingresa varias veces a urgencias ya que refiere dolor tipo quemadura en la pierna y pie. . 

Es manejada con AINES y terapia física. 

La evolución es tórpida. La paciente manifiesta niveles de dolor altos a veces de 10/10.  Manifiesta q no puede mover los dedos del pie y que desde hace una semana su extremidad se ha puesto hinchada y la coloración no es uniforme presentando manchas moradas en un territorio palide. 

No tolera el roce de la ropa y no puede usar medias.  Esta es la apariencia al llegar al consultorio.  

1.  Cuál es el problema . 

2. Como se diagnstica 

3. Que estrategias de manejo tienen soporte en la literatura médica 

4. Como se puede prevenir . 

Referencia sus respuestas. 

Martes 29 de Agosto 2017

Con el doctor Moyano tuvimos la oportunidad de estar en California este fin de semana en  un taller en cadáveres sobre cifoplastia. (Kyphoplasty)

Aprovecho esta experiencia para que revisemos en qué consiste el procedimiento, sus indicaciones, sus contraindicaciones, su riesgos y la técnica. Es importante diferenciarlo de vertebroplastia otra técnica que vale la pena conocer. 

Hay suficiente literatura con artículos de revisión en pubmed. 

Nos vemos el martes. 

Martes 22 de Agosto 2017

Raquel es una paciente de 54 años,  hipotiroidea y obesa (IMC 32).  Hace una semana presentó un cuadro de dolor abdominal agudo, motivo por el cual asistió a urgencias de esta institución.  El cuadro clínico y los paraclìnicos fueon compatibles con una colecistitis aguda. Fue evaluada por cirugía quienes realizan una colecistectomia laparsocópica y una colangiografía intraoperatoria  la cual fue realizada bajo anestesia general sin complicaciones.  Se extrajo además un cálculo en colédoco. 

La paciente en el segundo día postoperatorio presenta nuevamente un cuadro de dolor en hemiabdomen superior, esta vez irradiado a la region dorsal.  Se asocia a emesis, malestar general, e hipotensión. Las amilasas plasmáticas están en 300U/L. 

Es trasladada a la UCI para evaluación y manejo. 

El intensivista solicita evaluación por Clinica de Dolor.

1. Identifique los problemas
2. Explique la fisiopatología de este cuadro doloroso, vías de transmisión nociceptiva 
3. Que estrategia de manejo analgésico propone 
4. Conoce alguna guía o protocolo de manejo 
5. Referencie sus respuestas

Reinicia cliclo martes de dolor

Reiniciaremos nuestras reuniones el 22 de Agosto. 

Martes 3 de Julio 2017

ILos bloqueos neurolíticos de los plejos simpáticos han sido utilizados ampliamente desde hace muchos años. Sin encontrar grandes estudios es evidente que su utilidad clínica es amplia y que se siguen utilizando en forma sistemática en un sin número de patologías dolorosas. En nuestra práctica clínica es común realizar bloqueos simpáticos como bloqueos del ganglio estrellado, bloqueos simpáticos torácicos o lumbares, hipogástricos  o bloqueos del plejo celiaco.  Este último procedimiento lo realizamos desde hace varios años inicialmente bajo visión fluoroscópica y actualmente bajo guía TAC, en pacientes oncológicos en los cuales posterior a un bloqueo de prueba se le administra una solución de alcohol absoluto. Debido a los riesgos inherentes del procedimiento y los efectos secundarios que puede producir generalmente es un procedimiento que no se realiza en pacientes que tengan un dolor de origen no oncológoco . 

1. En qué tipo de pacientes o en qué patologías NO oncológicas estaría indicado realizar un procedimiento neurolítico del plejo  celíaco. 

2. Qué parámetros tendía en cuenta para escoger el paciente y para predecir el éxito de la terapia. 

3. Revisar la técnica quirúrgica para realizar este procedimiento y que variables hay como por ejemplo su realización bajo visión ultrasonográfica. 

Martes 27 de Junio 2017

Viviana tiene 28 años.  Tiene un diagnóstico de Porfiria Intermitente Aguda y se encuentra en este momento en Urgencias por un cuadro de dolor abdominal de 24 horas de evolución, asociado a malestar general y orina oscura. Su última crisis fue hace 6 meses.  Viviana manifiesta que el dolor abdominal es tipo cólico  y presión 8/10.  Tienen dolor tipo quemadura en la planta de los pies y debilidad que le impide deambular por su cuenta. 

1. Cual es el problema ? 

2. Que tipos de Porfiria hay ?

3. Que método diagnóstico se debe utilizar en urgencias para diferencias las crisis de otras causas de dolor abdominal? 

4 explique el mecanismo fisiopatológico del dolor abdominal y de las manifestaciones necrológicas en los miembros inferiores. 

5. Cual es el manejo analgésico que usted le ofrecería 

6. Cual es el pronóstico de la enfermedad ?